Complica ţ iile microvasculare ale DZ2

1. Complicaţiile microvasculare ale DZ2

2. Nefropatia diabetica Diagnosticul precoce se face prin decelarea microalbuminuriei (30-300mg/24 ore). Nefropatia diabetica clinic manifestaeste definita de: • macroalbuminurie >300mg/24 ore, • creatinina serica crescuta, • clearence la creatinina scazut, • scaderea filtratului glomerular

3. Date epidemiologice • 30% dintre pacientii cu DZ 2 dezvolta nefropatie in 20 de ani. • 20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficienta renala (la dializa).

4. Prevalenta proteinuriei si Insuficientei renale in DZ

5. Proteinurie Edeme HTA – risc inalt de AVC+mortalitate cardiovasculara Clinic nefropatia diabetica se caracterizeaza prin:

6. Screening pentru nefropatia diabetica • Microalbuminuria se evalueaza la diagnosticarea DZ si apoi anual • Creatinina serica trebuie dozata anual

7. Factori de risc pentru progresia nefropatiei in DZ 2 • HTA • Albuminuria • Control glicemic insuficient • Fumatul • Consumul crescut de proteine • Dislipidemia

8. Important • Trebuie evitate medicamentele cu potential nefrotoxic sau administrate in doza redusa. • Se evita administrarea iv. a AINS. • Restrictie de proteine la toti pacientii cumicroalbuminurie; sub 0,8g/kgcorp/zi; adica 10% din aportul caloric zilnic.

9. ALARMETrimite la nefrolog: 1.  creste creatinina serica peste 1,4mg/dl. 2. fitratul glomerular este mai mic sau egal cu 60-70ml/minut. 3.  apar modificari majore ale TA. 4. cand se agraveaza starea generala a pacientului

10. Recomandari: R. In vederea prevenirii nefropatiei diabetice se recomanda mentinerea unui control glicemic optim. R. Microalbuminuria se evalueaza la diagnosticarea DZ si apoi anual. R. Creatinina serica trebuie dozata anual. R. Controlul TA scade riscul si incetineste evolutia nefropatiei. R. Se recomanda schimbarea stilului de viata si renuntarea la fumat in vederea incetinirii procesului aterosclerotic si a progresiei nefropatiei diabetice. R. La pacientii cu microalbuminurie se recomanda folosirea IECA si inhibitori ai receptorilor angiotensinei 2.

12. Diabetul zaharat tip 2 şi riscul de boală cardiovasculară

13. Diabetul şi riscul cardiovascular • BCV este principala cauză de morbiditate şi mortalitate a pacienţilor cu DZ2. • Datorită numărului din ce in ce mai mare al pacienţilor diabetici şi a creşterii mortalităţii după primul eveniment CV, este esenţial de a identifica şi trata precoce şi agresiv factorii de risc prezenţi la aceşti pacienţi.

14. Diabetul şi riscul cardiovascular • Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la persoanele cu DZ2; • DZ 2 este considerat un echivalent al RCV şi 80% din totalul deceselor în rândul acestor pacienţi se datorează complicaţiilor macrovasculare: -75% prin boli coronariene ischemice -25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice. • Peste 50% din pacienţii nou diagnosticaţi au BCI preexistentă. Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37. Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.

15. Studiu de caz • Pacientă in varstă de 46 ani, divorţată, cu ocupaţie sedentară (grefieră), a fost diagnosticată cu DZ tip 2 acum 1 an pe baza glicemiei a jeun de 145 mg/dl si 155 mg/dl la verificarea ulterioară. • Tratamentul iniţial pentru diabet a constat in dietăşi exercişii fizice; • Nu urmează tratament cu ADO; • A avut intotdeauna probleme cu greutatea, mai ales după naşterea celui de-al 2-lea copil. • Fumătoare;

16. Studiu de caz - continuare • Anamneza ne semnalează faptul că are antecedente familiale de DZ (mama cu DZ2); • Tatăl - decedat la 48 ani cu IMA; • Are un program incărcat, după program urmeazăşi un curs de perfecţionare destul de solicitant; • Susţine că nu are timp de exerciţii fizice si mănâncă de multe ori in fugă.

17. Studiu de caz - examen fizic I = 1,65m G = 85 Kg IMC = 31,4 Kg/m² CA = 91 cm TA = 145/90mmHg cord normal puls – 72/min palpare tiroidă-normal

18. Studiu de caz - laborator • Glicemia a jeun = 160 mg/dl • HbA1c = 8,1 % • CT = 230 mg/dl • LDL-col = 130 mg/dl • TG = 180 mg/dl • Sumar urină – fără proteine, ketone sau glucoză

19. Studiu de caz -diagnostic • Diabet zaharat tip 2 necontrolat • HTA • Dislipidemie • Obezitae

20. Riscul cardiovascular • Pacienţii cu DZ2 fără BCV cunoscută au acelaşi risc CV ca indivizii fără diabet dar care au un eveniment CV în antecedente (IM sau AVC); • Evoluţia dupa evenimente CV la pacienţii cu DZ este semnificativ mai gravă, şi aproximativ 7 din 10 pacienţi mor prin evenimente CV sau complicaţiile lor. • Obezitatea, in special cea abdominală, este un marker clinic al insulinorezistenţei şi se regăseste in DZ 2 în proporţie de 90%. Aceasta determină o creştere de 2,5 –8 ori a mortalităţii CV, fiind un predictor independent al cardiopatiei ischemice.

21. Evenimente CV la pacienţii cu diabet.Framingham Heart Study RR 9 10 Barbaţi 10 Femei 8 6 11 30 19 4 9 6 38 20 3 2 0 BCV totală BCI Claudic. Intermit. IC AVC Wison PWF,Kannel WB In;Ruderman N,rt al. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease, Oxford 1992

22. Incidenţa IM la pacienţii cu DZ2 Incidenţa pe 7 ani (%) Cu diabet 50 Fără diabet 40 30 20 10 0 Fără istoric de IM Cu istoric de IM Haffner SM et al.N Engl J Med 1998,339;229-234

23. Sindromul metabolic • Obezitate centrală: - circumferinta abdominală (CA) bărbaţi ≥ 94 cm femei ≥ 80 cm • Plus oricare 2 din următorii 4 factori: International Diabetes Federation

25. Factorii de risc cardiovasculari majori: • HTA (TA > 140/90 mmHg) • Fumatul • Obezitate • Sedentarism • Dislipidemia HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl • Diabet zaharat (echivalent de boala coronariană) • Varsta (>55 ani barbaţi si >65 ani femei) • Istoric familial de boală coronariană prematură

26. Prevenţia bolii cardiovasculare-abordare multifactorială- BCV Managementul dislipidemiei Controlul TA Tratamentul cu aspirina Renunţarea la fumat Scaderea in greutate

27. HTA si diabetul Studiile au demonstrat ca HTA este mai frecventa la pacientii cu diabet dacat in populatia generala. • ~20-60% au TA ≥ 140/90 mmHg • Fiecare reducere cu 10 mmHg a TAs scade scade riscul de: -complicaţii – 12% -deces – 15% -IM – 11% -complicaţii microvasculare – 13% Creşte riscul de: -AVC -boală coronariană ischemică -boală vasculară periferică -nefropatie

28. Studiul HOT: Efectul scăderii TA diastolice asupra mortalitaţii cardiovasculare Pacienti diabetici* - Pacienti nondiabetici Evenimente la 1000 pacienti pe an 11,2 11,1 RR 67% 4,1 3,7 3,8 3,7 <90 <85 <80 <90 <85 <80 TA diastolica (mmHg) *N=1501 Adaptat dupa Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

29. Managementul HTA la pacientţi cu DZ2-recomandări- R. TA trebuie masurată la toţi pacienţii în momentul diagnosticului diabetului şi apoi la fiecare consultaţie. R. Nivelul ţintă al TA este < 130/80 mmHg

30. Modificarea stilului de viata • Scăderea în greutate; • Restricţie de sodiu în dietă • Intensificarea activităţii fizice: (30-45 min mers in ritm vioi scad TA) • Renunţarea la fumat. • Dieta DASH

31. Managementul HTA la pacientţi cu DZ2-tratament farmacologic- R. La pacienţii diabetici cu HTA se recomandã ca schema terapeuticã iniţialã sã cuprindã un IECA sau BRA; R. Pentru un control optim al TA, este recomandată terapia combinată.

32. UKPDS Controlul TA (144/82 vs 154/87) Controlul glicemiei Mortalit. diabet Complic. microvasc. Mortalit. diabet Complic. microvasc. AVC Complic. Complic. -10 -20 -12 -10 -25 -25 -30 -32 -40 -37 -50 -44 UK Prospective Diabetes Study Group 38.BMJ 1998 ,317; 703-713 UK Prospective Diabetes Study Group 33 Lancet 1998 ,352; 837-853

33. Reducerea RR cu IECA in ABCD, CAPPP si FACET Evenimente CV Mortalitate generala AVC IMA 0 -24 RR NS -43 % -51 P=0.01 - 63 P<0.001 P<0.001 -70 Pahor M, et al.Diabetes care,2000;23:888-892

34. IECA • Sunt folosiţi ca primă opţiune terapeuticăîn tratamentul HTA la pacienţii diabetici; • Reduc incidenţa evenimentelor cardiovasculare, progresia spre insuficienţă cardiacă, precum şi progresia spre insuficienţa renală. • Determină ameliorarea rezistenţei la insulinăşi previn apariţia de noi cazuri DZ2. Studiul HOPE arată o reducere de 34% a cazurilor noi de diabet la cei trataţi cu ramipril.

35. Blocanţii de receptori ai angiotensinei II in DZ 2: Progresia microalbuminuriei *in terapie combinata, cu exceptia IEC ‡Excretia de albumina urinara Proteinurie durata Parving H H, et al.. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in pacients withtype 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870-8.

36. Prevenţia bolii cardiovasculare-abordare multifactorială- BCV Managementul dislipidemiei Controlul TA Tratamentul cu aspirină Renunţarea la fumat Scăderea in greutate

37. Beneficiile controlului lipidic Corectarea nivelelor de colesterol total şi mai ales de LDL-col realizează: • prevenţie primară (scade incidenţa BCV); • prevenţie secundară (scade incidenţa evenimentelor cardiace la pacienţii cu BCV cunoscută).

38. Managementul dislipidemiei Pe lânga controlul glicemic, ponderal, si tensional, controlul lipidic este doar o parte din managementul clinic multifactorial, intensiv si precoce al DZ. Dislipidemia tipicădin DZ 2 este caracterizată de: • creşterea nivelului TG; • scăderea nivelului HDL-colesterol; • nivele crescute de LDL-colesterol cu prevalenţa particulelor LDL tip B mici si intens aterogene.

39. Nivelul ţintă al lipidelor in DZ2 *Este o opţiune pentru persoanele cu risc f înalt: cei cu boală coronariană cunoscută sau cei cu diabet şi factori de risc multipli. *Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al.CARDS. Lancet 2004;364:685-696

40. Trigliceride < 150 mg/dl

41. Managementul dislipidemiei • Trialuri clinice mari au arătat ca scăderea LDL reduce semnificativ evenimentele CV in rândul pacienţilor cu DZ. • Ghidul ATP III arată că scăderea LDL-col este prioritatea numărul 1 in managementul dislipidemiei în DZ2. • Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial randomizat care examinează efectul folosirii statinelor pentru prevenţia primară a bolii coronariene exclusiv la pacienţii cu diabet. Participanţii la studiu aveau diabet şi cel putin un factor de risc cardiac dar fără BCV cunoscută.

42. NCEP – ghidul ATP III

43. Prevenţia bolii cardiovasculare-tratamentul antiagregant- BCV Managementul dislipidemiei Controlul TA Tratamentul cu aspirină Renunţarea la fumat Scăderea in greutate

44. Tratamentul antiagregant • Physician's Health Study arată că pacienţii cu diabet care iau zilnic aspirină au avut o reducere cu 60% a IM in 5 ani, comparat cu o reducere cu 44% în rândul populaţiei generale. • O metaanaliză a peste 100 de trialuri de prevenţie secundară găseşte că aspirina reduce evenimentele cu ~ 25% atât la pacienţii diabetici cât şi fără diabet.

45. Tratamentul cu aspirină • Prevenţie primară • Pacienţi diabetici cu vârsta > 40 ani sau care au FR adiţionali: • antecedente familiale de BCV, • HTA, • fumat, • dislipidemie, • albuminurie. • Prevenţie secundară • Pacienţi diabetici cu • BCI • AVC sau AIT, • boalǎ vascularǎ perifericǎ.

46. DZ2 IMC IECA Aspirina HTA Dislipidemia

47. Concluzii • BCV este cea mai prevalentă si mai periculoasă complicaţie a diabetului. • Prevenţia BCV are cea mai mare importanţa pentru pacienţii cu DZ2, pacienţi la care riscul pentru BCV este de 2-4 ori mai mare. • Diabetul este, acum, considerat un echivalent al bolii coronariene.

49. Complicaţiile microvasculare ale DZ 2

50. Complicatiile microvasculare: • Retinopatia diabetică • Nefropatia diabetică • Piciorul diabetic