slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Complica ţ iile microvasculare ale DZ2 PowerPoint Presentation
Download Presentation
Complica ţ iile microvasculare ale DZ2

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 82

Complica ţ iile microvasculare ale DZ2 - PowerPoint PPT Presentation


  • 217 Views
  • Uploaded on

Complica ţ iile microvasculare ale DZ2. Nefropatia diabetica. Diagnosticul precoce se face prin decelarea microalbuminuriei (30-300mg/24 ore). Nefropatia diabetica clinic manifesta este definita de : macroalbuminurie >300mg/24 ore , creatinina serica crescuta,

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about 'Complica ţ iile microvasculare ale DZ2' - edith


Download Now An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
nefropatia diabetica
Nefropatia diabetica

Diagnosticul precoce se face prin decelarea microalbuminuriei (30-300mg/24 ore).

Nefropatia diabetica clinic manifestaeste definita de:

  • macroalbuminurie >300mg/24 ore,
  • creatinina serica crescuta,
  • clearence la creatinina scazut,
  • scaderea filtratului glomerular
date epidemiologice
Date epidemiologice
  • 30% dintre pacientii cu DZ 2 dezvolta nefropatie in 20 de ani.
  • 20% dintre cei cu nefropatie ajung la insuficienta renala (la dializa).
clinic nefropatia diabetica se caracterizeaza prin
Proteinurie

Edeme

HTA – risc inalt de AVC+mortalitate cardiovasculara

Clinic nefropatia diabetica se caracterizeaza prin:
screening pentru nefropatia diabetica
Screening pentru nefropatia diabetica
  • Microalbuminuria se evalueaza la diagnosticarea DZ si apoi anual
  • Creatinina serica trebuie dozata anual
factori de risc pentru progresia nefropatiei in dz 2
Factori de risc pentru progresia nefropatiei in DZ 2
  • HTA
  • Albuminuria
  • Control glicemic insuficient
  • Fumatul
  • Consumul crescut de proteine
  • Dislipidemia
important
Important
  • Trebuie evitate medicamentele cu potential nefrotoxic sau administrate in doza redusa.
  • Se evita administrarea iv. a AINS.
  • Restrictie de proteine la toti pacientii cumicroalbuminurie; sub 0,8g/kgcorp/zi; adica 10% din aportul caloric zilnic.
alarme trimite la nefrolog
ALARMETrimite la nefrolog:

1.  creste creatinina serica peste 1,4mg/dl.

2. fitratul glomerular este mai mic sau egal cu 60-70ml/minut.

3.  apar modificari majore ale TA.

4. cand se agraveaza starea generala a pacientului

recomandari
Recomandari:

R. In vederea prevenirii nefropatiei diabetice se recomanda mentinerea unui control glicemic optim.

R. Microalbuminuria se evalueaza la diagnosticarea DZ si apoi anual.

R. Creatinina serica trebuie dozata anual.

R. Controlul TA scade riscul si incetineste evolutia nefropatiei.

R. Se recomanda schimbarea stilului de viata si renuntarea la fumat in vederea incetinirii procesului aterosclerotic si a progresiei nefropatiei diabetice.

R. La pacientii cu microalbuminurie se recomanda folosirea IECA si inhibitori ai receptorilor angiotensinei 2.

diabetul i riscul cardiovascular
Diabetul şi riscul cardiovascular
  • BCV este principala cauză de morbiditate şi mortalitate a pacienţilor cu DZ2.
  • Datorită numărului din ce in ce mai mare al pacienţilor diabetici şi a creşterii mortalităţii după primul eveniment CV, este esenţial de a identifica şi trata precoce şi agresiv factorii de risc prezenţi la aceşti pacienţi.
diabetul i riscul cardiovascular1
Diabetul şi riscul cardiovascular
  • Riscul pentru BCI de 2-4 ori mai mare la persoanele cu DZ2;
  • DZ 2 este considerat un echivalent al RCV şi 80% din totalul deceselor în rândul acestor pacienţi se datorează complicaţiilor macrovasculare:

-75% prin boli coronariene ischemice

-25% prin boli vasculare cerebrale sau periferice.

  • Peste 50% din pacienţii nou diagnosticaţi au BCI preexistentă.

Garber AJ. Clin Cornerstone. 2003;5:22-37.

Garber AJ. Med Clin North Am. 1998;82:931-948.

studiu de caz
Studiu de caz
  • Pacientă in varstă de 46 ani, divorţată, cu ocupaţie sedentară (grefieră), a fost diagnosticată cu DZ tip 2 acum 1 an pe baza glicemiei a jeun de 145 mg/dl si 155 mg/dl la verificarea ulterioară.
  • Tratamentul iniţial pentru diabet a constat in dietăşi exercişii fizice;
  • Nu urmează tratament cu ADO;
  • A avut intotdeauna probleme cu greutatea, mai ales după naşterea celui de-al 2-lea copil.
  • Fumătoare;
studiu de caz continuare
Studiu de caz - continuare
  • Anamneza ne semnalează faptul că are antecedente familiale de DZ (mama cu DZ2);
  • Tatăl - decedat la 48 ani cu IMA;
  • Are un program incărcat, după program urmeazăşi un curs de perfecţionare destul de solicitant;
  • Susţine că nu are timp de exerciţii fizice si mănâncă de multe ori in fugă.
studiu de caz examen fizic
Studiu de caz - examen fizic

I = 1,65m

G = 85 Kg

IMC = 31,4 Kg/m²

CA = 91 cm

TA = 145/90mmHg

cord normal

puls – 72/min

palpare tiroidă-normal

studiu de caz laborator
Studiu de caz - laborator
  • Glicemia a jeun = 160 mg/dl
  • HbA1c = 8,1 %
  • CT = 230 mg/dl
  • LDL-col = 130 mg/dl
  • TG = 180 mg/dl
  • Sumar urină – fără proteine, ketone sau glucoză
studiu de caz diagnostic
Studiu de caz -diagnostic
  • Diabet zaharat tip 2 necontrolat
  • HTA
  • Dislipidemie
  • Obezitae
riscul cardiovascular
Riscul cardiovascular
  • Pacienţii cu DZ2 fără BCV cunoscută au acelaşi risc CV ca indivizii fără diabet dar care au un eveniment CV în antecedente (IM sau AVC);
  • Evoluţia dupa evenimente CV la pacienţii cu DZ este semnificativ mai gravă, şi aproximativ 7 din 10 pacienţi mor prin evenimente CV sau complicaţiile lor.
  • Obezitatea, in special cea abdominală, este un marker clinic al insulinorezistenţei şi se regăseste in DZ 2 în proporţie de 90%. Aceasta determină o creştere de 2,5 –8 ori a mortalităţii CV, fiind un predictor independent al cardiopatiei ischemice.
evenimente cv la pacien ii cu diabet framingham heart study
Evenimente CV la pacienţii cu diabet.Framingham Heart Study

RR

9

10

Barbaţi

10

Femei

8

6

11

30

19

4

9

6

38

20

3

2

0

BCV

totală

BCI

Claudic.

Intermit.

IC

AVC

Wison PWF,Kannel WB In;Ruderman N,rt al. Hyperglycemia, Diabetes and Vascular Disease, Oxford 1992

inciden a im la pacien ii cu dz2
Incidenţa IM la pacienţii cu DZ2

Incidenţa pe 7 ani (%)

Cu diabet

50

Fără diabet

40

30

20

10

0

Fără istoric de IM

Cu istoric de IM

Haffner SM et al.N Engl J Med 1998,339;229-234

sindromul metabolic
Sindromul metabolic
  • Obezitate centrală:

- circumferinta abdominală (CA)

bărbaţi ≥ 94 cm

femei ≥ 80 cm

  • Plus oricare 2 din următorii 4 factori:

International Diabetes Federation

factorii de risc cardiovasculari majori
Factorii de risc cardiovasculari majori:
  • HTA (TA > 140/90 mmHg)
  • Fumatul
  • Obezitate
  • Sedentarism
  • Dislipidemia HDL-col < 40 mg/dl, TG >150 mg/dl
  • Diabet zaharat (echivalent de boala coronariană)
  • Varsta (>55 ani barbaţi si >65 ani femei)
  • Istoric familial de boală coronariană prematură
preven ia bolii cardiovasculare abordare multifactorial
Prevenţia bolii cardiovasculare-abordare multifactorială-

BCV

Managementul

dislipidemiei

Controlul TA

Tratamentul cu

aspirina

Renunţarea la fumat

Scaderea in greutate

hta si diabetul
HTA si diabetul

Studiile au demonstrat ca HTA este mai frecventa la pacientii cu diabet dacat in populatia generala.

  • ~20-60% au TA ≥ 140/90 mmHg
  • Fiecare reducere cu 10 mmHg a TAs scade scade riscul de:

-complicaţii – 12%

-deces – 15%

-IM – 11%

-complicaţii microvasculare – 13%

Creşte riscul de:

-AVC

-boală coronariană ischemică

-boală vasculară periferică

-nefropatie

studiul hot efectul sc derii ta diastolice asupra mortalita ii cardiovasculare
Studiul HOT: Efectul scăderii TA diastolice asupra mortalitaţii cardiovasculare

Pacienti diabetici*

-

Pacienti nondiabetici

Evenimente

la 1000

pacienti

pe an

11,2

11,1

RR

67%

4,1

3,7

3,8

3,7

<90

<85

<80

<90

<85

<80

TA diastolica (mmHg)

*N=1501

Adaptat dupa Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

managementul hta la pacient i cu dz2 recomand ri
Managementul HTA la pacientţi cu DZ2-recomandări-

R. TA trebuie masurată la toţi pacienţii în momentul diagnosticului diabetului şi apoi la fiecare consultaţie.

R. Nivelul ţintă al TA este < 130/80 mmHg

modificarea stilului de viata
Modificarea stilului de viata
  • Scăderea în greutate;
  • Restricţie de sodiu în dietă
  • Intensificarea activităţii fizice: (30-45 min mers in ritm vioi scad TA)
  • Renunţarea la fumat.
  • Dieta DASH
managementul hta la pacient i cu dz2 tratament farmacologic
Managementul HTA la pacientţi cu DZ2-tratament farmacologic-

R. La pacienţii diabetici cu HTA se recomandã ca schema terapeuticã iniţialã sã cuprindã un IECA sau BRA;

R. Pentru un control optim al TA, este recomandată terapia combinată.

ukpds
UKPDS

Controlul TA

(144/82 vs 154/87)

Controlul glicemiei

Mortalit.

diabet

Complic.

microvasc.

Mortalit.

diabet

Complic.

microvasc.

AVC

Complic.

Complic.

-10

-20

-12

-10

-25

-25

-30

-32

-40

-37

-50

-44

UK Prospective Diabetes Study Group 38.BMJ 1998 ,317; 703-713

UK Prospective Diabetes Study Group 33 Lancet 1998 ,352; 837-853

reducerea rr cu ieca in abcd cappp si facet
Reducerea RR cu IECA in ABCD, CAPPP si FACET

Evenimente

CV

Mortalitate

generala

AVC

IMA

0

-24

RR

NS

-43

%

-51

P=0.01

- 63

P<0.001

P<0.001

-70

Pahor M, et al.Diabetes care,2000;23:888-892

slide34
IECA
  • Sunt folosiţi ca primă opţiune terapeuticăîn tratamentul HTA la pacienţii diabetici;
  • Reduc incidenţa evenimentelor cardiovasculare, progresia spre insuficienţă cardiacă, precum şi progresia spre insuficienţa renală.
  • Determină ameliorarea rezistenţei la insulinăşi previn apariţia de noi cazuri DZ2.

Studiul HOPE arată o reducere de 34% a cazurilor noi de diabet la cei trataţi cu ramipril.

blocan ii de receptori ai angiotensinei ii in dz 2 progresia microalbuminuriei
Blocanţii de receptori ai angiotensinei II in DZ 2: Progresia microalbuminuriei

*in terapie combinata, cu exceptia IEC

‡Excretia de albumina urinara

Proteinurie

durata

Parving H H, et al.. The effect of irbesartan on the development of diabetic nephropathy in pacients withtype 2 diabetes. N Engl J Med 2001; 345:870-8.

preven ia bolii cardiovasculare abordare multifactorial1
Prevenţia bolii cardiovasculare-abordare multifactorială-

BCV

Managementul

dislipidemiei

Controlul TA

Tratamentul cu

aspirină

Renunţarea la fumat

Scăderea in greutate

beneficiile controlului lipidic
Beneficiile controlului lipidic

Corectarea nivelelor de colesterol total şi mai ales de LDL-col realizează:

  • prevenţie primară (scade incidenţa BCV);
  • prevenţie secundară (scade incidenţa evenimentelor cardiace la pacienţii cu BCV cunoscută).
managementul dislipidemiei
Managementul dislipidemiei

Pe lânga controlul glicemic, ponderal, si tensional, controlul lipidic este doar o parte din managementul clinic multifactorial, intensiv si precoce al DZ.

Dislipidemia tipicădin DZ 2 este caracterizată de:

  • creşterea nivelului TG;
  • scăderea nivelului HDL-colesterol;
  • nivele crescute de LDL-colesterol cu prevalenţa particulelor LDL tip B mici si intens aterogene.
nivelul int al lipidelor in dz2
Nivelul ţintă al lipidelor in DZ2

*Este o opţiune pentru persoanele cu risc f înalt: cei cu boală coronariană cunoscută sau cei cu diabet şi factori de risc multipli.

*Colhoun HM, Betteridge DJ, Durrington PN, et al.CARDS.

Lancet 2004;364:685-696

managementul dislipidemiei1
Managementul dislipidemiei
  • Trialuri clinice mari au arătat ca scăderea LDL reduce semnificativ evenimentele CV in rândul pacienţilor cu DZ.
  • Ghidul ATP III arată că scăderea LDL-col este prioritatea numărul 1 in managementul dislipidemiei în DZ2.
  • Studiul CARDS, publicat recent, este primul trial randomizat care examinează efectul folosirii statinelor pentru prevenţia primară a bolii coronariene exclusiv la pacienţii cu diabet. Participanţii la studiu aveau diabet şi cel putin un factor de risc cardiac dar fără BCV cunoscută.
preven ia bolii cardiovasculare tratamentul antiagregant
Prevenţia bolii cardiovasculare-tratamentul antiagregant-

BCV

Managementul

dislipidemiei

Controlul TA

Tratamentul cu

aspirină

Renunţarea la fumat

Scăderea in greutate

slide44

Tratamentul antiagregant

  • Physician's Health Study arată că pacienţii cu diabet care iau zilnic aspirină au avut o reducere cu 60% a IM in 5 ani, comparat cu o reducere cu 44% în rândul populaţiei generale.
  • O metaanaliză a peste 100 de trialuri de prevenţie secundară găseşte că aspirina reduce evenimentele cu ~ 25% atât la pacienţii diabetici cât şi fără diabet.
tratamentul cu aspirin
Tratamentul cu aspirină
  • Prevenţie primară
  • Pacienţi diabetici cu vârsta > 40 ani sau care au FR adiţionali:
    • antecedente familiale de BCV,
    • HTA,
    • fumat,
    • dislipidemie,
    • albuminurie.
  • Prevenţie secundară
  • Pacienţi diabetici cu
    • BCI
    • AVC sau AIT,
    • boalǎ vascularǎ perifericǎ.
slide46

DZ2

IMC

IECA

Aspirina

HTA

Dislipidemia

concluzii
Concluzii
  • BCV este cea mai prevalentă si mai periculoasă complicaţie a diabetului.
  • Prevenţia BCV are cea mai mare importanţa pentru pacienţii cu DZ2, pacienţi la care riscul pentru BCV este de 2-4 ori mai mare.
  • Diabetul este, acum, considerat un echivalent al bolii coronariene.
slide49

Complicaţiile

microvasculare ale

DZ 2

slide50

Complicatiile microvasculare:

  • Retinopatia diabetică
  • Nefropatia diabetică
  • Piciorul diabetic
conform oms
Conform OMS:
  • Retinopatia: dupa 18 ani de diabet 2% dintre pacienţi devin nevăzători şi 10% dezvoltă handicap vizual.
  • Insuficienţa renala:diabetul este una din principalele cauze de insuficienta renala.
  • Neuropatia: 50% dintre diabetici au un anumit grad de neuropatie.
  • Piciorul diabetic: principala cauza de amputatii netraumatice
retinopatia diabetic rd
Retinopatia diabetică (RD)
  • Consecintamicroangiopatiei diabetice la nivelul retinei
  • Reflecta vechimea diabetului si stadiul de evolutie.
  • Consecinta retinopatiei diabetice este pierderea vederii.

Retinopatie avansata – DZ vechi de 26 ani

Retinal photos courtesy of Dr. William Jackson, Barbara Davis Center for Childhood Diabetes, Denver, Colorado

date epidemiologice1
Date epidemiologice:
  • 85-90% dintre pacientii cu retinopatie diabetica au DZ 2.
  • Riscul de orbire este de 25 de ori mai mare la diabetic.
  • In DZ tip 2 , circa 30% dintre pacientii nou diagnosticati au deja retinopatie.
  • Prevalenta RD creste progresiv cu durata DZ, depasind 16% dupa 15 ani de evolutie.
  • Acuitatea vizuala poate fi normala chiar in prezenta unor leziuni avansate ale retinei, de aceea se impune screeningul periodic pentru toate persoanele cu diabet
recomandari1
Pacientii nou depistati cu diabet zaharat trebuie sa faca un examen oftalmologic la evaluarea initiala.

Pacientii cu diabet zaharat trebuie sa faca anual un control la specialistul oftalmolog.

Pacientii cu retinopatie diabetica vor fi evaluati mai des in functie de indicatiile medicului oftalmolog.

Se recomanda mentinerea unui nivel optim al glicemiei si al TA pentru prevenirea retinopatiei diabetice.

Recomandari :
preventia retinopatiei diabetice
Preventia retinopatiei diabetice:
  • Controlul intensiv al glicemiei
  • Controlul dislipidemiei
  • Tratamentul cu aspirina
  • Controlul HTA
piciorul diabetic
PICIORUL DIABETIC

Principalelemodificări determinate de:

  • neuropatie
  • arteriopatie
arteriopatie
Arteriopatie

Simptome:

  • Claudicatie intermitenta
  • Durere de repaus
  • Durere spontana, brusc instalata

Semne:

  • Absenta pulsului
  • Paloare la ridicarea membrului inferior
  • Roseata la trecerea in ortostatism
  • Cianoza
  • Modificari trofice
  • Evaluare
  • Echo-Dopler
  • Angiografie
  • Management
  • Medicatie
  • Exercitii fizice
  • Trimitere la specialist
neuropatia diabetic
Neuropatia diabetică

Simptome:

  • Arsuri
  • Dureri
  • Parestezii

Semne:

  • Piele atrofica
  • Calus
  • Unghii distrofice
  • Deformari osoase
  • Slabiciune musculara
  • Reducerea/absenta sensibilitatii
  • Absenta reflexelor
  • Evaluare:
  • Monofilament
  • Vibratii
  • Reflexe
  • Management:
  • Controlul durerii
  • Trimitere specialist
date epidemiologice2
Date epidemiologice
  • 25% dintre bolnavii cu DZ internati sunt spitalizati pentru complicatii la nivelul piciorului.
  • 50-70% dintre amputatiile netraumatice sunt la pacientii cu DZ.
  • Neuropatia diabetica este a doua cauza, pe plan mondial, de durere neuropata, dupa lumbago.
la inspectie
La inspectie
  • Cauta orice modificare osoasa cunoscand principalele modificari de la nivelul piciorului.

DiabeticFoot Ulcers:Prevention, Diagnostic and Clasification (14).Locatiile frecvente ale ulceratiilor la nivelul piciorului

aspecte ale piciorului diabetic
Aspecte ale piciorului diabetic
  • Deformarile osoase predispun anumite zone la ulceratii

Figure 3. Structural deformity. When combined with sensory

neuropathy, a structural foot deformity may predispose the

diabetic patient to ulceration, infection and subsequent amputation.

Figure 4. Neuropathic ulceration of the foot in a diabetic patient.

examinare picior
Examen vascular periferic:

palpare puls arterial;

examinare circulatie venoasa;

culoare tegumente

T° tegumente

Examen neurologic:

Testare sensibilitate

- tactila

- termica

- dureroasa

ROT

Examinare picior

Diabetic foot disorders; American College of Foot and Ankle Surgeons

zonele de testare a sensibilitatii
Zonele de testare a sensibilitatii
  • Testarea sensibilitatii cu monofilament - la presiune

DiabeticFoot Ulcers:Prevention, Diagnostic and Clasification

sensibilitatea tactila
Sensibilitatea tactila
  • Cu fire de bumbac

sau cu vata

preven tia piciorului diabetic
Preventiapiciorului diabetic

Educatia pacientului pentru ingrijirea piciorului:

  • Examinarea piciorului zilnic
  • Ingrijirea pielii si unghiilor.
  • Incaltaminte adecvata

Identificarea deformarilor osoase

Renuntarea la fumat

Evalueaza/imbunatateste controlul:

  • Glicemiei
  • TA
  • Factorilor de risc cardiovasculari
important de retinut in managementul bolii
Important de retinut in managementul bolii
  • Claudicatia inermitenta din angiopatie poate lipsi sau poate fi estompata datorita neuropatiei.
  • Paradoxal la inceputul tratamentului hipoglicemiant durerile se pot intensifica.
recomandari2
RECOMANDARI

R.Inspectia piciorului se recomanda la fiecare vizita iar examinarea completa anual.

R. Testarea sensibilitatii periferice la bolnavul cu diabet se face anual.

R. Se recomanda un controlul agresiv al glicemiei pentru a reduce riscul aparitiei piciorului diabetic.

R. Pacientul trebuie invatat sa-si examineze piciorul si sa-l ingrijeasca.

R. Trimite la chirurg, ortoped, dermatolog la aparitia unei rani, infectii, onicomicoze.