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Les épanchements pleuraux en réanimation

Les épanchements pleuraux en réanimation. A Gros, DESC réanimation médicale, Montpellier Fête des Lumières, 8 décembre 2005. Physiologie Diagnostic positif Diagnostic étiologique Critères Exsudat/ Transsudat Arbre décisionnel Attitude thérapeutique Place de la fibrinolyse. Physiologie.

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Les épanchements pleuraux en réanimation

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Presentation Transcript

  1. Les épanchements pleurauxen réanimation A Gros, DESC réanimation médicale, Montpellier Fête des Lumières, 8 décembre 2005

  2. Physiologie • Diagnostic positif • Diagnostic étiologique • Critères Exsudat/ Transsudat • Arbre décisionnel • Attitude thérapeutique • Place de la fibrinolyse

  3. Physiologie Miserocchi G. Eur Respir J 1997

  4. Outils diagnostiques Clinique: • Sensible pour épanchement > 50 ml • Diagnostic d’épanchements symptomatiques • Doit être associé à la radio thoracique • Moins sensible que l’écho pleurale • Prévalence: 8.4% versus 62% • Puissance ∆ic: 61% vs 93% Fartoukh M. Chest 2002 Mattison LE. Chest 1997 Lichtenstein D. Anesthesiology 2004

  5. Outils diagnostiques Radio de thorax: • Sensible pour épanchement > 200 ml • Effacement coupole pour épanchement > 500ml • Moins sensible en réanimation: • Patient à plat • Médiocre qualité • Puissance ∆ic: 47% vs 93% Lichtenstein D. Anesthesiology 2004

  6. Outils diagnostiques Échographie pleurale: • Très sensible: • Puissance diagnostique 93% Lichtenstein D. Anesthesiology 2004 • Non invasif, au lit du malade • Peut guider la thérapeutique: • Si D 15 mm sur 3 espaces intercostaux: • ponction contributive (44/45) Lichstenstein D. ICM 1999

  7. Diagnostic étiologique EPANCHEMENT PLEURAL TRANSSUDAT EXSUDAT • Insuffisance cardiaque+++ • Cirrhose • Syndrome néphrotique • Embolie pulmonaire • Péricardite constrictive • Cancers ++ • Infections +++ • Embolie pulmonaire • Chirurgie abdominale • Pathologies gastro-intestales • Médicaments* • Chylothorax • Hémothorax * Sandra Y. Chest 1999

  8. Ponction pleurale: exsudat ou transsudat? Jaune citrin, transparent, coagulation absente Critères macroscopiques TRANSSUDAT EXSUDAT Jaune foncé, translucide +/- opalescent, coagulation fréquente, purulent si empyème

  9. Ponction pleurale: exsudat ou transsudat? Les critères biochimiques de Light • 1 critère au moins parmi: • Taux protéines pleural / Taux protéines sang > 0.5 • LDH pleural / LDH sang > 0.6 • LDH pleural > 2/3 de la limite normale sup des LDH sanguins EXSUDAT Light RW. Ann Intern Med 1972

  10. Ponction pleurale: exsudat ou transsudat? Les autres critères biochimiques Light RW. NEJM 2002

  11. Ponction pleurale: Les orientations cytologiques • PNNpleural > 50% cellules: • Pleurésie purulente ou para pneumonique, BK • Pancréatite • Embolie pulmonaire • Lymphospleural > 50% cellules: • Tuberculose • Cancer • Eosinophiles > 10% cellules: Pneumothorax, Hémothorax • Médicamenteuses • Asbestose • Embolie pulmonaire • Parasitose

  12. Attitude thérapeutique PH < 7.20, Glucose < 0.6 g/l LDH > 1000 Gram ou culture + ADA, Ifγ, PCR Light RW. NEJM 2002

  13. Traitement • Transsudats: • Traitement médical adapté (déplétion) • +/- drainage pleural si hypoxémie majeure, épanchement abondant réfractaire au traitement, SDRA • Drainage de 19 patients hypoxiques • Amélioration de P/F et de la compliance chez 17 (p < 0,05) Talmor M. Surgery 1998 • Retrait du drain quand recueil < 200 ml/j Younes RN. J Am Coll Surg 2002

  14. Traitement • Exsudats non infectieux: • Traitement étiologique +/- évacuation • Exsudats infectieux (PH<7,20, LDH >1000, G <0,6g/l) Pleurésie para pneumonique et empyème • Prise en charge PRECOCE • Drainage pleural SYSTEMATIQUE • Antibiothérapie IV • Kinésithérapie respiratoire • Fibrinolyse +/- chirurgie (thoracoscopie)

  15. Place de la fibrinolyse intra-pleurale? • Indications théoriques: • Épanchements para pneumoniques cloisonnés • Empyème ou hémothorax Thorax 2003

  16. Place de la fibrinolyse intra-pleurale? Bénéfice significatif des fibrinolytiques VS sérum salé Thérapie intéressante complémentaire au drainage Effectif des essais trop faible Utilisation de la fibrinolyse en routine non recommandée Nécessité d’essais plus importants 2004

  17. Place de la fibrinolyse intra-pleurale?

  18. Place de la fibrinolyse intra-pleurale? • Essai randomisé, contrôlé, double aveugle, multicentrique • Inclusion: • Épanchement pleural purulent • PH < 7.20 + LDH > 1000 +/- Gram positif +/- culture positive • Critères d’infection (fièvre, CRP, hyperleucocytose) • Drainage de tous les patients: • 206 dans le groupe Streptokinase (1 inj./12h pdt 3j) • 222 dans le groupe Contrôle (sérum salé) • Critère de jugement principal: • Nombre de décès et de reprise chirurgicale dans les 3 mois

  19. Place de la fibrinolyse intra-pleurale? Durée du traitement? Population: pleurésie purulente simple!

  20. CONCLUSION • Pathologie fréquente en réanimation • Diagnostic facilité par l’échographie pleurale • Ponction pleurale, au mieux guidée sous écho, peu réalisée en pratique en réanimation • Traitement médical des transsudats • Drainage pleural de tous les exsudats infectieux ou si PH < 7.20, LDH >1000, glucose < 60mg/dl • Traitement précoce des empyèmes ou pleurésies cloisonnées: • Chirurgie / Fibrinolyse en 1ère intention?

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