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Recommandations pour la recherche de facteurs biologiques de risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse. G Pernod , C Biron-Andreani, PE Morange, F Boehlen, J Constans, F Couturaud, L Drouet, B Jude, T Lecompte, G Le Gal, N Trillot, D Wahl.
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G Pernod , C Biron-Andreani, PE Morange, F Boehlen,
J Constans, F Couturaud, L Drouet, B Jude, T Lecompte,
G Le Gal, N Trillot, D Wahl
Because testing for thrombophilia only serves limited purpose this should not be performed on a routine basisS Middeldorp, Br J Haematol 2008
Martinelli Blood 2008
Seuls ont été envisagées dans ce travail les FBR ayant été les plus étudiés dans la littérature et étant les plus couramment investigués :
CO
I. L’identification d’un Facteur Biologique de Risque (thrombophilie biologique) peut-elle contribuer à expliquer la survenue d’un épisode de MTEV ?
Potentiel thrombotique
Effet âge
+
FVL hétérozygote
Seuil thrombogène
Effet âge
Facteur V Leiden
Age
0 10 20 30 40 50 60 70
Rosendaal Lancet 1999
I. L’identification d’un Facteur Biologique de Risque (thrombophilie biologique) peut-elle contribuer à expliquer la survenue d’un épisode de MTEV ?
L’identification d’un FBR contribue-t-elle à mieux évaluer le risque de récidive après un événement thromboembolique veineux ?
Caractère non provoqué de la MTEV et risque de récidive
19.4%
Idiopathique
FDR
non chirurgicaux
8.8%
FDR
chirurgicaux
Baglin Lancet 2003
a) Circonstances déclenchantes majeures :
immobilisation plâtrée ou fracture d’un membre inférieur, ou chirurgie sous anesthésie générale supérieure à 30 min, ou alitement > 3j, survenu dans les 3 mois précédents, ou cancer actif dans les 2 ans précédents (Kearon 1999, Agnelli 2001, Palareti 2002, Prandoni 2002) (niveau 2)*.
b) Circonstances déclenchantes modérées ou mineures :
grossesse ou post partum, contraception oestroprogestative ou traitement hormonal substitutif de la ménopause pris dans l’année ayant précédé la MTEV, voyage > 6h (Agnelli 2001, Palareti 2002, Prandoni 2002, Baglin 2003) (niveau 2)*.
c)Le caractère strictement idiopathique est retenu en dehors de ces situations.
L’identification d’un FBR contribue-t-elle à mieux évaluer le risque de récidive après un événement thromboembolique veineux ?
Incidence de 1ere TV
(/100.000/an en fonction du sexe et de l’age)
E Oger. Thromb Haemost 2000
Prevalence (%)
Sujets sains TVP RR
Déficit en Antithrombine 0.02 1 50
Déficit en protéine C 0.20 3 15
Déficit en protéine S 0.10 1 15
Facteur V Leiden * 5 20 3-7
Prothrombine 20210A 2–3 6 3
* Facteur V Leiden homozygote RR = 12-80
et risque de 1ere TV
Def.0
FV Leiden
PT20210A
Def.PS
Def.PC
Def.AT
Age de 1ere TV : 29 ans vs 40 ans p<0.001
Lifjering et al. Blood 2009
Pas d’effet des facteurs biologiques sur la récidive
Seulement 25 déficitaires en AT, PC, PS
Hyperhomocystéinémie : seuil du traitement?
Antoniades Eur Heart Journal 2009
Facteur VIII et récidive de MTEV
Kyrle N Engl J Med 2000
FVIII et poursuite du traitement par AVK
30% de récidive à 3 ans
Eischer Ann Hematol 2008
La connaissance de FBR chez un patient ayant déjà présenté une maladie thromboembolique veineuse modifie-t-elle l'attitude à adopter en cas d'exposition future à une circonstance à risque thromboembolique ?
N Engl J Med 2000; 343: 1439-44.
Pas de prévention médicamenteuse durant g
Prévention médicamenteuse 6 semaines post - g
N = 44
Risque maximum du pré - partum: 8%
La connaissance de FBR chez un patient ayant déjà présenté une maladie thromboembolique veineuse modifie-t-elle l'attitude à adopter en cas d'exposition future à une circonstance à risque thromboembolique ?
Recommandations :
Il n’existe aucune donnée sur la conduite même des explorations chez les apparentés directs. En cas d’étude familiale, il est proposé de rechercher en première intention, chez les apparentés, le FBR mis en évidence chez le cas index. En cas de négativité de cette première investigation, il est proposé de stopper l’étude familiale. Au contraire, si un FBR est identifié chez l’apparenté, il est recommandé de compléter les investigations afin de rechercher d’éventuels déficits combinés (accord professionnel)
avec ATCD familiaux de MTEV
Etude prospective chez 208 individus asymptomatiques (611 années d’observation) avec déficits en PC – PS – AT
- Incidence globale de TV = 1.5%/an
- de TV spontanée = 0.8%/an
- en situation à risque = 10%
Grossesse
AT = 40 % - PC = PS = 28 %
Enquête familiale recommandée dans les familles avec Déf. AT, PC, PS, FVL+FIIL, FV HMZ, FII HMZ.
Prévention situation à risque (Grossesse – Pilule)
Sanson et al. Blood 1999
FVL ou FIIL HTZ isolé
TV
TV
TV
TV
Incidence de TV chez apparentés aux FV Leiden > pop.générale
(0.15%/an vs 0.10%/an) – Attention à la Fausse protection !!
Lensen et al. BJH 2000
Synthèse des recommandations GEHT - SFMV
Une évaluation par un centre spécialisé et un avis pluridisciplinaire est recommandé dans le cas des facteurs biologiques de risque majeurs ou complexes (accord professionnel)
Recommandations pour la recherche de facteurs biologiques de risque dans le cadre de la maladie thromboembolique veineuse
Synthèse des recommandations GEHT - SFMV
il est recommandé de rechercher un FRB
Quoi et quand ?