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Hannes Reuter Klinik III für Innere Medizin Herzzentrum der Universität zu Köln

Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern. Hannes Reuter Klinik III für Innere Medizin Herzzentrum der Universität zu Köln . Prävalenz des Vorhofflimmerns. VF ist die am weitesten verbreitete anhaltende Art der kardialen Arrhythmie, die 1–2 % der Bevölkerung betrifft

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Presentation Transcript

  1. Therapiealgorithmus bei Vorhofflimmern Hannes Reuter Klinik III für Innere Medizin Herzzentrum der Universität zu Köln

  2. Prävalenz des Vorhofflimmerns VF ist die am weitesten verbreitete anhaltende Art der kardialen Arrhythmie, die 1–2 % der Bevölkerung betrifft Jährliche Kosten für das Gesundheitssystem ca. 3000 EUR pro Patient

  3. Vorhofflimmern – Assoziierte Begleiterkrankungen

  4. Antiarrhythmische Medikamente Ablation Typischer Verlauf des VF und der Therapieabwägungen:Die ESC-Leitlinien 2010 “Vorgelagerte” Behandlung von Begleiterkrankungen Antikoagulation Frequenzkontrolle Erstmals dokumentiert Kardioversion VF Stumm Paroxysmal Persistierend Permanent Lang-anhaltendpersistierend VF = Vorhofflimmern. 1. The Task Force for the Management of Atrial Fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2010;31:2369–2429.

  5. Therapiealgorithmus bei VH-Flimmern Diagnosesicherung (EKG) SymptomatikPrädisponierende Erkrankungen (Herzecho, Labor) Vorhofflimmern Abschätzung Kardioversionserfolg Antiarrhythmische Differentialtherapie Ablation? Frequenz- oder Rhythmuskontrolle Antikoagulation Abschätzung Embolierisiko (CHADS2) Therapie der Grunderkrankung

  6. Rehospitalisierung: Frequenzkontrolle 24% Rhythmuskontrolle 69% Frequenz- oder Rhythmuskontrolle? - Die PIAF-Studie 252 Patienten mit symptomatischem VHF, persistierend 7 – 360 Tage,Beobachtungszeit: 12 Monate, Marcumar (INR 2-3) Lancet 2000; 356:1789

  7. Frequenzkontrolle bei Vorhofflimmern Empfehlung / Evidenz I A I A I B I B Eur Heart J 2010;31:2369-2429

  8. Optimale Frequenzkontrolle: wie streng? 614 Patienten Frequenzkontrolle moderat = < 110/minBeobachtungszeitraum 2-3 Jahre streng = < 80/min NEJM 2010; 362: 1363-1373

  9. Optimale Frequenzkontrolle: wie streng? NEJM 2010; 362: 1363-1373

  10. Optimale Frequenzkontrolle: wie streng? NEJM 2010; 362: 1363-1373

  11. Rhythmuskontrolle bei neu aufgetretenem VHF Antikoagulation / ASS nach Risikoprofil Eur Heart J 2010;31:2369-2429

  12. Elektrische Kardioversion

  13. 108 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern (median 5 Monate) Kirchhof P et al. Lancet 2002; 36: 1275-1279

  14. Konversionsrate und -dauer • Konversionsrate: 40-60% nach >24 Stunden Hypotension, Bradykardie, Phlebitis, verzögerte Wirkung Kontraindiziert bei ausgeprägterstruktureller HerzerkrankungVerlängerung von QRS-Dauer und QT-IntervallInduktion von Vorhofflattern (ggf. mit 1:1 Überleitung) • Konversionsrate: 67 – 92% innerhalb 6 Stunden • höchste Konversionsrate innerhalb der 1. Stunde bei i.v. Applikation QT-Verlängerung und TdP-Tachykardien,Bradykardien • Konversionsrate: 50% innerhalb 90 min nach 2x 1mg Kontraindiziert bei ausgeprägter struktureller HerzerkrankungVerlängerung von QRS-Dauer und QT-ZeitInduktion von Vorhofflattern (ggf. mit 1:1 Überleitung) • Konversionsrate: 41 – 91% innerhalb 5 Stunden Bisher ausschließlich in klinischen Studien untersucht,kürzlich zugelassen • Konversionsrate: 51% innerhalb 90 min (median: 12,4 min) Rhythmuskontrolle bei neu aufgetretenem VHF nach Eur Heart J 2010;31:2369-2429

  15. Vernakalant: Blockade Vorhof-spezifischer Kaliumkanäle Vorhof Ventrikel Aktionspotentiale Ionenströme AP = Aktionspotential; Ito = transienter Auswärtsstrom; IKur = ultra rapid- delayed rectifier Kaliumstrom; IKr = rapid delayed- rectifier Kaliumstrom; IKs = slow delayed- rectifier Kaliumstrom; IK1 = inward rectifier Kaliumstrom; IK-Ach = Acetylcholin-abhängiger Kaliumstrom; IK(ATP) = ATP-sensitiver Kaliumstrom.

  16. ACT III: Rasche Kardioversion mit Vernakalantvon Vorhofflimmern kurzer Dauer 265 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern (>3 Std. bis 45 Tage Dauer) Short-Duration: >3 Std bis ≤7 Tage Long-Duration: 8 bis ≤ 45 Tage Pratt et al. Am J Cardiol 2010;106:1277-1283

  17. Amiodaron: Gute Wirksamkeit auch in der Rezidivprophylaxe Roy et al, NEJM 2000

  18. Amiodaron: Nebenwirkungen Retrospektive Analyse: 168 Patienten unter Amiodaron,Nachbeobachtung: 3 Jahre Chandhok et al, J Cardiovasc Electrophysiol 2007;18:714 f

  19. Ablation bei VH-Flimmern: Indikation • Ablation als sinnvolle Therapieoption bei: • Symptom. paroxys. AFli nach Versagen von 1 Antiarrhyth. • Symptom. persistierendes AFli Antiarrhythmika-refraktär • AFli symptomatisch trotz Amiodaron bei Herzinsuffizienz • Symptom. paroxys. AFli als primäre Therapie • Keine Indikation für Ablation: • Asymptomatisches AFli • Wunsch Marcumar abzusetzen EG IIa A IIa B IIb B IIb B Camm et al. ESC guideline Eur Heart J 2010; 31:2369

  20. Pulmonalvenen als Ursprung des Vorhofflimmerns Lickfett et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2007

  21. Techniken der Ablation bei Vorhofflimmern

  22. Erfolgsrate der Ablation bei VHF 71% Ablationserfolg bei VHF 57% Calkins et al., Circ AE 2009; 2: 349:361

  23. Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit

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