טיפול אם-ילד משולב ב- EMDR בעקבות טראומה בהריון ולידה

טיפול אם-ילד משולב ב- EMDR בעקבות טראומה בהריון ולידה מאת: דורי טבק-חזן פסיכולוגית חינוכית מומחית בכירה מטפלת משפחתית וזוגית מוסמכת מטפלת EMDR מוסמכת

ילד בן 3:6 מאז שנולד, סבל מעצירות וטראומות נלוות סימפטומים נוספים: חרדות, ביישנות, תלותיות, קשיי פרידה תוך 3 חודשים ועד היום (שנתיים) "משוחרר" מהעצירות, הורגל לאסלה וחל שיפור ניכר בתפקודו הכללי המטרה: להסביר את התופעה

רקע • אח תאום ושני אחים מתבגרים לזוג הורים נשואים. • האב עצמאי והאם עובדת מהבית • 10 שנים של טיפולי הפריה • בתחילת ההיריון, האם חלתה וכתוצאה נאלצה לדלל עובר אחד מתוך שלישיה • לידה ווגינאלית בשבוע 34, האח התאום נולד בקלות, ה-IP נולד לאחר "היפוך" ולחצים ידניים של המיילדת. • ילד נבון במיוחד – לא מדבר הרבה מחוץ לבית, אבל אחר כך מדקלם לאמו כל מילה ששומע.

מה גורמי הסימפטום והשינוי?תנאים השוואתיים • אח תאום לא זהה בעל טמפרמנט יותר "זורם" • מיקום ברחם: ה-IP היה יותר גבוה ברחם וראש כלפי מעלה ואולי יותר קרוב לאזור הדילול • שני האחים הגדולים בעלי אופי מקביל לתאומים שהתפתחו בצורה נורמטיבית • ה-IP כבר היה ביותר מ-12מפגשים של טיפול במשחק עם פסיכולוגית קלינית ללא שיפור כלל • בטיפול הקודם, האם נכחה פאסיבית בחדר

חשיבה קיברנטית קשר סיבתי מעגלי"circular causal" relationship קיברנטיקה (נורברט וינר 1948)

קשר סיבתי מעגלי“Circular Causal" Relationship מתאר מערכת מעגלית סגורה כאשר הפעילות על ידי המערכת מולידה שינויים מסוימים בסביבתו. השינויים בסביבה משתקפים בחזרה בתוך המערכת ה"סגורה".

קיבנרטיקה (נורברט וינר 1948) עוסקים בחוקיות של המערכות ובאינטראקציה שלהן עם מערכות אחרות על-מנת להבין את ההשפעה ההדדית טיפול משפחתי חקר המוח EMDR

מה היא הדיאדה אם-ילד?

מה היא הדיאדה אם-ילד? • ברמה ביו-כימית • במונחים חווייתיים/פסיכו-דינאמיים • במונחים של מערכות משפחתיות • ברמה אנרגטית (ע"פ דניאל סיגל) לקראת גישה נוירו-פסיכולוגית בהסתכלות משפחתית מערכתית

במוח נוצרים חיבורים נוירולוגים על ידי גירויים סביבתיים והחיבורים מתארגנים לרשתות.

הפוטנציאל הגנטי מתממש כאשר הגירוי הנכון מגיע בעיתוי של הבשלה התפתחותית. אמא!

תפיסת העצמי וקידוד זמן לזיכרון מבשיל בסביבות גיל 3,4 בתנאי סביבתי של התקשרות טובה דיה. Orbitofrontal Cortex

לאמספיק! מספיק! התקשרות תקינה (טובה דיה)היא גם הגירוי הסביבתי המווסתהמערכת. אותם הורים ההשערה: הטראומה הלא מעובדת הפריעה ליכולת הוויסות ולתהליך ביסוס ההתקשרות המאפשר נבדלות.

תפיסת "אני" וזמן =ConsciousnessAutonoeticWheeler, et al; 1997 (Siegel) לפני שה"אני" מתגבש... • קיימתזכירה או למידה למרות ש... • ה"ידע" אינו מחובר לחוויית ה"אני" • ה"ידע" אינו מחובר לחוויית ה"זמן" • ה"ידע" הינו סמוי או טרום מילולי

הזיכרון סמוי נחווה כתגובה... חושית גופנית אסוציאטיבית (דרך pathways לא מאורגנים) רגשית

איך אפשר בפסיכותרפיהלארגון מחדש חוויות וזיכרונות בצורה מקדמת הסתגלותכשאין חיבור למנגנון הקידוד, קרי, שפה צריך ליצור חיבור!!

האם הזיכרון של אלי נרשם ב"בטן" ? • אולי זה קשור לדילול ואולי ללידה • היה לי מקרה נוסף במקביל – ילדה בת 2:6 שהורגלה לאסלה לצורך שתן אבל חזר לה סימפטום התאפקות שהופיע בגיל 4 חודשים עד טיפול בפרחי בך בגיל 5.5 חודשים. נולדה בלידה מזורזת ומאולצת. • ללא התערבות מיוחדת נוספת, הסימפטום הוקל לאחר חשיפתה לסיפור (החל מיציאה מרוככת בשינה)

עכשיו אוציא את המפה הפסיכו-נוירולוגית המופנמת שלי (GPS) המתארת את הזיכרון הסמוי (implicit) והגלוי (explicit) והחיבור ביניהם... איך ליצור חיבור?

שליפת זיכרונות אוטוביוגרפיות קידוד משמעות נרטיבי המיספרה ימנית המיספרה שמאלית המערכת הלימבית (מוקד רגש והנעה) גזע המוח (וויסות פיזיולוגי)

בשלב טרום מילולי, הטראומה מפריעה לביסוס יכולת הוויסות הרגשי והגופני ולהתקשרות • יש עדויות ב- MRI - F שטראומה ממושכת מקטינה את גודל החיבורים בין המיספרות ובין הניאו-קורטקס למערכת הלימבית. • פעילות רפלקטיבית, כמו חוויית התקשרות, מחזקת את החיבורים

תרגום למונחים מערכתיים משפחתיים:differentiation vs. fusion (בווין) הטראומה הלא מעובדת מעוררת חרדה, יוצרת תלות ומונעת נבדלות.

יצירת IP - הילד מחזיק את טראומה, גם שלו וגם של האם ואולי של כל המשפחה

אם מייעלים את המערכות הנוירו-פסיכולוגיות של ההורים, הם יעצבו טוב יותר את המערכות של ילדיהם.(עקרון המטריושקה)

עיצוב הדדי אינפורמציה החלפות אנרגיה )דוגמה לתהליך קיברנטי במונחים של דניאל סיגל) כאמור קשרי אמון מרפים הגנות ומאפשרים: אבל מה עושים כשפוגשים מצב כזה?

אפשר לעבוד באמצעות התקשרויות קיימות

בהשראת הסדנא של קטי או'שיי:”When There are No Words”EMDR לטיפול בטראומה והזנחה מוחזקים בזיכרון סמויimplicit memory פרוטוקול הטיפול Medical University of South Carolina”Trauma Focused CBT for Children” מבנה הטיפול כולל וויסות, psycho-education, חשיפה והעברת כלים להורים.

איינטייק + תוכנית טיפול • התרשמות משיחה ראשונית עם השני ההורים: האב מאפשר ותומך, פחות מעורב, חלוקת תפקידים מסורתיים • הדרכה פסיכו-חינוכית בנוגע לטיפול בטראומה טרום מילולית – הצורך בחשיפת הילד לסיפור ההיריון והלידה באמצעות האם תוך כדי חיזק תחושת ביטחון, רוגע ופרשנות חיובית • נקבע שיחת "עיבוד" האירועים ובניית סיפור לאחר מפגש הכרות עם ה-IP והאם.

עקרונות של הכנת הנרטיב • פותחים בנימה חיובית סביב ההחלטה להביא ילד לעולם – לעורר PC "אני אהוב ורצוי." • מוסיפים תיאור של חוויה תוך רחמית של עובר הולך ומתפתח – לעורר זכירה סמויה ו-PC "אני מקבל כל מה שאני צריך." • מציינים אירועים מאיימים והמצוקות הכרוכות בהם. מאפשרים נגיעה באפקט אבל מחברים לדרכי התמודדות, כוונות חיוביות ורצון לתקן לו היה ניתן, כדי לעורר PC "אני מוגן, שומרים עלי."

אמא שלי בריאה! אני בריא! • מסיימים בתוצאות החיוביות המוכחות בהווה הכרוכות במסרים חיוביים ו-PC’s. אני שרדתי! אני אהוב! אני בטוח עכשיו!

הסימפטום בעת תחילת הטיפול: חומרה 0 עד 10

מפגש ראשון עם ה-IP • מגיע דבוק לאם עם מוצץ בפה ודובי ביד • אני והאם מדברות בשפה פשוטה וגלויה על סיבת הביקור ומדוע כל כך חשוב להסדיר את היציאות שלו • אני נותנת לו לחקור את החדר ובעזרת אמו, הוא מוצא צעצועים וניגש לשחק בחול • אני מלמדת את האם הרפיית "Jacobson" בשיטת "ספגטי לא מבושל - ספגטי מבושל" ומציעה שבבית יתרגלו אותה בשריר פי הטבעת

מפגש ראשון עם ה- IP (המשך) מתישהו במהלך המפגש, הזמנתי את אלי לצייר משהו וזו התוצאה...

מפגש עם האם • הכנת הנרטיב פעלה כטיפול חשיפתי לאם • הרגישה הקלה כי אף פעם לא דיברה על הרגעים הכי קשים שלה • הבינה "רגשית" שהיה מסוכן מידי להשאיר 3 עוברים והצילה בגבורה שניים • הרגישה מוכנה לספר לבנים

מפגש שני עם ה-IP • חשפנו את אלי לנרטיב באמצעות שיחה ביני לבין האם • הוא ישב, קשוב על הברכיים של האם כאשר היא עשתה לו "tapping" (גירוי בילטראלי) • לא ציינו את החדירה לרחם כ"דילול" אלא כ"צורך לפנות מקום" • בטיפול, הוא לא הגיב באופן בולט (אבל בבית חזר על כל פרט)

המשכתי את ההדרכה הפסיכו-חינוכילגבי מערכת העיכול באמצעות ציור שציירתי הדגשתי שרק הוא יכול לשלוט בה שיעורי בית: חזרה על הסיפור (ללא BLS) ותרגול באמבטיה של שליטה בשריר פי-הטבעת מפגש שני עם ה-IP (המשך)

מפגש שלישי עם ה-IP לדברי האם: • אלי עלה לבד פעם אחת ל"ישבנון" והאם מצאה אותו – עשה "קצת" • דיבר על פי הטבעת שלו ומשתף את אחיו – האח התאום תמיד היה "מגויס" לעזור לו • חזר על הסיפור שלו בקרב כל המשפחה ושאל שאלות - בסוף, סיפרו להם על העובר השלישי במפגש: • חזרנו על סיפור עם "tapping"

מפגש שלישי עם ה-IP (המשך) • אני דמיתי תהליך עיכול ויציאות עם פלסטלינה ושקית ניילון • "מה קורה כשמערבים הכול?" • א"כ, הכנסתי את 'האוכל' לשקית ניילון, ניקבתי חור בקצה אחד ולחצתי בקצה השני...

מפגש שלישי עם ה-IP (המשך) • הסברתי לאלי ולאמו את המקבילות לשרירים בגוף שפועלים כדי להוציא "קקי" – כמו שפופרת משחת שניים • אלי שיחק בפלסטלינה להנאתו (?BLS) ובכך יצר לעצמו תבנית פסיכו-נוירולוגית שיכל להפעיל אחר כך בשירותים

הסימפטום לאחר 3 מפגשים: חומרה 0 עד 10

מפגש רביעי עם ה-IP • הגיעו עם האח התאום • האם סיפרה שאלי ממשיך לנסות בישבנון • נהנה להראות לאחיו את החפצים שהם כבר מוכרים לו • בעיקר נהנה להעמיד את המכוניות בשורה • השיחה עם האם עברה לדאגות הקשורות לבנים הגדולים שלה, בעיקר החייל • מדברים עם הבנים על תזונה לעידוד צואה רכה

מפגש חמישי עם ה-IP • בעקבות הקושי של אלי לרוקן את הקיבה למרות הניסיונות התדירות לשבת, דיברתי על העוצמות השונות של תחושות בזמן יציאות, חשש מכאב מול הרגשת הסיפוק והצעתי תנוחת כריעה כדי להקל על היציאה • אלי התעקש לנקות את עצמו והאם הייתה צריכה לגייס סבלנות ללכלוך שעשה

מפגש שישי עם ה-IP • התחיל ללכלך בתחתון כול היום ללא הפסקה (כל 10 דקות) וביקש מהאם לנקות מייד • פירשתי את הסימפטום כך שהוא למד לשחרר אך צריך ללמוד איך מתאפקים קצת וגם איך לקבל תשומת לב בצורה נכונה מאמא • בנינו תוכנית לעיצוב התנהגות יחד עם אלי: חיזוק 4 X ביום כשנשאר נקי (לשלשל גרעין עדשים לצנצנת גרבר) מתן פרס כשיתמלא

מפגש שביעי עם IP עדכון מהבית: • יום ה ' – אלי דקלם את התוכנית בדרך הביתה ולכלך באותו ערב. האם חיכתה 40 דקות לפני שניקתה אותו לפי הסכם. • יום ו' – אלי ביקש חיתול ועשה קצת – שאר היום היה נקי. • בשבת – אלי לכלך רק X 2, במוצא שבת "נעלם" ומצאו אותו יושב כמו גדול עם עיתון ועשה אחד גדול!!! בלי "ישבנון"!

מפגש שביעי עם IP (המשך) • יום ב' – לכלך רק X 1 בזמן ששיחק עם אחיו • עקבות ההתקדמות, התחלתי לדבר על פרידה, עצמאות ונבדלות מפגש שמיני עם IP • אחרי שבועיים – המצב יציב –גילה ביטחון וחופשיות, דיבר איתי יותר מפגש תשיעי עם IP • חודש וחצי יותר מאוחר – המצב יציב

מפגש עשירי (האחרון) עם IP • אחרי 4 חודשים, חזר עקב נסיגה כאשר כבר חלה הטבה ספונטאנית • פיתח עצירות שגרמה לו יציאה כואבת אבל האם הצליחה להרגיע אותו והם התגברו לבד • היום: עדיין יציב, מתפתח מכול הבחינות, נפתח חברתית, עדיין יש חרדות/דפוסי שליטה בקשר עם האם רוצה לישון עמה. אין קושי כשהיא לא בסביבה

ציור אלי שצייר במפגש העשירי, יותר מחצי שנה לאחר תחילת הטיפול

תהליכים מקבילים • פעלתי מתוך ידע מופנם ואינטגרטיבי • תרגום התהליך להסבר מילולי וליניארי לצורך הרצאה זו לקח לי יותר זמן ומאמץ מהטיפול עצמו • העברתי את מוקד החוויה מהאונה הימינית לקידוד סיבתי-ליניארי באונה השמאלית. צריך למצוא את המילים! • כתוצאה, הרגשתי שאני מבינה יותר טוב מה עשיתי וכיצד אני חושבת.

טיפול אם-ילד משולב ב- EMDR בעקבות טראומה בהריון ולידה