Au sujet d’une enquête réalisée auprès de 193 médecins.

1. La prescription de Buprénorphine Haut Dosage : Revue de pertinence des pratiques et Effets des opinions des médecins Au sujet d’une enquête réalisée auprès de 193 médecins.

2. 1. Arguments : • Argument épidémiologique : • 120 000 patients traités par TSO dont 75% par BHD (environ 160 000 dépendants à l’héroïne) = entre 25 et 40 ans, 1% de la population est sous TSO • 100 millions d’euros de remboursement par l’AM (entre le 10ième et le 20ième rang national) • Environ 20 % de la quantité est détournée • = Problème de santé publique

3. 1. Arguments : • Argument clinique : • Grande hétérogénéité des pratiques ( « La BHD est un médicament pour le sevrage »  réduction continue des doses; « La BHD remplace les opioïdes endogènes chez les patients ayant détérioré leur système de récompense »  BHD = médicament à vie.) • Faible pénétration hospitalière ( 97% des prescriptions sont faîtes en ville) • Implication très variables des prescripteurs : 25% des prescripteurs assurent 75 % des prescriptions (OFDT, 2002) • = Pratiques cliniques très hétérogènes

4. 1. Arguments • Argument historique : • Dole et Nyswander « inventent » la substitution par méthadone en 1964 pour les patients dépendants à l’héroïne. • En 1974-75, programmes expérimentaux à Saint-Anne et Fernand-Widal : objectif addictologique • Début des années 1990, utilisation de différentes molécules par les MG pour soulager les patients • = Absence de dispositif étendu pour le traitement de la dépendance aux opiacés en France jusqu’en 1996 (contrairement à la plupart des pays européens).

5. 1.Arguments : • Argument historique (2) : • De 1994 à 1996 : Prise de conscience des enjeux ( contexte d’urgence : épidémie de SIDA chez les toxicomanes) et mise en place du double dispositif : méthadone et BHD + réduction des risques (seringues …)  dispositif hospitalier très limité et dispositif urbain à dispensation large : objectif = réduction morbi/mortalité • Apparition des réseaux en toxicomanie • = Contexte de l’AMM ayant obscurci les objectifs de la substitution (RDR vs TTT de l’addiction)

6. 1.Arguments : succès et limites Points positifs Points négatifs • Environ 3500 vies sauvées au total (Kopp, 2004) • Nombre d’overdoses à l’héroïne divisées par 5 • Séroprévalence VIH divisée par 4 • Amélioration de l’issue des grossesses (prématurité 30% 12%) • Changement des pratiques (80% d’injecteurs à 15%) • 20% de détournements de la BHD vers le marché noir ( = mésusage, primo-dépendance, deal…) • Associations dangereuses (avec benzo notamment) • Prévalence élevée de VHC (60% chez les injecteurs) • Stigmatisation persistante • Précarité des usagers restant élevée

7. 1. Arguments : résumé • L’efficacité de la BHD est largement démontrée en ce qui concerne le risque infectieux. • Par contre, son intérêt strictement addictologique est moins clair et dépend largement de la façon dont il est prescrit. • Les recommandations de la HAS (23 et 24 juin 2004) plaident pour une approche souple de la substitution, seul gage d’un engagement réel du patient dans un processus thérapeutique long. • Mais le positionnement de la BHD reste assez ambigu, entre un médicament du manque et une drogue de remplacement, entre un outil intégré à la réduction des risques sociaux et infectieux et/ou un dispositif thérapeutique permettant une évolution pas à pas.

8. Pratiques professionnelles très hétérogènes Problème d’accès aux soins des toxicomanes: précarité élevée, séroprévalence VHC ++, mésusage, détournement, rupture de soins… • Recommandations de recherche (HAS 2004) : • « un objectif essentiel serait de contribuer à l’optimisation des pratiques médicales, particulièrement en ce qui concerne la BHD dispensée en médecine de ville » • L’HAS définit 4 domaines de recherche prioritaires dont les 2 suivants: • « l’identification des facteurs associés à la diversité des pratiques professionnelles » • « l’analyse des obstacles psychosociologiques à une prise en charge plus globale des patients » afin « d’identifier et de comprendre les obstacles à l’observance liés à la relation particulière entre le médecin traitant et le patient dépendant aux opiacés ».

9. Revue de pertinence des pratiques • Hypothèses : • Conformité des pratiques avec les recommandations HAS • Existence de facteurs associés aux bonnes pratiques (Tx de FMC, file active …) • Existence d’un lien entre les opinions des médecins et la pratique de substitution Etude exploratoire de l’effet des opinions des médecins

10. Revue de pertinence des pratiques : • Référentiel : HAS 2004 portant sur la question du maintien de la substitution (qst 5 : « Quand et comment arrêter un TSO ?») : • 1 Initiative de l’arrêt revenant au patient • 2 Absence de durée optimale • 3 Modalités d’arrêt fixées par le patient • 4 Ajustement continu du traitement • 5 Vigilance médicale pendant le processus d’arrêt • 6 Evaluation de la pathologie addictive • 7 Contexte d’arrêt favorable = point de vue libéral sur la substitution : le médecin n’est pas censé décider de ce qui est bon pour son patient mais accompagner, prévenir, sécuriser une conduite. L’abstinence est laissée à la discrétion du patient.

11. Revue de pertinence des pratiques • Population: 193 • Médecins généralistes libéraux (111) • Médecins appartenant à un Réseau de soin en toxicomanie (RTRN et Icares : 37) • Médecins salariés exerçant dans le domaine de l’addictologie (45) • Questionnaire : sous la forme d’un cas clinique abordant les 7 recommandations, une à une. Les items de réponse sont pondérées en fonction du caractère +/- éloigné de l’esprit des recommandations.

12. Description des échantillons :

13. Réponse fausse = -2 Réponse fausse mais durée très longue avec projet d’abstinence lointain = 0 Réponse exacte = + 1

14. Revue de pertinence des pratiques : Résultats ( sans les pondérations = nombres de réponses exactes) Moy (Hôpital) = 4,91 Var (Hôpital) = 0,86 Moy (réseau) = 4,59 Var (Réseau) = 1,36 p = 0,17 (test bilatéral) = différence non significative p<0,01 (test unilatéral) = différence très significative p<0,01 (test unilatéral) = différence très significative Moy (MG) = 3,81 Var (MG) = 1,74

15. Revue de pertinence des pratiques : résultats ( avec les pondérations = présentation des résultats sous forme qualitative) Groupes Moyennement Performants (scores de -23 à 0 inclus) Groupes Performants (scores de 1 à 3 inclus) Groupes Très performants (scores de 4 à 7 inclus)

16. Revue de pertinence des pratiques : Résultats (impact de la FMC sur la performance)

17. Revue de pertinence des pratiques : Résultats ( Impact de la FMC sur la performance) = La FMC déclarée n’est pas associée avec une amélioration des pratiques.

18. Revue de pertinence des pratiques : Résultats ( impact de la file active) = Le volume de la file active a un impact sur l’amélioration de la performance. Cet effet est cependant limité et n’explique pas entièrement l’amélioration de la performance chez les médecins appartenant à des groupes sensibilisés.

19. Revue de pertinence des pratiques : Résultats (données subjectives = qualité de l’information) 65 % des MG jugent l’information inadaptée. Pas ou peu de lien entre performance mesurée et jugement porté sur l’information MP P TP Les gros prescripteurs ont un jugement sur l’information très proche des groupes sensibilisés.

20. Revue de pertinence des pratiques : Résultats (données subjectives = aisance dans le suivi des patients toxicomanes) Les médecins se sentent d’autant plus à l’aise qu’ils prescrivent régulièrement = Phénomène d’habituation et de relativisation des stéréotypes sur les toxicomanes.

21. Etude exploratoire de l’effet des opinions des médecins • Objectif : rechercher un lien entre les opinions des médecins sur la BHD, leur mode d’exercice et les « performances » obtenues. • Pour voir si les résultats obtenus reflètent plutôt des opinions spécifiques ou bien une maîtrise insuffisante des TSO.

22. Etude exploratoire de l’effet des opinions des médecins : • Références : Etude Guichard et al (2001) a montré l’existence de 4 doublons de représentations BHD / médecin chez les patients : • 1. BHD = ressource réelle au cœur de la relation thérapeutique • 2.BHD = médicament de secours à visée symptomatique • 3 BHD = drogue légale • 4 BHD = produit délivré par la société pour contrôler (risque infectieux, déviance sociale …) Etude André et al (1996) a montré l’existence d’une opposition entre d’une part, les représentations connotées Santé Publique et les représentations connotées Traitement Individualisé et d’autre part les représentations Drogue et Médicament.

23. Etude exploratoire de l’effet des opinions des médecins : • Principe : • On oppose les représentations sous la forme de 2 axes, portant sur les objectifs de la substitution (axe 1) et l’identité du produit (axe 2). AXE 1 : Objectifs de la substitution ; Traitement individualisé VS Contrôle sanitaire et social / Santé publique AXE 2 : Identité du produit BHD ; Médicament symptomatique VSDrogue légale • Chaque question porte sur un axe (6 questions soit 3 questions / axe) et comporte 4 items, 2 par représentations • On demande au répondant de classer les 4 items de réponse par ordre de préférence

24. AXE 1 Items connotés « Déviance sociale / Santé Publique » Items connotés « Traitement individualisé »

25. AXE 2 Items connotés : « Drogue légale » Items connotés : « Médicament symptomatique »

26. Etude exploratoire de l’effet des opinions des médecins : • Création de « scores d’opinions »: • Chaque représentation est affectée d’un signe + ou -. • Première réponse donnée : +2 ou -2 • Deuxième réponse donnée : +1 ou -1 0 Représentation : SP Représentation : TI

27. Etude exploratoire de l’effet des opinions des médecins : • Réponses dans le même sens : +3 ou -3 Ex : 1ère réponse TI (= -2) + 2ième réponse TI (=-1) = -3 • Réponses composites : +1 ou -1 EX : 1ère réponse SP (= +2) + 2ième réponse TI (= -1) = +1 3 questions par axe = scores allant de -9 à + 9. • Chaque prescripteur peut être ainsi modélisé par 2 scores, c’est-à-dire représentable par une position sur un plan.

28. Groupe MG

29. Groupe Réseau

30. Groupe Hôpital

31. Etude exploratoire de l’effet des opinions des médecins : Résultats - Existence d’un lien entre opinions de l’axe 1 (objectifs du TTT) et mode d’exercice - Pas de lien sur l’axe 2 (dissémination aléatoire des médecins) Avec la même méthode, on ne met pas en évidence de lien entre groupes de performance (RdP) et opinions.

32. Conclusions de l’enquête : 1. Confirmation de la morphologie clivée des prescripteurs et absence d’évolution de la situation ces 8 dernières années: 20 % de prescripteurs occasionnels assurant 5 % des prescriptions (= 1 substitué + Primo-pres° sans P substitué) • 40% de prescripteurs habituels assurant 95% des prescriptions: • 20%  15% des prescript° • 20%  80% des prescript° 40% de non- prescripteurs ORS Paca 2002

33. Conclusions de l’enquête : 2. Des performances mesurées augmentant avec la taille de la file active, mais restant en deça des performances des groupes sensibilisés : 20 % de prescripteurs occasionnels assurant 5 % des prescriptions (= 1 substitué + Primo-pres° sans P substitué) • 40% de prescripteurs habituels assurant 95% des prescriptions: • 20%  15% des prescript° • 20%  80% des prescript° 40% de non- prescripteurs Pratiques peu conformes aux recommandations HAS (70% de MP) Pratiques +/- conformes aux recommandations HAS (39% de MP) ORS Paca 2002

34. Conclusions de l’enquête • 3. Formation médicale continue (déclarée ) et information médicale défaillantes : • Absence d’effet de la formation continue sur la performance mesurée • Jugement très péjoratif des médecins sur la qualité et la quantité d’information reçue (65% d’opinions négatives) • 4.Efficacité des réseaux : • Performance mesurée élevée ( 14% de MP VS 39% chez les MG prescripteurs habituels) = « effet Réseau » sur la performance • Opinions positives des médecins des réseaux sur l’information reçue

35. Conclusions de l’enquête 5. Existence d’un lien entre appartenance à un groupe sensibilisé (Hôpital et Réseau) et objectifs principaux des TSO. Pour les MG libéraux hors réseau, les objectifs de la substitution sont multiples, concernant l’individu autant que la société, sa santé et celle des autres. On ne met pas ici en évidence de lien entre performances mesurées et opinions sur les objectifs des TSO.

36. Conclusions Propositions d’actions d’amélioration • Réflexions à mener sur le renforcement des liens entre réseaux et médecine libérale ( collaboration plus formalisée? reconnaissance des contacts établis comme FMC?, interventions ponctuelles des médecins du réseau à certains moments clés de la PEC? …) • Utilité des supports facilement accessibles et adaptés à la pratique quotidienne des médecins (PRN…) • Evaluation continue de la satisfaction sur l’information reçue (bon indicateur de la qualité des pratiques) • 1. Morphologie clivée des prescripteurs • 2. Performance mesurée moyenne chez les prescripteurs habituels • 3. FMC inefficace et information inadaptée • 4. Efficacité des réseaux • 5. Objectifs perçus des TSO différents selon la pratique du médecin. = cible d’actions d’amélioration (marge de progression existante, 95% des patients ). • Politique de bas seuil d’exigence insuffisante en France ( clivage important avec le médico-social, salles de consommation à moindre risque…) • Notion intéressante permettant aux médecins de mieux se repérer  Repérage de ces prescripteurs de BHD ( envoi d’information …)

37. Merci