狂犬病 rabies

狂犬病rabies 首都医科大学附属北京佑安医院孟庆华教授

概述狂犬病又名恐水症(hydrophobia) 是由狂犬病毒所致，以侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。人狂犬病通常由病兽以咬伤方式传给人。临床表现为特有的恐水、恐声、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。病死率100%。

流行病学 传染源带狂犬病毒的动物是本病的传染原，家畜中以犬为主，其次为猫/猪和牛、马等；　我国狂犬病的主要传染源是病犬，一些貌似健康的犬的唾液中可带病毒，带毒率可达22.4%，也能传播狂犬病。

流行病学 传播途径病毒主要通过咬伤传播。　也可由带病毒犬的唾液，经各种伤口侵入，少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。

流行病学 易感人群人群普遍易感。人被犬咬伤后的发生率为15%～30%，被病狼咬伤后为50%～60%。

流行病学 被病兽咬伤后是否发病与下列因素有关 ①咬伤部位：头、面＼颈、手指处被咬伤后发病机会多； ②咬伤的严重性：创口深而大者发病率高 ③局部处理情况：咬伤后迅速彻底清洗者发病机会较少； ④衣着厚受染机会少； ⑤及时＼全程、足量注射狂犬疫苗者发病率低； ⑥被咬者免疫功能低下或免疫缺陷者，发病机会多

临床表现 • 潜伏期长短不一，5日至19年或更长， • 一般l～3个月。 • 典型临床经过分为3期。

临床表现 前驱期常有低热、倦怠、头痛、恶心、全身不适，继而恐惧不安，烦躁失眠。对声、光、风等刺激敏感而有喉头紧缩感。　在愈合的伤口及其神经支配区有痒、痛、麻及蚁走等异样感觉。　　　　本期持续2～4天。

临床表现 兴奋期表现为高度兴奋，突出为极度恐怖表情＼恐水、怕风。　体温常升高(38℃～40℃)。恐水为本病的特征。典型患者虽渴极而不敢饮，见水、闻流水声、饮水、或仅提及饮水时均可引起咽喉肌严重痉挛。　外界多种刺激如风、光、声也可引起咽肌痉挛。常因声带痉挛伴声嘶、说话吐词不清，严重发作时可出现全身肌肉阵发性抽搐，因呼吸肌痉挛致呼吸困难和发绀。

临床表现 　患者交感神经功能常呈亢进，表现为大量流涎＼乱吐唾液，大汗淋漓，心率加快，血压上升。　病人神志多清晰，可出现精神失常，幻视幻听等。　　　本期约l～3天。

临床表现 麻痹期患者肌肉痉挛停止，进入全身弛缓性瘫痪，由安静进入昏迷状态。最后因呼吸、循环衰竭死亡。该期持续时间较短。　　　　一般6～18小时。

临床表现 　本病全病程一般不超过6天。　上述为狂躁型临床表现。　麻痹型(静型)狂犬病少见。以脊髓或延髓受损为主。常见高热、头痛、呕吐、腱反射消失、肢体软弱无力、共济失调和大、小便失禁，呈横断性脊髓炎或上行性麻痹等症状，最终因瘫痪死亡。

诊断与鉴别诊断 诊断　流行病学史有被犬或病兽咬伤或抓伤史。临床表现　典型症状如恐水、怕风、咽喉痉挛，或怕光、怕声、多汗、流涎和咬伤处出现麻木、感觉异常等即可作出临床诊断。确诊　有赖于病毒抗原，病毒核酸、尸检脑组织中的内格里小体或病毒分离等实验室检查。

诊断与鉴别诊断 鉴别诊断　破伤风　病毒性脑膜脑炎　脊髓灰质炎等

治疗 • 临床曾应用多种药物如α-干扰素、阿糖腺苷、转移因子和大剂量人抗狂犬病 • 免疫球蛋白治疗，均告失败。 • 其病死率达100％。

治疗　发病后以对症综合治疗为主。 ①单室严格隔离病人，防止唾液污染，尽量保持病人安静，减少光、风、声等刺激，狂躁时用镇静剂； ②加强监护治疗，包括给氧，必要时气管切开，纠正酸中毒，维持水电解质平衡。有心动过速、心律失常、高血压等可用p受体阻滞剂或强心剂。有脑水肿时给予脱水剂。

预防管理传染源以犬的管理为主。　已有50多个国家和地区采取捕杀野犬、管理和免疫家犬和对进口动物检疫等措施，已达到消灭或基本消灭了人狂犬病。病死动物应予焚毁或深埋处理。

预防伤口处理应尽快用20％肥皂水或0．1％新洁尔灭(季胺类消毒液)反复冲洗至少半小时(季胺类与肥皂水不可合用)力求去除狗涎，挤出污血。冲洗后用70％酒精擦洗及浓碘酒反复涂拭　伤口一般不予缝合或包扎，以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清，则应在伤口底部和周围行局部浸润注射。尚要注意预防破伤风及细菌感染。

预防预防接种１．疫苗接种：暴露后预防：凡被犬咬伤者、或被其它可疑动物咬伤、抓伤者、或医务人员的皮肤破损处被狂犬病病人唾液玷污时均需作暴露后预防接种。暴露前预防：用于高危人群，即兽医、山洞探险者、从事狂犬病毒研究的实验人员和动物管理人员。目前主要使用安全有效的细胞培养疫苗。

预防　预防注射方法暴露前预防：接种3次，每次2 ml，肌注，于0、7、21日进行；2～3年加强注射一次暴露后预防：共接种5次，每次2ml，肌注，于0、3、7、14和30日完成，如严重咬伤，可全程注射10针，于当日至第6日每日一针，随后于1，0、14、30、90日各注射一针。

预防２．免疫球蛋白注射：　人抗狂犬病毒免疫球蛋白(HRIG)，用量为201U／kg，马抗狂犬病毒免疫血清(简称马抗血清)为401U／kg，　总量一半在伤口行局部浸润注射，剩余剂量作臂部肌肉注射。　为避免马血清的过敏反应，注射前应作皮肤过敏试验，过敏者可脱敏注射。

预防病人、接触者及环境管理： (1)报告：任何医疗单位发现病人及可疑病人时，城镇12小时内、农村24小时内电话报告疾病预防控制中心，同时进行疫情网络直报。其他人员发现疫情时，及时向附近的疾病预防控制机构或者医疗机构报告。

预防 (2)病人转运：立即转运至传染病医院治疗，转运过程中避免病人唾液污染护送者的伤口、粘膜等部位；若病人有狂躁症状，先镇静治疗后再运送。 (3)隔离：病人必须单间隔离治疗，并严密看护。

预防 (4)消毒：伤人动物和狂犬病人的分泌物、排泄物、污染的食物等应用含氯制剂消毒，病人衣物、食具等可用煮沸或曝晒消毒。 (5)检疫：伤人动物的其他致伤者，或被狂犬病人唾液污染粘膜或致伤的人员，在进行暴露后预防性治疗的同时，应医学观察。 (6)接触者预防：对狂犬病病人的密切接触者应接种狂犬疫苗，有致伤暴露时，必须采取暴露后预防性治疗措施。

预防 (7)传染来源调查：疾病控制部门应24小时内赴现场调查，追查伤人动物的来源及其造成的其他动物和其他人员致伤情况；收集病人的流行病学和临床资料；并查明患者自致伤以后的所有密切接触者情况。

预防医护人员防护从事狂犬病治疗或护理的医务人员应进行狂犬疫苗的暴露前预防注射；如有暴露，需进行暴露后预防性治疗。工作中应做好穿隔离衣、戴口罩和帽等防护措施。

预防流行时措施一旦发生狂犬病病例，应对疫区内伤人动物、患病疯动物或可疑疯动物进行扑杀，动物尸体经消毒后予以焚毁或深埋处理。对伤人动物和病人的分泌物、排泄物及其污染的用具等进行消毒。对病人的密切接触者注射狂犬疫苗。对有致伤暴露的人员进行暴露后预防性治疗。

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