REAC Ţ II TISULARE DE TIP VEZICULO-BULOS

1. REACŢII TISULARE DE TIP VEZICULO-BULOS Dr. Delia Ciobanu

2. Caracteristici • Prezenţa veziculelor/bulelor la nivelul tegumentului cu sau fără afectarea membranei bazale. • Ruptura veziculelor produce eroziuni/cruste. • Vezicula – formaţiune epidermică plină cu fluid sub 0,5 cm • Bula– formaţiune epidermică peste 0,5 cm • Diagnostic complet: • Evaluare clinică • Examinarea histopatologică • Efectuarea IF directă/indirectă

3. Localizarea bulelor • Sub/în stratul cornos -subcornoase/intracorneale • În stratul malpighi - intraepidermice • Deasupra stratului bazal - suprabazale • Sub stratul epitelial - subepidermice

4. Leziuni buloase • Pemfigus vulgar • Pemfigoid bulos • Dermatoza liniară cu IgA (tip adult/infantil) • Epidermoliza buloasă • Pemfigoid mucos membranar • Dermatită herpetiformă • Herpes gestaţional • LE sistemic bulos • Dermatoza acantolitică tranzitorie (boala Grover)

5. Alte dermatoze ce pot asocia leziuni buloase • Eritem multiform • Varicela • Herpes zoster • Urticaria papulară • Diabet • Reacţii adverse la terapii • Arsuri • Lichen plan • Vezicule de fricţiune • Tinea.

6. ….. Mecanismele majore de formare a veziculelor intraepiteliale ACANTOLIZĂ SPONGIOZĂ • b. Darier • b. Hailey-Hailey • infecţia herpetică • dermatite spongiotice DEGENERARE BALONIZANTĂ • pemfigus foliaceu • pemfigus vulgar • pemfigoid bulos • dermatita herpetiformă DB • porfiria cutanea tarda

7. Grupul pemfigus • Bule moi, însoţite de eroziuni şi ulceraţii ale tegumentului şi mucoaselor • Grupuri: • Pemfigus vulgar – pemfigus vegetant • Pemfigus foliaceu • Pemfigus seboreic • Reacţii pemfigoide induse de medicaţii • Pemfigus asociat cu IgA • Pemfigus paraneoplazic

8. Pemfigus vulgar • Etiologie, patogeneză: • Boală AI: anticorpi circulanţi (IgG) anti celule scuamoase, care sunt asociate cu desmozomii (desmoglein 3 şi 1) • Reacţiile Ag-Ac vor determină dezintegrări ale epidermului cu formare de vezicule • Semne clinice : • Adulţi, de obicei 40-60 ani • Leziunile apar iniţial la gură (60%) după care se generalizează • Vezicule moi, se rup cu uşurinţă, lipsite de reacţie inflamatorie • Eroziuni, cruste • Uneori durere, sângerare • Vindecare fără cicatrici • Test Tzanckutil în realizarea diagnosticului clinic: identificarea citologică a keratinocitelor acantolitice pe frotiuri recoltate de la nivelul leziunilor buloase. • Semnul Nikolski- crearea unei presiuni cu degetul va determina apariţia unei noi bule; crearea unei presiuni cu degetul în marginea unei leziuni buloase va determina extinderea acesteia (semnul pseudonikolski).

9. Pemfigus vulgar • Stadiul pre-bulos: • Epiderm cu spongioză cu exocităză cu eozinofile (spongioză eozinofilică) • Infiltrat inflamator superficial perivascular şi interstiţial bogat în PME-uri. • Stadiul bulos: • Acantoliză suprabazală cu separarea straturilor epidermice; sunt interesaţi şi foliculii pilo-sebacei. • Bula conţine celule acantolitice, fibrină şi eozinofile (nu se identifică celule diskeratozice) • Infiltrat inflamator superficial perivascular şi interstiţial bogat în PME-uri. • Leziuni vechi: • Keratinocitele pot prolifera şi migra în baza bulei, bula având acum poziţie intraepitelială şi nu suprabazală • În porţiunea inferioară prin proliferarea epidermului se formează travee cu keratinocite cu aspect de “vili”

10. Pemfigus vulgar - faza de stare • Acantoliză cu bulă suprabazală • Celule acantolitice – celule cu citoplasma condensată, nuclei mari, rotunzi, cu nucleoli şi cromatină dispusă la periferia nucleului – prezente în grupuri/izolat • Celulele stratului bazal prezintă o aranjare ordonată deasupra stratului bazal – “pietre de mormânt” • Dermul cu edem şi infiltrat limfocitic perivascular • Spongioză eozinofilică – focare acantolitice asociate cu PME. (dg.diferenţial – dermatita acută de contact, pemfigus foliaceu, pemfigoid bulos, herpesul gestaţional, reacţiile la droguri)

11. Pemfigusul foliaceu • Formă de pemfigus superficial caracterizat prin prezenţa unor vezicule moi dispuse pe o bază eritematoasă; veziculele se rup rapid fiind acoperite de scuamo-cruste umede ce emană un miros fetid. • Erupţia interesează numai tegumentele , nu interesează mucoasa orală. • Dermatoză cu mecanism AI cu acantoliză mediată de Ac anti desmoglein 1; rar indus de droguri

12. Pemfigus foliaceu • Separarea sau pierderea stratului cornos şi granulos (epiderm “gol” ) acoperit de un exudat cu neutrofile; • Acantoliză la nivelul stratului granulos • Infiltrat inflamator superficial cu neutrofile şi eozinofile. • IF directă: imunofluorescenţă pozitivă mai ales în straturile superficiale ale epidermului cu IgG şi C3.

13. Pemfigus vegetant • Formă rară de pemfigus vulgar, 1-2%. • Clinic: diferă de pemfigusul vulgar prin prezenţa unor leziuni vegetante ce interesează preponderent regiunile de flexie. • Microscopic: • Tip Neumann • Tip Hallopeau

14. Pemfigus vegetant

15. Pemfigusul seboreic • Debutează cu flictene care în scurt timp sunt înlocuite cu leziuni eritemato-scuamoase, cu topografia seboreică (mediofacial, presternal, interscapular). • Uneori la marginea plăcilor eritemato-scuamoase pot pare flictene prin care leziunea se extinde.

16. Pemfigoidul bulos • Leziune de tip veziculos, cu evoluţie cronică, relativ benignă, care afectează persoanele în vârstă în egală măsură bărbaţi/femei. • Mecanism AI cu Ac anti proteine hemidesmozomice BP180 şi BP230. • Bule mari, sub tensiune care apar pe un fond eritematos/tegument normal. • Localizare: • Trunchi • Extremităţi • Mucoasa orală (10-40%)

17. Pemfigoid bulos • Stadiul pre-bulos: • Epidermul prezintă spongioză cu exocitoză cu eozinofile • Infiltrat inflamator cu numeroase eozinofile şi edem în dermul adiacent. • Faza buloasă: • Bulă subepidermică asociată/nu cu infiltrat inflamator în tegumentul adiacent. • Bula este uniloculară cu extrem de numeroase PME în interior. • In dermul adiacent infiltrat perivascular bogat în eozinofile. • IF: directă – IgG şi C3cu aranjament liniar în zona membranei bazale, indirectă – IgG, IgA şi IgM anti membrană bazală.

18. Dermatita herpetiformă Duhring Brocq • Boală AI în patogeneza căreia sunt recunoscute predispoziţia genetică (HLA B8, DRW3 şi DRW2) şi un antigen specific localizat în LB. • În 90% din cazuri apare la pacienţii cu enteropaia asociată cu sensibilitatea la gluten. • Clinic: • Erupţie herpetiformă, polimorfă, dureroasă, alcătuită din vezicule şi flictene mici, în tensiune, grupate în buchete, cu evoluţie spre placarde eritemato-crustoase, însoţite de prurit şi durere locală; • Localizare pe trunchi şi feţele de extensie ale membrelor; rar faţă sau palme; cavitatea bucală nu este interesată.

19. Dermatita herpetiformă Duhring Brocq • Aspectele morfologice caracteristice sunt identificate în ariile eritematoase adiacente leziunilor buloase (biopsia trebuie să includă zona lezională şi ţesut perilezional). • Leziuni secvenţiale, evolutive: • Acumularea de neutrofile în vârful papilei dermice • Acumularea progresivă şi de eozinofile • Formarea de vezicule multiloculare datorită separării vârfului papilei dermice de epidermul supradiacent, cu microabcese identificate pe versanţi • În veziculă se identifică depozite abundente de fibrină • Infiltrat inflamator cu neutrofile şi eozinofile în dermul adiacent • Câteva keratinocite apoptotice deasupra abceselor papilare.

20. Leziuni acantolitice • Boala Darier • Boala Hailey-Hailey • Infecţia herpetică

21. Boala Darier • Sinonime: keratoza foliculară • Genodermatoză, frecvent cu transmitere AD, rar mutaţii • Macroscopic: • Erupţii progresive/nu însoţite de papule şi cruste hiperkeratozice cu distribuţie foliculară • Hiperkeratoză orală şi distrofii ale unghiilor • Leziunile devin coalescente mai ales în ariile seboreice • Clinic (3): • Hipertrofice • Veziculo-bulos • Zosteriformă

22. Boala Darier • Microscopic: • Diskeratoză, cu hiperkeartoză, cu formare de corpi rotunzi (citoplasmă clară) şi granulari (nulcei picnotici) în straturile superficiale • Acantoliză suprabazală cu formarea de fante sau lacune • Proliferare de tip vilos intralacular cu un singur rând de celule bazale • Rar: papilomatoză+acantoză+derm cu infiltrat inflamator

23. Infecţia herpetică • Agent etilogic: virusul herpes simplex (HSV) tip 1sau 2, sau virusul varicella zoster (VZV) • Clinic: • foliculită herpetică, sau vasculită VZV • Leziuni ulcerate hiperkeratozice la pacienţi imunoderesaţi • Microscopic: • Acantoliză cu vezicule intraepidermice • Balonizare şi degenerare reticulară cu incluzii eozinofile intranucleare sau keratinocite multinucleate • Infiltrat inflamator perivascular cu neutrofile şi plasmocite • VZV: vasculită cu praf nuclear

24. Dermatite buloase spongiotice • Dermatita alergică • Dermatita numulară • Dermatita de contact • Dermatita dishidrotică • Dermatite foto-alergice • Miliaria

25. Tabloul de reacţie spongioasă • Edem (spongioză) intercelular intraepidermic • Spaţii intercelulare lărgite cu alungirea punţilor intercelulare (focare microscopice- macroscopice) • “reacţie tisulară eczematoasă”/”reacţie spongioasă corespunzătoare cu...” • Categorii (4): • Spongioza eozinofilă • Spongioza miliară (acrosiringială) • Spongioza foliculară • Spongioza neregulată

26. Dermatita alergică • Sinonim: eczema • Clinic: • Dermatite acute, subacute: tegument eritematos inflamat cu vezicule şi cruste • Dermatite cronice: leziuni eritemato-crustoase, uneori lichenificate • Dermatite atopice, de contact, seboreice, numulare

27. Dermatita alergică • Forma acută şi subacută: • Parakeratoză redusă cu redus infiltrat inflamator asociat • Spongioză cu formare de vezicule intraepiteliale • Exocitoză cu limfocite şi rare PMN-uri • Infiltrat inflamator perivascular limfocitar cu rare eozinofile • Forma cronică: • ortokeratoză compactă, cu parakeratoză focală • Hipergranuloză şi acantoză • Spongioză moderată • Fibroză marcată a drmului papilar • Dermatita seboreică: formă subcută cu dopuri parakeratozice în ostiumurile foliculare

28. Miliaria • Semne clinice : • Apare vara, după pusee de transpiraţie • Afectează de obicei copii • Forme: • Miliaria crystallina • Miliaria rubra • Morfopatologic: Spongioză şi redus infltrat inflamator în ostiumul glandei sudoripare (miliaria crystallina) or profund (miliaria rubra).