Ulcerul asociat AINS - PowerPoint PPT Presentation

ulcerul asociat ains n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Ulcerul asociat AINS PowerPoint Presentation
Download Presentation
Ulcerul asociat AINS

play fullscreen
1 / 41
Ulcerul asociat AINS
271 Views
Download Presentation
dreama
Download Presentation

Ulcerul asociat AINS

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Ulcerul asociat AINS Dr. Gheorghe Bălan UMF Gr.T. Popa Iaşi

  2. Ulcerul. Context epidemiologic Premize istorice • Prevalenţă larg variabilă • Diferită cu localizarea determinării • Predilecţie corelată sexului,vârstei • Distribuţie geografică diferită pentru localizare leziunii • Dinamică subordonată controlului terapeutic/diversificării factorilor cu impact patogenetic

  3. Ulcerul. Proporţiile fenomenului Prevalenţă larg variabilă • Dominantă pentru UD, în populaţiile vestice • Frecvenţă sensibil crescută a UG, în populaţia asiatică • Tendinţa de scădere – doar o nesusţinută speranţă în secolul trecut, compensată de creşterea speranţei de viaţă • SUA : 1/10 • USA : costurile directe şi indirecte depăşesc 3.4 miliarde $/an Yuan Y., Padol IT., Hunt RH, Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2006; 3 ( 2 ) : 80 - 89

  4. Ulcerul. Tendinţe epidemiologice Dinamicăsubordonată controlului terapeutic/ diversificării factorilor cu impact patogenetic • Un secol de terapie dominant chirurgicală • 1980 – declinul chirurgiei rezervată bolii ulceroase ( cu aprox. 85% ) • Declinul prevalenţei bolii ulceroase - utilizarea extensivă a inhibitorilor de receptori H2 ( cimetidina, ranitidina ) - apariţia inhibitorilor pompei de protoni (IPP) - terapia de eradicare a infecţiei HP • Tendinţă de creştere a complicaţiei hemoragice la vârsta a treia

  5. Ulcerul. Tendinţe epidemiologice 100 40 Necomplicat Necomplicat 80 30 Rata per 100,000 60 20 HDS HDS 40 10 20 Perforatia Perforatia 0 0 70 75 80 85 90 70 75 80 85 90 Perioada Perioada Ulcer gastric Ulcer duodenal Kurata JH. Semin Gastrointest Dis 1993:4

  6. Ulcerul. Tendinţe epidemiologice Diversificarea factorilor cu impact patogenetic • Stress-ul • Practica fumatului • Consumul de alcool • Utilizarea extensivă a AINS • Biofosfonatele orale • Clorura de potasiu • Medicaţia imunosupresivă/imunomodulatoare • InfecţiaHP • Diminuarea disponibilităţilor de sinteză a PG cu vârsta

  7. Ulcerul asociat AINS Utilizarea extensivă a AINS raportată : • Eficacităţii terapeutice (analgezice, antipiretice, antiinflamatorii) • Prevalenţei ridicate a bolilor reumatismale • Administrării cu scontată valoare profilactică pentru polipii rectocolici şi cancerul colorectal • Diversităţii notabile a AINS în piaţa farmaceutică – proporţională cu non- prescriptibilitatea • SUA : aprox. 8% din populaţie consumatoare de AINS

  8. Lista AINS prescriptibile în SUA NON-SALICYLATES SALICYLATES COX-2 INHIBITORS Diclofenac (Voltaren) Aspirina (Zorprin, Easprin) Celecoxib (Celebrex) Diclofenac/Misoprostol (Arthrotec)b Diflunisal (Dolobid) Valdecoxib (Bextra) Fenoprofen (Nalfon) Salsalate (Disalcid, Salflex) Flurbiprofen (Ansaid) Choline salicylate (Trilisate) Not Widely Appreciated Ibuprofen (Motrin)a Magnesium salicylate (Magan) Etodolac (Lodine) Indomethacin (Indocin) Meloxicam (Mobic) Ketoprofen (Orudis)a Meclofenamate In Development Mefenamic acid (Ponstel) Etoricoxib Nabumetone (Relafen) Parecoxibc Naproxen (Naprosyn, Anaprox)a Lumiracoxib Oxaprozin (Daypro) Piroxicam (Feldene) Previously Available Sulindac (Clinoril) Rofecoxib (Vioxx) Tolmetin (Tolectin) a Also available as over-the-counter preparations in the U.S. b Combination tablet of NSAID/synthetic prostaglandin E1 c Parenterally administered 2004 Physician’s Desk Reference

  9. Ulcerul asociat AINS Utilizarea extensivă a AINS SUA : • AINS nonprescriptibile – consum de 7 ori mai mare decât al celor din listă • 70% din consumul de prescriptibile realizat de 8 generice (aspirina, naproxenul, aspirina enterosolubila, ibuprofen, piroxicam, sulindac, aspirina tamponată, indomethacin)

  10. Riscurile AINS • Aparat digestiv • Ulcere, perforaţii, hemoragii, obstrucţii ( stricturi), enteropatii, hepatotoxicitate, pancreatite acute • Rinichi • Retenţie hidro-salina • Hyperkalemie • Insuficienţa renală acută • HTA • Hematologice - Inhibiţia agregaării plachetare – risc hemoragipar

  11. Spectrul leziunilor AINS-induse la nivelul tractului digestiv Intestin subţire •Ulcere • Stricturi • Diaphragme • Enteropatii Stomac-duoden • BRGE • Peteşii hemoragipare subepiteliale • Eroziuni • Ulcere– Stomac > duoden • Hemoragii– Stomac » duoden • Perforaţii/obstrucţii • Colon •Colite • Ulcere • Stricturi • Complicaţii ale diverticulozei • Colita colagenă • Reacutizări BII

  12. Doze mici de aspirina Factori de risc ai leziunilor tractului digestiv AINS induse Identitate : • Vârsta ( >65 ani) • Antecedente de boală ulceroasă • Complicaţii antecedente ale BU • Asocierea medicamentoasă (corticosteroizi, warfarină) • Asocierea AINS • Comorbiditatecardiovasculara Wolfe MM et al. N Engl J Med 1999;340:1888-1899

  13. Clase de risc pentru leziunile AINS induse ale tractului digestiv Risc redus (nici un factor) : aprox. 0.8% /an Risc mediu (1-2 factori) : aprox. 2% /an Risc crescut (>/= 3 factori) : 7.6 – 8.6% / an Risc înalt (>4 , antecedente de ulcer complicat): >18%/an Silverstein FE and col , Ann Intern Med, 1995, ; 123 : 241-249

  14. Semnificaţia leziunilor tractului digestiv superior : morbiditate, mortalitate , costuri • Total spitalizări/an : 107000 • Total costuri spitalizare (~$12500/caz): ~$1.4 miliarde • Decese/an : 16500 • Pentru $1 decontat AINS - $0.35 cost adiţional aferent îngrijirii efectelor adverse • Costul mediu de îngrijire a unui caz - $2,172 (in 1992) • Peste 25% din consumatorii cronici AINS – efecte adverse Singh. Am J Med. 1998;105(suppl 1B):31S-38S. Johnson et al. Pharmacoeconomics. 1997;12:76-88.

  15. Incidenţa ulcerelor endoscopice AINS-induse MedieLimite Gastropatia AINS > 90 % Ulcerul gastric 15 % 10 to 30% Ulcerul duodenal 5 % 4 to 10 % Wolfe MM et al. N Engl J Med 1999;340:1888-1899

  16. Prevalenţa ulcerelor endoscopice AINS-induse Medie Limite Ulcerul gastric 15 % 10 to 30% Ulcerul duodenal 5 % 4 to 10 % Ulcere cu semnificaţie clinică 2% 1 to 4%

  17. Gastropatia AINS. Identitate descriptivă • Eroziuni mucoase – caracter acut • Hemoragii subepiteliale • Localizare predilectă : fundus, corp gastric • Legitimare endoscopică (frecvent asimptomatice) • Histologie defectivă

  18. Gastropatia AINS

  19. Ulcerul AINS • Risc estimat de apariţie : 1% după 3 luni de administrare • Risc impredictibil la consumul îndelungat • Frecvent asimptomatic până la complicaţii

  20. UlcergastricAINS

  21. Lista AINS prescriptibile în SUA NON-SALICYLATES SALICYLATES COX-2 INHIBITORS Diclofenac (Voltaren) Aspirina (Zorprin, Easprin) Celecoxib (Celebrex) Diclofenac/Misoprostol (Arthrotec)b Diflunisal (Dolobid) Valdecoxib (Bextra) Fenoprofen (Nalfon) Salsalate (Disalcid, Salflex) Flurbiprofen (Ansaid) Choline salicylate (Trilisate) Not Widely Appreciated Ibuprofen (Motrin)a Magnesium salicylate (Magan) Etodolac (Lodine) Indomethacin (Indocin) Meloxicam (Mobic) Ketoprofen (Orudis)a Meclofenamate In Development Mefenamic acid (Ponstel) Etoricoxib Nabumetone (Relafen) Parecoxibc Naproxen (Naprosyn, Anaprox)a Lumiracoxib Oxaprozin (Daypro) Piroxicam (Feldene) Previously Available Sulindac (Clinoril) Rofecoxib (Vioxx) Tolmetin (Tolectin) a Also available as over-the-counter preparations in the U.S. b Combination tablet of NSAID/synthetic prostaglandin E1 c Parenterally administered 2004 Physician’s Desk Reference

  22. Riscul relativ al ulcerului AINS Scăzut : Ibuprofen 2.0 Diclofenac 4.2 Mediu : Naproxene 9.1 Indomethacin 11.3 Piroxicam 13.7 Înalt : Ketoprofen 23.7 Azapropazona 31.5 Langman MJS and col, Lancet, 1994, 343-1075-1078

  23. Ulcerul asociat AINS. Concept fiziopatologic Mecanisme patogenetice incriminate ale AINS • Toxicitate mucoasă directă (efecte topice) • Acţiune inhibitorie asupra prostaglandin H sintetazei (ciclooxigenaza – COX) -> reducerea sintezei PG E2, I2, F2-alfa - > diminuarea concentraţiei acestora la nivelul mucoasei gastro-duodenale

  24. Ulcerul asociat AINS. Concept fiziopatologic Efectele topice directe ale AINS • Denudare celulară de suprafaţă a epiteliilor mucoase • Creşterea permeabilităţii pentru Na şi H • Reducerea potenţialului transmucos • Acumulare intracelulară ridicată a AINS • Toxicitate directă corelată • Stimularea secreţiei acide gastrice Ca-mediată • Reducerea secreţiei bicarbonatate • Reducerea fluxului sanguin mucos • Diminuarea secreţiei de mucus • Potenţatrea secreţiei de pepsinogen

  25. CO2H Acidul arahidonic Ulcerul asociat AINS. Concept fiziopatologic COX-1“Constitutivă” COX-2“Inductibilă” AINS - nespecifice COX-2 AINS Mucoasa GI Trombocit Prostaglandine Prostaglandine Thromboxani Mediatori ptr.durere inflamaţie, febră Hemostază Protecţie mucoasă Bakhle et al. Med Inflamm. 1996;5:305-323. Vane et al. Inflamm Res. 1995;44:1-10.

  26. Ulcerul asociat AINS. Concept fiziopatologic Efectele protective ale PG • Stimularea secreţiei bicarbonatate • Creşterea fluxului plasmatic mucos • Prevenirea procesului de denudare a barierei mucoase • Stimularea proliferarii celulare • Stimularea proceselor de transport ionic • Stimularea producţiei de AMPc • Stimularea formării fosfolipidelor de suprafaţă, conservarea compuşilor sulfhidril, stabilizarea lisosomală şi membranară celulară

  27. Managementul ulcerului AINS

  28. Reducerea riscului ulcerului AINS • Identificarea factorilor de risc • Tratamentul gastroprotectiv • Selectarea prudentă şi responsabilă a terapiei AINS Wolfe MM et al. N Engl J Med 1999;340:1888-1899

  29. Măsuri de gastroprotecţie • Selecţia informată a AINS la doze efective minime • Misoprostol • Terapia IPP • Inhibitorii de receptor H-2 • Terapia de eradicare HP

  30. Despre selecţia AINS • Toxicitate digestivă corelată activităţii antiinflamatorii • AINS dominant analgezice : Ibuprofen (risc redus) • AINS cu efect analgezic la doze antiinflamatorii ridicate : Piroxicam • AINS cu durată de înjumătăţire scurtă (Indomethacin) • AINS cu durată înjumătăţire lungă (naproxen) • AINS complexe – asociate cu donori NO • Inhibitorii COX-2 : Nabumeton • Inhibitorii micşti : 5-lipooxigenaza/COX

  31. Despre selecţia AINS • AINS – ordinea de clasificare după raportul de selectivitate COX-1/COX-2 Nabumetone Naproxen Diclofenac Indomethacin Sulindac Aspirina Piroxicam

  32. Dincolo de AINS ?

  33. Toate cele trei clase de droguri reduc incidenţa leziunilor gastro-duodenale ANIS-induse !Meta-analiza a 33 trialuri clinice control-randomizateRoston A and col, Cochrane Database Szst Rev, 2002

  34. Inhibitorii receptorilor H-2 • Controverse pe marginea eficacităţii profilactice • Eficienţa comentată pentru ulcerul gastric • Utilizare rezervată cazurilor cu infecţie HP

  35. Misoprostolul • Analog al prostaglandinei E2 • Reduce riscul leziunilor gastro-duodenale doar la doze de 800 ug/zi ; dozele inferioare sunt ineficiente • Efectele adverse la doze eficiente

  36. Inhibitorii pompei de protoni • Tratamentul cu IPP -> vindecarea UD -AINS(4 săpt) şi UG-AINS (6-8 săptămâni ) • Co-terapia IPP reduce riscul dezvoltării UD-UG cu 95% la persoanele în vârstă care folosesc AINS • Yeomans ND, Am J Med, 1988, 104, 56S-61S • Pilotto A and col; Aliment Pharmacol Ther, 2004, 20, 1091, 1o97