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Presentation Transcript

  1. Congreso de ACCU Infecciones oportunistas en la Enfermedad Inflamatoria IntestinaI ¿ Como Prevenirlas ? Dr F.J.Román Llorente Hospital de Cabueñes –Gijón-Mayo2009

  2. Residencia Gómez Sabugo 1968

  3. Hospital Cabueñes-2002

  4. Tratamiento de la EII.

  5. Tendencia actual en el manejo de la EII

  6. Infecciones oportunistas (IO):Definición Pub Med: Infección causada por un organismo que llega a ser patogéno bajo ciertas condiciones (eg. durante la inmunosupresión)

  7. Infecciones Oportunistas Son una complicación reconocida del empleo de los corticosteroides (CS) e inmunomoduladores (AZA/6MP/MT), y en los últimos años, de las terapias biológicas (IFX). La OR para infecciones oportunistas se incrementa cuando se usa dos o mas medicamentos ( inmunosupresores y/o biológicos) conjuntamente. (2.6 v 12.9) Blonski W.et al Curr Opinion Gastroenterol 2006 Toruner M.et al Gastroenterology 2006

  8. Factores de Riesgo EII. Malnutrición. Medicación: Inmunosupresores, Cs > 10 mg/d durante mas de 2s. Leucopenia. Edad. Cirugía. Procesos concomitantes. Aberra N.Inflamm Bowel Dis 2005;11(7):685-695

  9. Infecciones Oportunistas La prevalencia de las infecciones oportunistas en pacientes con IBD no es conocida. País. Terapia múltiple. Proceso clínico complejo. Grandes cohortes. Curva de aprendizaje. La incidencia en diferentes grupos de pacientes tratados con IFX varia 0,3%-0,9%. Apareciendo infecciones severas en un 3-4 % en ensayos clinicos. Hanauer SB et al Lancet 2002;359:1541-9 Sands BE et al N.Engl J Med 2004;350:876-85 Sandborn WJ et al Gut 2004;53:1366-73

  10. Infecciones Oportunistas Registro TREAT. USA, Prospectivo, 2004, 6290 pacientes. 106 pacientes (1.7%) 3179 Terapia IFX v 3111 otras terapias 1.37% v 0.67 % ENCORE. Europeo, Prospectivo, observacional, 2007. 2008 pacientes 1166 Terapia Biológica v 842 otras terapias 2.8% v 1.7% BIOBADASER. Registro Español de acontecimientos adversos de terapias biológicas en enfermedades reumáticas. 2001, 1309 pacientes 6.2% Lichtenstein GR et al .Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:621-630 Colombel et al ENCORE Registry Biobadaser Rev Esp Reumatol 2002;29(6)292-9

  11. Registro TREATRiesgo de Infección se asoció a 3 variables independientes: La actividad inflamatoria, el consumo de opioides y uso de esteroides. Se identificó como único factor predictivo de mortalidad a los esteroides

  12. Infecciones oportunistas • Virus Bacterias Hongos y Parásitos V.Varicela zoster E.Coli. Candida spp. V.Herpes Simplex Salmonella spp. Pneumocystis Jirov. Cytomegalovirus Strept.Pneumonie. Aspergilus spp. V.Epstein-Barr. Cl.Difficile. Histoplasmosis. V.Papilloma H. Staphyl. Spp. Cryptococcus spp. Mycobacterium TB. Coccidioides immitis. Leg. Pneumophlia. Lieshmania Donov. Listeria Monocyt. Blastomycosis. Mycobacterium Avium. Nocardia. N. Viget et al Gut 2008;57:549-558

  13. Citomegalovirus (CMV) y Enfermedad Inflamatoria Intestinal (EII) Prevalencia de CMV en la EII. • En paciente no seleccionados, es del orden de el 1-5% apreciando cifras, entre un 10 y un 100% en pacientes con colitis ulcerosa grave. La mayoría de las infecciones por CMV ocurren en presencia de inflamación mucosa y con terapia inmunosupresora. En pacientes con colitis ulcerosa refractaria al tratamiento corticoideo, la infección por CMV tiene una prevalencia del 32 % Hommes DW et al Inflamm Bowel Dis 2004;10:245-50 Gisbert JP et al. Gastroenterol.Hepatol 2007;30(5):294-314 Eugeni Doménech et al Inflamm.Bowel Dis 2008;14:1373-1379

  14. Hepatitis y EII. Estudio Repentina (GETECCU) 2076 pacientes Prevalencia de infección por virus B y C en EII es similar a la población general. Vacunación efectiva( antiHBs sin antiHBc) estuvo presente solo en un 12% M.Esteve, et al Gut 2004;53:1363-1365 Loras C. et al Am J Gastroenterology 2009;114(1):57-63

  15. Hepatitis, EII y Vacunación. La vacuna antihepatitis B no indujo una respuesta adecuada ( anti-HBs > 10mUI/ml ) en un 65 % de los 129 pacientes con EII vacunados. La edad, fue el único factor relacionado con una mayor eficacia. Estrategias nuevas de vacunación ( 4 dosis o completa revacunación, adyuvantes ) L.Vida Perez Med Clin 2009;132(9):331-335

  16. Hepatitis, EII-Profilaxis. Evitar las reactivaciones latentes de la infección por VHB. Profilaxis con antivíricos. Lamivudina 100mg/dia. Iniciar 1-2 semanas antes del tratamiento y mantenerlo hasta 6 meses de su finalización. Entecavir o Adenofovir si la inmunosupresión es mayor de 12 meses Bruguera M et al Gastroenterol Hepatol 2006;29:216-230

  17. Varicela • Publicados varios casos de varicela diseminada grave en pacientes con EII e inmunosupresores (AZT,IFX). • Opción: Vacunar antes del tratamiento inmunosupresor a los pacientes sin títulos suficientes para conferirles inmunidad. • Dos dosis s.c. Con intervalos de 6-8 semanas

  18. Vacunación y tratamiento con salicilatos El efecto de los 5-ASA podría aumentar teóricamente el riesgo de Sindrome de Reye ACIP (Advisory Commite on Inmunization Practices ) del CDC recomienda suspender 5-ASA hasta 6 semanas después de la vacunación frente a la varicela. Guidelines for Inmunizations. Inflamm Bowel Dis 2004:10

  19. Vacunaciones en EII. 169 pacientes con EII. 76/169 (48%) – vacunación contra el tétanos el los últimos 10 años. 47/169 (28%)-vacunación anual contra la gripe. 15/169 (9%)- vacunación antineumococica. Melmed GY Am J Gastroenterol 2006:101:1834-40

  20. Vacunaciones y EII Difteria Anatoxina purificada Recomendada Tétanos Anatoxina purificada Recomendada Poliomielitis Oral: Viva atenuada Contraindicada In. Inactivada Recomendada Pertussis Antigeno acelular Autorizada Hepatitis B Peptido recombinante Recomendada Neumococo Antigeno capsular(23) Recomendada Influenza virus inactivado Recomendada Papillomavirus H Proteina L1recombinante Autorizada Sarampion/parotiditis/Rubeola V.atenuada Contraindicada Varicela V Atenuada Contraindicada Hepatitis A V.Inactivado Recomendada Fiebre amarilla Atenuada Contraindicada Colera Oral viva Contraindicada Meningococica Combinación Polisacaridos Autorizada Tyfoidea Polisacarido capsular Autorizada Sands BE Inflamm Bowel Dis 2004;10:677-92

  21. Vacunación y EII.(1) Revisar el calendario de vacunaciones. Evitar la vacunación con microorganismos atenuados en pacientes con EII. inmunodeprimido, si esta fueran precisas, retirar la medicación inmunosupresora tres meses antes. Suspender el tratamiento con 5-ASA durante la administración de vacunas atenuadas. Guidelines for Inmunizations. Inflamm Bowel Dis 2004:10

  22. Vacunación y EII.(2) • El nivel de vacunación frente a la vacunación anti-neumocócica pude no ser suficiente en algunos pacientes tratados con anti-TNF.Se aconseja administrar esta vacuna antes de iniciar el tratamiento o, en caso contrario, medir la respuesta inmune y revacunar si fuera preciso. • Los tratamientos biológicos no parecen modificar la inmunización frente a la vacuna antigripal. • Son necesario mas estudios para valorar el nivel de inmunización con distintas vacunas en pacientes con EII tratados con anti-TNF.

  23. Vacunación: Puntos prácticos Vacunas de agentes inactivos: en cualquier momento. Vacunas de agentes vivos atenuados: Previo al planteamiento de tratamiento inmunológico. Al menos 3 meses después de suspenderlo. Tras recuperar estados de malnutrición severa

  24. Tb en pacientes con EII y terapia biológica Año 2000 Agencia Europea y Española del Medicamento. Notificación de 28 casos de Tb ( 9 EEUU-19 Europa/7 España) Año 2000 Registro Biobadaser -17 caso de TB Año 2001- 70 casos de Tb (147.000 pacientes tratados con IFX) Keane J et al N Engl J Med 2001;345: 1098-104 Gomez –Reino J et al Arthritis Rheum 2003;48:21:2122-7 Loreto-Carmona et al Arthritis Rheum 2005;52:1766-71

  25. Tb latente en pacientes con EII y terapia biológicaRecomendaciones GETECCU Anamnesis dirigida. (Procedencia de zonas endémicas, grupos de alta prevalencia, exposición reciente o remota a tuberculosis, familiares o entorno, familiares con infección por VIH etc ) Rx Torax. Intradermorreacción tuberculinica. Si considera positiva si la induración es de 10 mm e incluso de 5 mm si ha recibido inmunosupresores, dentro de los cuales se incluyen los esteroides a dosis de 15 mg de prednisona o superiores durante un mes o más. Si PPD inicial negativa, se recomienda nueva dosis (booster). A.Obrador et al Gastroenterol Hepatol 2003;26(1)29-33 A.Lopez-San Román et al Gastroenterol Hepatol 2006;29(2):81-4

  26. Quimioprofilaxis y Pneumocistis jiroveci Debería considerarse: Tratamiento crónico con múltiples inmunosupresores (MTX y CSs, Ciclosporina y CSs) y con Linfopenia ( linfocitos < 600 y CD4+ < 300 ) Trimetropin/sulfametoxazol 160/800 .3 veces por semana. Mas estudios son precisos para indentificar a los pacientes en riesgo para P. jirovecci. Aberra et al Inflamm Bowel Dis 2005;11(7):685-693

  27. Prevención: Puntos prácticos Los pacientes con EII tienen un riesgo de infecciones oportunistas (IO). La inmunosupresión (IS) sola o en combinación, aumenta este riesgo. Debe revisarse los antecedentes de IOs antes de considerar la terapia con IS. Valoración ginecológica y odontológica antes de la terapia. Conocer el estado de virus B, C, HIV antes de iniciar tratamiento. Monotorizar. Aplicar las guías locales para evitar el riesgo de tuberculosis. Educación de los pacientes. Rápido acceso al especialista. Confirmar la cumplimentación del calendario de vacunaciones.

  28. Muchas Gracias