Het zuur-base evenwicht I - PowerPoint PPT Presentation

het zuur base evenwicht i l.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
Het zuur-base evenwicht I PowerPoint Presentation
Download Presentation
Het zuur-base evenwicht I

play fullscreen
1 / 47
Het zuur-base evenwicht I
766 Views
Download Presentation
dore
Download Presentation

Het zuur-base evenwicht I

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. Het zuur-base evenwicht I • Inleiding • CO2 transport • Regulatie van de zuur-base balans • Diagnose zuur-base afwijkingen • Patiënten voorbeelden

  2. Zuur-base stoornissenWaarom meten? • komen frequent voor (bij zieke patiënten). • zijn een uiting van een onderliggende ziekte. • kunnen worden gebruikt bij het opsporen van deze ziekte. • vereisen vaak tijdige behandeling.

  3. Zuur-base stoornissenbij verschillende ziektebeelden • CZS: infarct, bloeding, trauma. • Circulatie:hypotensie, myocard infarct. • Longen: emfyseem, astma. • Nieren: acute / chronische nierinsufficiëntie. • Maag/darm: braken, chronische diarree. • Lever: acuut / chronisch leverfalen.

  4. Regulatie van de zuur-base balansHoe ? • Verdunning (distributie) • Chemische buffering (intra - en extracellulair) • Regulatie CO2 concentratie (respiratoir) • Regulatie van H+ en HCO3- concentratie (metabool)

  5. Zuuruitscheiding Longen • 20 – 50 mol vluchtig zuur per dag • (2 – 4 liter geconcentreerd HCL) Nieren • 80 mmol/l niet vluchtige zuren, sulfaat, fosfaat, urinezuur, citraat, ammoniumzouten. Ongeveer 1000 keer meer zuur gaat via de longen

  6. CO2 transport

  7. CO2 HCO3- Het “Open systeem”

  8. Respiratoire regulatieInvloed van de ademhaling op de pH • CO2gas « CO2 + H2O « H2CO3« H+ + HCO3- Ademhaling ­ CO2 ¯® H2CO3 ¯ ® H+¯ + HCO3- Alkalose Ademhaling ¯ CO2 ­®H2CO3 ­ ® H+­ + HCO3- Acidose

  9. Respiratoire regulatieInvloed van pH op ventilatie Dagelijkse CO2 productie : 15.000 mmol/dag H+® chemoreceptoren medulla oblongata • pH ­® alveolaire ventilatie (Ademhaling ¯) • pH ¯ ® alveolaire ventilatie (Ademhaling ­)

  10. H+ als centraal kruispunt

  11. Relatie pH en H+ pH H+ nanomol/L 7,80 16 7,60 26 7,40 40 7,20 63 7,00 100

  12. Henderson-Hasselbalch vergelijking 0.03 PCO2 • H+ = 800 x --------------- HCO3- HCO3- • pH = 6.1 + log --------- CO2 opgelost H+ + HCO3- K d = ————— CO2opgelost Metabool via de nieren Respiratoir via de longen

  13. Renale regulatie HCO3- terugresorptie TUBULUSCEL LUMEN CAPILLAIR HCO3- + H+ H+ HCO3- HCO3- H2CO3 H2CO3 Koolzuur Anhydrase

  14. LUMEN TUBULUS CAPILLAIR H+ HCO3- HCO3- H2CO3 H2CO3 NH4+¬H+ + NH3 H2PO4- ¬H+ + HPO42- Renale regulatie H+ excretie

  15. Renale regulatie • Serum pH ­ Urine pH ­ = netto HCO3- excretie • Serum pH ¯ Urine pH ¯= netto H+ excretie

  16. Regulatie door de nier in het kort serum pH ­ HCO3- terugresorptie ¯ H+ secretie ¯= Netto base verlies Urine buffers ¯ serum pH ¯ HCO3- terugresorptie ­ H+ secretie ­ = Netto zuur verlies Urine buffers ­

  17. De intra- en extracellulaire buffers 1. IntracellulairHb- + H+ HHb 2. Extracellulair HCO3- + H+H2CO3 P- + H+ HP

  18. nextracellulaire distributie ncel buffering nrenale H+ excretie nrespiratoire compensatie Compensatie in tijd na H+ belasting Compensatie 12 24 72 6 Uren

  19. Kwantitatieve regels • Compensatie van een zuur-base stoornis is aan kwantitatieve regels gebonden. • Wordt van deze regels afgewekendan is er een bijkomende (gemengde) zuur-base stoornis. • Over - of ondercompensatie bestaat niet alszodanig.

  20. Algemene regels HCO3- ( nier ) pH =pK + log---------------- CO2 ( long ) • Definitie zuur-base stoornis pH, PCO2 en HCO3- • Compensatie is bijna nooit compleet pH < 7.35 acidose.pH > 7.45 alkalose. • Inadequate compensatie gemengde stoornis. • Richting compensatie dezelfde HCO3- / CO2 ratio.

  21. Eenzijdige H+ compensaties

  22. Davenport plot pCO2 tegen HCO3-

  23. HCO3- tegen pH

  24. Zuur-base diagram PCO2 ChronischeRespiratoireAcidose MetaboleAlkalose AcuteRespiratoireAcidose HCO3- AcuteRespiratoireAlkalose ChronischeRespiratoireAlkalose MetaboleAcidose pH

  25. Classificatie Zuur-base diagram Normale pH 7.35 - 7.45 • verlaagde pH ( H+ ­ ) Acidose lage HCO3-* metabool hoge CO2* respiratoir • verhoogde pH ( H+ ¯ ) Alkalose hoge HCO3-* metabool lage CO2* respiratoir

  26. Primaire zuur-base stoornissen Stoornis Compensatie Classificatie pH ¯ HCO3- ¯ PCO2 ¯respiratoir gecompenseerde metabole acidose PCO2 ­HCO3- ­metabool gecompenseerde respiratoire acidose pH ­HCO3- ­PCO2 ­respiratoir gecompenseerde metabole alkalose PCO2¯ HCO3- ¯metabool gecompenseerde respiratoire alkalose

  27. Gemengde stoornissen Stoornis Compensatie Classificatie pH ¯HCO3- ¯ PCO2 ¯¯Metabole acidose + Respiratoire alkalose PCO2 ­­Metabole acidose + Respiratoire acidose PCO2 ­HCO3- ­­Respiratoire acidose + Metabole alkalose HCO3- ¯¯Respiratoire acidose + Metabole acidose pH ­HCO3- ­PCO2 ­­Metabole alkalose + Respiratoire acidose PCO2 ¯¯Metabole alkalose + Respiratoire alkalose PCO2¯ HCO3- ¯¯Respiratoire alkalose + Metabole acidose HCO3- ­­Respiratoire alkalose + Metabole alkalose pH norm PCO2 ¯+ HCO3- ¯Respiratoire alkalose + Metabole acidose HCO3- ­+ PCO2 ­Metabole alkalose + Respiratoire acidose

  28. Diagnose gemengde zuur-base stoornissen Bij een gemengde stoornis bestaat er een discrepantie tussen de primaire afwijking en de voorspelde compensatie. • compensatie CO2­­ : extra acidose. CO2¯¯ : extra alkalose. • compensatie HCO3-­­ : extra alkalose. HCO3-¯¯ : extra acidose.

  29. Voorbeeld gemengde stoornis Enkel pH = 7.25 HCO3- = 14 PCO2 = 4,0 kPa Metabole acidose, respiratoir gecompenseerd. Gemengd pH = 7.10 HCO3- = 14 PCO2 = 6,4 kPa ­ Metabole en Respiratoire acidose

  30. Voorbeeld gemengde stoornis Primair pH = 7.25 HCO3- = 12 mmol/l PCO2 = 3,7 kPa (28 mmHg) Metabole acidose, respiratoir gecompenseerd Gemengd pH = 7.10 HCO3- = 12 mmol/l PCO2 = 5,3 kPa (40 mmHg) Metabole en Respiratoire acidose

  31. Zuur-base stoornissenCasus 1 Patiënte met buiktrauma • Opname: hypotensie en respiratoire insufficientie. • Welke zuur-base stoornis verwacht u • bij deze patiënte ?

  32. Zuur-base stoornissenCasus 1 • Deze waarden? • Bloedgas: pH = 7.10 HCO3- = 14 mmol/L PCO2 = 6,4 kPa Normaal pH 7.35 - 7.45 HCO3- 24 mmol/L PCO2 6,0 pKa

  33. Zuur-base stoornissenCasus 1 Normaal pH 7.35 - 7.45 HCO3- 24 mmol/L PCO2 6,0 pKa • Bloedgas: pH = 7.10 HCO3-= 14 mmol/L PCO2 = 6,4 kPa Gemengde metabole en respiratoire acidose

  34. Zuur-base stoornissenCasus 2 • Vrouw, 55 jaar Opname: bloed braken ten gevolge van maagulcus Onderzoek: bloeddruk 65/40 mmHg. Pols 140/min Bloedgassen: pH = 7.30 HCO3- = 12 mmol/l PCO2 = 3 pKa Natrium = 139 Chloor = 98 Kalium = 3.0 mmol/l Normaal pH 7.35 - 7.45 HCO3- tot 24 mmol/L PCO2 tot6,0 pKa

  35. Zuur-base stoornissenCasus 2 Bloedgas: pH = 7.30 ¯ HCO3- = 12 ¯ PCO2 = 3 kPa ¯ Anion gap 139 - 98 + 12 = 29 ­ DiagnoseMetabole acidosemet verhoogde anion gap (lactaat acidose).

  36. Anion gap Na+ - [ Cl- + HCO3- ]

  37. Anion gap ­ Na+ - [ Cl- + HCO3- + Z- ]

  38. Metabole acidose normale anion gap • Gastro intestinaal HCO3- verliesdiarreedrainage: fistels, drainspancreatitis • Renaal HCO3- verliesnierinsufficiëntiehypoaldosteronismekoolzuur anhydrase remmers (DiamoxR)renale tubulaire acidose

  39. Metabole acidose hoge anion gap • Endogeen zuurnierinsufficiëntie (SO42-)lactaat ketoacidose • Exogeen zuurmethanolsalicylaten

  40. Anion GAP bij metabole acidose Verhoogd > 18 mmol/l Andere parameters • Melkzuur acidose plasma lactaat verhoogd • Keto acidose keto zuren verhoogd • Intoxicatie • Salicylaat pCO2 verlaagd • Methanol osmolariteit verhoogd • Ethyleenglycol osmolariteit verhoogd • Nierinsuffientiecreat, fosfaat verhoogd • Sterk celvervalKalium, LDH en CK sterk verhoogd

  41. Metabole acidose Lactaat Glucose ATP Pyruvaat Lactaat Krebs Cyclus • Glucose + 2 ADP + anorganisch fosfaat  2 lactaat + 2 ATP • ATP + H2O  ADP + anorganisch fosfaat + H+

  42. Zuur-base stoornissenCasus 3 • Man 65 jaar, bekend met COPD Complicatie: pneumonie. Onderzoek: ademfrequentie 50/min. Bloedgassen: pH = 7.0 PCO2 = 13,1 kPa HCO3- = 32 mmol/l Wat is hier aan de hand? Normaal pH 7.35 - 7.45 HCO3- tot 24 mmol/L PCO2 tot6,0 pKa

  43. Zuur-base stoornissenCasus 3 Bloedgas: pH = 7.0 ¯ PCO2 = 13,1 ­ HCO3- = 32 ­ Diagnose acute respiratoire acidose Therapie beademing (cave CO2 ) buffer ?

  44. Zuur-base stoornissenCasus 4 • Vrouw 20 jaar VG: Gezond. Rookt 20 sigaretten/dag. Medicatie: "de pil". Opname: Pijn op de borst en dyspneu. BGA : * pH = 7.55 * HCO3-= 20 mmol/l * PCO2= 3,3 kPa (25 mmHg) pH = 7, 35- 7,45 HCO3- = 22 – 26 PCO2 = 5,0 – 5,6

  45. Zuur-base stoornissenCasus 4 • Acute respiratoire alkalose • Hyperventilatie

  46. Zuur-base stoornissenCasus 5 Man, 42 jaar Eerst: Chronisch braken t.g.v. ulcus pylori. • pH = 7.55 HCO3- = 48 mmol/L PCO2 = 8,0 kPa (60 mmHg) Later: Respiratoire insufficiëntie t.g.v. aspiratie pneumonie. • pH = 7.40 HCO3- = 48 mmol/L PCO2 = 10,7 kPa (80 mmHg) 1. Diagnose eerste bloedgas? 2. Is er sprake van een zuur-base stoornis bij de tweede bloedgas? De pH is normaal !

  47. Zuur-base stoornissenCasus 5 • Door zuurverlies via braken heeft patiënt een metabole alkalose. • Door de longontsteking krijgt hij ademhalingsproblemen en kan hij niet voldoende CO2 uitademen. Hij krijgt hierbij een acute/chronische respiratoire acidose. • Beiden zuur-base stoornissen heffen elkaar voorlopig op. • De chronische respiratoire acidose zal de overhand nemen.