Imagerie des syndromes parkinsoniens Exploration scintigraphique de la voie nigrostriée

1. Imagerie des syndromes parkinsoniensExploration scintigraphique de la voie nigrostriée Narbonne 12 mars 2010 Dr Pierre Payoux, service de Médecine Nucléaire Inserm U825, « Imagerie et handicaps neurologiques »

2. La voie nigrostriée Ventricules Noyau Caudé Putamen VNS Substantia Nigra

3. Organisation anatomique et fonctionnelle des noyaux gris centraux. circuit ‘moteur ’Alexander et Crutcher TINS, 1990 Cortex Cortex moteur Cortex Perfusion SNpc Striatum Noyaux Gris Centraux Neurotransmission Voie directe Voie directe Voie indirecte Voie indirecte Thalamus GPe GPi Inhibition NST Excitation

4. Imagerie MorphologiqueIRM conventionnelle • Le plus souvent normale dans la MPI • Augmentation variable du signal pondéré T2 dans la substantia nigra (gliose) • Mise en évidence des modifications IRM?

5. Techniques IRM. • Utilisation de séquences sensibles au Fer. • Mais on note une augmentation des dépots avec l’age. • Peu sensible à l’échelle individuelle • Mesure de la largeur de la Pars compacta avec des séquences T2. • Variation physiologique significative de l’épaisseur • Structure difficile à délimiter • Approche par soustraction de substance grise et blanche

6. Hutchinson, M and Raff U. AJNR 2001.

7. Putamen normal dans la MPI Dans l’atrophie multisystématisée on peut observer : Hyposignal postéro-latéral du putamen (dépôt de fer) Hypersignal autour du putamen (gliose) Hypersignal pontine tegmentum l = 'hot cross bun‘ ou œuf de paques. PSP : Hyposignal putaminal en T2. Dilatation du 3ème ventricule Respect du cervelet Diagnostic différentiel …

8. AMS : IRM en T2. Liseré en hypersignal et hyposignal postérieur du putamen “ Hot cross bun” du pont

11. Organisation anatomique et fonctionnelle des noyaux gris centraux. circuit ‘moteur ’Alexander et Crutcher TINS, 1990 Cortex Cortex moteur Cortex Perfusion SNpc Striatum Noyaux Gris Centraux Neurotransmission Voie directe Voie directe Voie indirecte Voie indirecte Thalamus GPe GPi Inhibition NST Excitation

12. Imagerie moléculaire

13. Neurone Cellule gliale Tyrosine métabolites L tyrosine-hydroxylase MAO-B Dopa COMT Dopa-decarboxylase Dopamine Récepteur D2 DA DA DA Transporteurs Dopamine Récepteur D1 Récepteur D2 COMT La synapse dopaminergique

14. Maladie de Parkinson : neuropathologie. Perte neuronale et gliose à corps éosinophile de Lewy dans la substance noire pars compacta.

15. DA  Sensibilité Maladie de Parkinson Idiopathique Neurone Cellule gliale Tyrosine métabolites L tyrosine-hydroxylase MAO-B Dopa COMT Dopa-decarboxylase Dopamine Récepteur D2 Transporteurs Dopamine Récepteur D1 Récepteur D2 COMT

16. Et les autres syndromesextra-pyramidaux … AMS, PSP, DCB ?

17. Atrophie multisystématisée • Deux grandes formes cliniques : • Forme extrapyramidale avec une dégénérescence striato-nigrique prédominante: MSA-P • Forme cérébelleuse avec atrophie olivo-ponto-cérébelleuse MSA-C. • Neuropathologie : • Inclusions argentophiles oligodendrogliales • Dégénérescences neuronales nigrostriées • et post-synaptiques en proportions variables. • Lésions extra-striatales

18. DA Atrophie Multi Systématisée Neurone Cellule gliale Tyrosine métabolites L tyrosine-hydroxylase MAO-B Dopa COMT Dopa-decarboxylase Dopamine Récepteur D2 Transporteurs Dopamine Récepteur D1 Récepteur D2 COMT

19. Neuroleptiques • Les neuroleptiques bloquent les récepteurs dopaminergiques post-synaptiques. • Peut se voir avec tous les neuroleptiques • Surtout chez les sujets âgés • Survient dans les 3 mois après le début du traitement, non dose dépendant. • Le plus souvent c'est un syndrome parkinsonien bilatéral et symétrique, à prédominance akinéto-hypertonique

20. DA DA Neuroleptiques Neurone Cellule gliale Tyrosine métabolites L tyrosine-hydroxylase MAO-B Dopa COMT Dopa-decarboxylase Dopamine Récepteur D2 DA Transporteurs Dopamine Neuroleptique COMT

21. Tremblements sans atteinte striatale ...

22. DA DA Le Tremblement essentiel Neurone dopaminergique Cellule gliale Tyrosine métabolites L tyrosine-hydroxylase MAO-B Dopa COMT Dopa-decarboxylase Dopamine Récepteur D2 DA Transporteurs Récepteur D1 Récepteur D2 COMT

23. Les outils 18F-fluorodopa Présynaptiques 11C-nomifensine 123I-CIT 123I-PE2I 123I-IPT 123I-FPCIT 123I-altropane ... transporteurs 11C raclopride 123I-IBZM 123I-ILIS 123I-épidépride ... Postsynaptiques

24. Marqueurs pré-synaptiques 123I-CIT (2carbomethoxy-3-(4-iodophenyl) tropane). Affinité pour les transporteurs dopamine et sérotonine. Pirker et al. JNM 01/00

25. Noyau caudé Putamen Innis, 1994 Maladie de Parkinson  -CIT • Corrélée : • - à la sévérité des signes cliniques • au stade d ’évolution de la maladie • Asenbaum, 1997 ; Seibyl, 1995, Rinne, 1995, Ichise, 1999.

26. Bilatérale (Tissingh, 1998, Asenbaum, 1997) 12 % (Marek, 1997) Maladie de Parkinson  -CIT (pré-synaptique) 100 Début 90 Perte naturelle 80 70 60 50 % Dopamine restant 40 30 Préclinique Clinique 20 10 0 20 40 60 80 0 ans d ’après Langstone, 1985

27. Autre radiopharmaceutique (2001).FP-CIT, DaTSCAN* • Indications • Détection d'une perte de terminaisons neuronales dopaminergiques fonctionnelles dans le striatum de patients présentant un syndrome parkinsonien cliniquement douteux, afin d'aider au diagnostic différentiel entre tremblement essentiel et syndromes parkinsoniens. • DaTSCAN* ne permet pas la différenciation entre maladie de Parkinson, atrophie multisystématisée et paralysie supranucléaire progressive. • Intérêts • Acquisition des images dans les 3 heures après l'injection • Commercialisé

29. - 1 h 120 mg KI 30- 45 mn 185 MBq FP-CIT Réalisation pratique de l'examen. +12 h 120 mg KI +3 h SPECT

30. Cortex Noyaux caudés Putamen Aspect FP-CIT Aspect IRM

31. Image normale "2 aires symétriques en forme de croissant d'égale intensité"

32. Image anormale "soit asymétrique soit d'aspect symétrique mais d'intensité inégale"

33. Fixation spécifique : (striatum, putamen, caudé) Fixation non spécifique : Occiput, cervelet, frontal "Quantification" Facteur de liaison=(FS/FNS)-1

34. Un exemple de "quantification". Evaluation de la progression de la perte dopaminergique. Parkinson Study Group, JAMA 2002

35. Walker, JNNP, 2002 Lavalaye et al. Schizophrenia research 2000 Quelles Zones ?

36. 100 DaTSCAN , année 2006. Une indication restrictive ?

37. Syndrome extrapyramidal au premier plan Fluctuations cognitives et hallucinations visuelles DCL Park Démence à corps de Lewy (DCL) Parfois, troubles corticaux DCL représente 15 à 25% des cas de MA cliniques(McKeith et al, Br J Psychiatry, 1995) MA

38. MA et DCL Walker et al. JNNP, 2002.

39. Auparavant, Démence à corps de Lewy = scintigraphie de perfusion. Syndrome extrapyramidal et troubles mnésiques. TDM : atrophie corticale-sous corticale diffuse aspécifique. ECD : hypoperfusion pariéto occipitale prédominant à droite.

40. 1 . Eléments essentiels : 2 . Eléments centraux : - Si 2 elts : probable. - Si 1 elt : possible. 3. Eléments suggestifs : - Associés avec 2. : probable - Isolés : possible 4. Elements compatibles : 5. Eléments de moindre probabilité 6. Séquences temporelles McKeith et al.Neurology, décembre 2005

41. Et avec une loupe :

43. But : Sensibilité et Spécificité du FP-CIT dans le diagnostic différentiel DCL vs autres démences. Moyens : 326 patients DCL (94 probable, 57 possible) et 147 non DCL. 3 lecteurs « experts » et ratio (striatum/occiput)

44. Résultats FP-CIT anormal et DCL probable - Sn 77,7 % - Sp 90,4% - VPP 82,4 % - VPN 87,5 %

45. % pathologiques

46. Indication officielle.

47. Cas clinique. • Mr L, 72 ans. syndrome Parkinsonien et troubles cognitifs. • Troubles cognitifs • troubles mnésiques uniquement de la récupération • pas de trouble du langage en dénomination • Apraxie constructive • Figure de Rey : trouble de la programmation • Hypothèses diagnostiques : • - Maladie de Parkinson • Démence à corps de Lewy • Dégénerescence cortico-basale

48. Mr L. Exploration au FP-CIT Hypofixation des 2 putamens prédominant à gauche. Pour : MPI, DCB, DCL Contre : DTA

49. Mr L. Exploration à l'ECD Hypofixation pariétale gauche Pour : DCB, DTA Contre : PSP, DCL Hypothèse de DCB retenue.

50. L’actualité en 2010 • Meilleure résolution que la SPECT • Se diffuse grace à l'oncologie et a un traceur du métabolisme du glucose, le FDG.