1 / 51

Case study 13

Case study 13. Facilitator: Pawin Puapornpong. Case : ผู้ป่วยหญิง อายุ 48 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนาจังหวัดสระแก้ว อาชีพเกษตรกรรม สิทธิการรักษา บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า Chief Complaint : ปวดท้องน้อยและขาหนีบซ้าย 2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล Present Illness :

donna-reese
Download Presentation

Case study 13

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Case study 13 Facilitator: PawinPuapornpong

  2. Case : ผู้ป่วยหญิง อายุ 48 ปี เชื้อชาติไทย สัญชาติไทย ศาสนาพุทธ ภูมิลำเนาจังหวัดสระแก้ว อาชีพเกษตรกรรม สิทธิการรักษา บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า • Chief Complaint : ปวดท้องน้อยและขาหนีบซ้าย 2 สัปดาห์ก่อนมาโรงพยาบาล • Present Illness : - 4 เดือน PTA บวมตั้งแต่บริเวณขาหนีบซ้ายไปจนถึงเท้าซ้าย ไม่มีบวมที่อื่น บวมตลอดเวลาไม่มียุบ ไม่มีปวด ไม่แดง ไม่ร้อน ทำกิจกรรมได้ตามปกติ ใช้สมุนไพรประคบแล้วไม่ดีขึ้น ไม่มีไข้ ไม่มีปัสสาวะแสบขัด ไม่มีปวดหลัง ไม่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ไม่มีใจสั่น นอนราบได้ปกติ ไม่มีหายใจลำบาก ไม่มีปวดใต้ชายโครงขวา ไม่มีตัวเหลืองตาเหลือง ไปพบแพทย์ที่ โรงพยาบาลจังหวัด แพทย์บอกว่ามดลูกอาจมีขนาดโตขึ้น แต่คลำไม่พบก้อน

  3. 4 เดือน PTA (ต่อ) ทำ CTที่รพ.จังหวัดพบ solid cystic massที่ right and left adnexa 2.2 X 3.3 cm และ 2.8 X 5.5 cm (ill-defined, inhomogenoushypodense endometrial mass with myometrial with endocervical extension with bilateral adnexal mass) จากผลแพทย์นึกถึง endometrial cancer with ovarian metastasis, ovarian cancer with uterine extension and bilateral pelvic lymph node enlargement ไม่ทราบ management ที่แน่ชัด • 3 เดือน PTA อาการบวมยุบลง แต่มีอาการปวดแบบหน่วงๆที่ท้องน้อย ข้างซ้ายและขาหนีบซ้ายร้าวไปยังสะโพกซ้ายและปลายเท้าซ้าย pain score 10/10 ไม่ได้ไปพบแพทย์ แต่รับประทานยาparacetamolและ tramol ที่แพทย์สั่งจ่ายไว้เมื่อเดือนที่แล้วจึงรู้สึกดีขึ้น ไม่มีไข้ ไม่มีเลือดออกผิดปกติที่ช่องคลอด ไม่มีท้องเสียถ่ายเหลว ปัสสาวะปกติ ไม่มีแสบขัด

  4. 2 เดือน PTA ที่โรงพยาบาลจังหวัดได้ทำ Dilation and Curettage แต่ไม่พบ evidence of malignancy • 1 เดือน PTA มีตกขาวสีเขียวไม่มีกลิ่นเหม็น • 2 สัปดาห์ PTA รู้สึกก้อนที่ท้องน้อยมีขนาดใหญ่ขึ้นจนสามารถคลำได้ มีขาบวมมากขึ้น มีปวดท้องน้อยบริเวณก้อน รับประทานยาแก้ปวดทำให้อาการปวดทุเลาลง แต่ไม่หายขาด ไม่มีคลื่นไส้ อาเจียน ไม่มีแน่นท้อง หรือท้องอืด เบื่ออาหาร น้ำหนักลดจาก 60Kg เป็น 55Kg ภายใน 4เดือน ไม่มีเลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอด ไม่มีไข้ มาพบแพทย์ที่โรงพยาบาลพร้อมกับผลการตรวจ CT จากโรงพยาบาลจังหวัด ตรวจภายในพบyellow mucous discharge per vagina, tender left mass at adnexa แพทย์สงสัยcervicitisและPID ทำTVS พบ adenomyoma at post-fundus 2.7 X 3.13 cm, simple cyst 1.76 X 2.06cm at right ovary นัดทำ CT whole abdomen with contrast ในอีก 2 สัปดาห์และได้ยา ofloxacinและ metronidazole กลับไป

  5. 1 สัปดาห์ PTA ทำ plain and axial CT whole abdomen ที่โรงพยาบาลพบa large lobulated heterogenous enhancing complex cystic mass in mid-left side of pelvis invaded uterus and left iliacus muscle, favor left ovarian carcinoma , พบ suspected pancreatic cyst at inferior aspect of pancreatic body และยังพบ left internal-external iliac vein invasion and distal 1/3 of infrahepatic IVC, both common iliac vein thrombosis secondary to tumourthrombus นัด follow up ในอีก 1 สัปดาห์ • วันนี้มาทำ CT whole abdomen with contrast ที่โรงพยาบาล ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวดท้องน้อยและขาบวมอยู่ มีปัสสาวะลำบากขึ้น ไม่มีเลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอด

  6. Obstetric history: • Para 2-0-0-2, last 16 yrs, normal labor both child • คนแรกตอนอายุ 25 ปี • คนที่สองตอนอายุ 32 ปี โดยขณะตั้งครรภ์ได้สองเดือนเป็นโรคมาลาเรียตอนคลอดได้ใช้เครื่องดูดช่วย บุตรคนที่สองเป็น Autism • Last menstrual period 27/6/56 • ประจำเดือนครั้งแรกเมื่ออายุ 14ปี • ประจำเดือนมาปกติ ครั้งละ 2-3 วัน ใช้ผ้าอนามัยแบบบางกลางวัน 2 ผืน กลางคืน 1 ผืนต่อวันเต็มผืนทุกครั้ง regular interval • มีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกตอนอายุ 24 ปี มีบ่อยช่วงแต่งงานตอนแรกๆ มีเพศสัมพันธ์ครั้งสุดท้าย 4 เดือนก่อนมาโรงพยาบาล พอปวดท้องก็หยุดมีเพศสัมพันธ์ ไม่มีเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ และไม่มีเลือดออกกะปริบกะปรอยหลังมีเพศสัมพันธ์ ไม่มีประวัติมีเพศสัมพันธ์กับคนที่ไม่ใช่สามี • ปฏิเสธประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ทั้งของผู้ป่วยและสามี • ปฏิเสธการคุมกำเนิดโดยวิธีต่างๆ

  7. Past History: - เคยผ่าตัด cyst ที่เต้านมขวา เมื่อปี 2554 - ปฏิเสธประวัติอุบัติเหตุในอดีต - ปฏิเสธการได้รับเลือดในอดีต - มีประวัติรับประทานยา ponstan (mefenamic acid) 500 mg เพื่อลดอาการปวด เป็นเวลาประมาณ 2 เดือน PTA - ปฏิเสธประวัติได้รับวัคซีน - ปฏิเสธประวัติแพ้ยา หรือ แพ้อาหาร - ปฏิเสธประวัติโรคประจำตัวอื่นๆ Current medication - Ceftrixone 1g IV ทุก 8 ชั่วโมง -Paracetamol (500) 2 tab per oral prn -Diclofenac - Lorazepam Family history : - บิดาเป็นโรคมะเร็งกระดูก - ปฏิเสธโรคทางพันธุกรรมในครอบครัว Social History : - ปฏิเสธประวัติการดื่มแอลกอฮอล์และการสูบบุหรี่ - ปัจจุบันเป็นแม่บ้านเลี้ยงลูกเคยประกอบอาชีพเกษตรกร- สิทธิการรักษา: บัตรประกันสุขภาพถ้วนหน้า

  8. Physical Examination • Vital sign: Body temperature 38°C, Pulse rate 100 bpm, Respiratory rate 20/min, Blood pressure 130/80 mmHg • General appearance: A Thai female, good consciousness • HEENT: Mildly pale conjunctiva, anicteric sclera, no cervical lymphadenopathy • CVS: Full & regular pulse, normal S1&S2, no murmur • RS: within normal limits • Abdomen: Soft, not tender, mild tenderness, palpable mass at suprapubic regions • Extremities: pitting edema 2+ at left leg, no edema at right leg • PR: tense บริเวณด้าน anterior คลำขอบบนไม่ได้, normal sphincter tone, mild feces • Impression: pelvic mass with severe pain

  9. Investigation 13/08/56 CT Finding: • Pelvic mass 20 cm. in diameters อยู่หลัง uterus  cul-de-sac dense adhesion from bowel serosa omentum to uterine fundus • Left pelvic mass 10 cm in diameter ลักษณะเป็นเนื้อบริเวณ left iliac fossa Dx: Pelvic tumor 20 wks spindle cell tumor Plan: Explore lab, tumor debulking, omentum biopsy

  10. Investigation 14/8/56 • Pre-operative diagnosis – ovarian cancer • Post-operative diagnosis – Pelvic tumor of unknown origin • Operative procedure – explore lap with tumor debulking with omental biopsy • Finding: Tumor tissue ลักษณะสีแดงปนน้ำตาลคล้ายblood clot 6-7cm เจาะออกมาจาก tumor ด้านหลังมดลูก (20cm), can’t identify border left tube and ovary เนื่องจากขนาดใหญ่เกาะติด bowel และ left pelvic side wall

  11. Problem List • Chronic abdominal pain at LLQ 4 months PTA • Pelvic mass at left iliac fossa on examination • Recurrent pitting edema at left lower limb • Hypermennorhea 2 years PTA • History of X-ray suggested mass at left side of pelvic cavity (9/7/56) • History of CT suggested solid cystic mass at right and left adnexa (14/4/56)

  12. Differential diagnosis • Ovarian cancer • Uterine sarcoma • Fallopian tube carcinoma

  13. Investigations • Primary Care • Serum CA125 + pelvic ultrasound • Secondary Care • Tissue Diagnosis (histology, cytology) • Imaging e.g. CT, MRI

  14. Investigations • Imaging study • TVS, TAS • Further option: Pelvic CT, MRI • Tumor marker • Serum CA125 • Further option: CA19-9, CEA • Tissue Diagnosis (histology, cytology) • Others • Stool occult blood • Gastrocolonoscopy

  15. Transvaginal US

  16. Risk of malignancy index (RMI) • RMI= U X M X Serum CA-125 - U = Ultrasound finding 1 score for each: multilocular cysts, solid areas,, metastases, ascites, bilateral lesions U = 0 for score 0, U= 1 for score 1, U = 3 for score 2-5 - M = Pre-menopause (1) , Post-menopause (3) - CA-125 (IU/ml) • RMI>200, Sensitivity 85.4%,Specificity 96.9%

  17. Tumor marker • CA -125: elevated CA-125 and a pelvic mass in postmenopausal is consistent with ovarian cancer ≥ 90% • However.. • about 50% of stage I has normal CA-125 • 20% of advance stage have no CA -125 elevation.

  18. TREATMENT

  19. FIGO Staging Criteria

  20. FIGO Staging Criteria

  21. FIGO Staging Criteria

  22. Tumor debulking Surgery คนไข้คนนี้คิดว่าเป็น stage IIIC เนื่องจาก • ทำ CT 07/08/13 พบ multiple intrapelviclymphadenopathy along bilateral internal-external iliac arteries, presacral and both groins, size 0.7-2.1 cm. • Left internal –external iliac vein invasion and distal 1/3 of infrahepatic IVC, both common iliac vein thrombosis secondary to tumor thrombus • Intrapelviclymphnodes metastasis • Bilateral renal hydronephrosis and hydroureters predominated to the left • Focal fat infiltration at segment 4b adjacent to falciform ligament • A tiny stone • Suspected pancreatic cyst at inferior aspect of pancreatic body

  23. Tumor debulking Surgery • จึงเลือกใช้วิธี tumor debulking surgery หรือ cytoreductive surgery ในการ stagingและรักษามากกว่า complete หรือ conservation surgical staging โดย optimal debulking ควรมี residual implants หลังการผ่าตัด ≤1 cm. เพื่อทำ chemotherapy ต่อให้ได้ผลดีที่สุด • อาจจำเป็นต้องตัดลำไส้บางส่วนออก หรือ บางส่วนของ bladder จึงอาจต้องใส่ foley catheter ระหว่างผ่าตัดและทิ้งไว้จนกว่าจะ recover รวมถึงบางส่วนของ gallbladder, stomach, spleen เป็นต้น • หากมีความเสี่ยงสูงต่อการผ่าตัด เช่น ตัวโรครุนแรง หรือสภาพผู้ป่วยไม่พร้อมทำการผ่าตัด ก็อาจจะให้ neoadjuvant chemotherapy ก่อนแล้วจึงค่อยทำการผ่าตัดหลังจากตัวเนื้องอกมีการตอบสนองต่อยาเคมีบำบัดหรือเมื่อผู้ป่วยพร้อม

  24. Conventional Criteria used by Johns Hopkins group for predicting unresectable disease • Ascites greater than 1000 mL • Carcinomatosis • Splenic involvement greater than 1 cm • Omental extension to the spleen • Parenchymal liver disease • Disease involving the porta hepatis • Bulky disease involving the diaphragm

  25. Preoperative Preparation • NPO 6 hrs prior to operation • Preparation of Abdominal and perineal skin • Premedication : - swiff 30 ml + water 200 ml - Metronidazole (200) 4 tabs PO 2 hrs apart • 5% DN/2 (1000) drip 100 ml/hr

  26. Explore Laparoscopy Result Procedures: Explore laparoscopy  tumor debulking, omentum biopsy (13/08/13) Finding: • pelvic mass 20 cm. in diameters อยู่หลัง uterus  cul-de-sac dense adhesion from bowel serosaomentum to uterine fundus • Left pelvic mass 10 cm in diameter ลักษณะเป็นเนื้อบริเวณ left iliac fossa Dx: Pelvic tumor 20 wks  spindle cell tumor

  27. Nonsurgical treatment • stage IA grade 1 and stage IB grade 1 serous, mucinous, endometrioid, and Brenner tumors may be treated with surgery alone • Adjuvant chemothearpy is indicated in1. มะเร็งระยะ IA, IB และเซลล์มะเร็งเป็น grade 22. มะเร็งระยะ 1C3. เซลล์มะเร็งเป็น grade 34. มะเร็งชนิด clear cell

  28. Nonsurgical treatment • Standard therapy for all patients with advanced disease following surgery is a taxane/platinum combination, usually carboplatin and either paclitaxel or docetaxel for a minimum of 6 courses • Pelvic examinations at least every 2-3 cycles in women receiving primary chemotherapy

  29. Nonsurgical treatment • Neoadjuvant – in those whose tumor seemed inoperable or the patient unfit at the time of diagnosis. • Radiation Therapy- not generally indicated in ovarian cancer due to poor response. • Estrogen replacement therapy- limited trials performed thus far, but benefits has been shown in some studies.

  30. Recurrence • High incidence of recurrence in the first 5 years • Palliative care • Patient categorized as platinum-sensitive, resistant or refractory and treated accordingly • 2011 NCCN ovarian cancer guidelines panel recommends evaluation for CA125 tumor marker with each follow-up visit.

  31. Palliative care • Bowel obstruction- surgical resection and colostomy • Ascites - repetitive paracentesis • Anorexia - megestrol acetate or steroids • Constipation - colonic stimulants and laxatives.

  32. Postoperative care • Postoperative infection • Monitoring of fluid balance • Blood transfusion • Postoperative pain • Nutrition

  33. Postoperative infection • Postoperative fever(>38⁰C) มักเกิดใน 1-2 วันแรกและไข้มักลงเอง สาเหตุส่วนใหญ่เกิดจาก tissue traumaจากการผ่าตัด • Febrile morbidity การมีไข้มากกว่า 2 ครั้ง ห่างกัน 4 ชั่วโมง โดยไม่นับรวม 24 ชั่วโมงแรกหลังการผ่าตัด • การให้ antibiotics ในการรักษา gynecologic postoperative infections คือ gentamicin ร่วมกับ clindamycin สำหรับ metronidazole ให้ในกรณีเชื้อเป็น anaerobes

  34. Monitoring of fluid balance • ประเมิน volume status • Intake/output chart • Urine/NG/drain • ให้ fluid replacement ตามความเหมาะสม

  35. Blood transfusion • ควรให้เลือดถ้า Hb<6 g/dl • กรณี Hb 6-10 g/dl การตัดสินใจขึ้นอยู่กับอัตราเสี่ยงของผู้ป่วยต่อภาวะแทรกซ้อนจากการขาด oxygen • Allowable blood loss = total blood volume X (Hctตั้งต้น-Hct 30 หรือ 25)/Hctตั้งต้น • โดย TBV=BW x 65(female) or 70(male) กรณีผู้ป่วยเสียเลือดไม่ถึง ABL สามารถใช่ isotonic solution หรือ colloid ทดแทน กรณีผู้ป่วยเสียเลือดมากกว่า ABL ควรให้เลือดทดแทนจนได้ Hct 30 % ร่วมกับสารน้ำเท่ากับปริมาตรเลือดที่เสียไป

  36. Postoperative pain • NSAIDs แนะนำให้เริ่มรักษาใน mild to moderate postoperative pain • Opioids แนะนำในกรณี moderate to severe pain • Morphine ออกฤทธิ์ใน 1-2ชั่วโมง อยู่นาน 3-5 ชั่วโมง • Fentanyl ออกฤทธิ์เร็วกว่าmorphine แต่ half-life สั้นกว่า อยู่นาน 2-3 ชั่วโมง • Paracetamol with codeine สามารถลดปวดได้ดีใน moderate postoperative pain

  37. Nutrition • การให้สารอาหารแนะนำให้รอจนกว่าการทำงานของลำไส้จะกลับมา เช่น การฟัง bowel sound เป็นต้น • ในช่วง NPO ควรให้สารน้ำทดแทน นิยมให้ 5%D/NSS/2 เนื่องจากร่างกายจะมีการขาดสารน้ำในลักษณะ hypotonic loss และร่างกายต้องการสารอาหารร่วมด้วย

  38. Counseling and complication

  39. CounselingOvarian Tumors

  40. Counseling • Ovarian tumors • Benign : Simple excision • Malignant : Treatment • Ovarian cancer risk : ผู้ป่วยมี risk น้อย

  41. Counseling (con.) • Ovarian cancer staging :

  42. Counseling (con.) • Treatment

  43. Counseling (con.) • Treatment (con.) • Surgery -> Chemotherapy -> Blood test for CA-125 • Maintenance/Consolidation therapy • Palliative care (Debulking) • If recurrent : More surgery and chemotherapy • Follow up • Signs of cancer • Chemotherapy side effects

  44. Counseling (con.) • Lifestyle changes .. • Make healthier choices • Eat better and get more exercise • X Tobacco, X Alcohol • Eating better • การรักษาอาจทำให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียนได้ • แนะนำให้รับประทานอาหารครั้งละน้อยๆ แต่บ่อยๆ คือ ทุก 2-3 ชั่วโมง • หลังการผ่าตัดให้เริ่มรับประทานอาหารเหลว-อาหารอ่อน-อาหารปกติ ตามลำดับ • Rest, fatigue and exercise • ระหว่างการรักษาอาจมีอาการเหนื่อยอ่อน อ่อนเพลียได้ • การออกกำลังกายช่วยได้ ;D

  45. Counseling (con.) • จัดการกับอาการเหนื่อย .. • ออกกำลังกายเบาๆ เช่น เดินไปมา • ดื่มน้ำให้พออย่างน้อย 8 แก้วต่อวัน • พักผ่อนให้เพียงพอ อาจเปลี่ยนจากนอนหลับยาว 1 ครั้งเป็นงีบ 3-4 ครั้ง • เลือกรับประทานอาหารที่มีโปรตีน, ไขมัน และใยอาหาร เลี่ยงอาหารจำพวกแป้งและน้ำตาล และควรให้ได้พลังงานเพียงพอ • เครียดน้อยๆ

  46. Counseling (con.) • สิทธิการรักษา • เนื่องจากเดิมผู้ป่วยมีสิทธิการรักษาบัตรทองสระแก้ว แต่ไม่ได้มารักษาด้วยภาวะฉุกเฉิน จึงไม่สามารถใช้สิทธิบัตรทองได้ • หากต้องการรักษาที่โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ฯต่อ แนะนำให้ย้ายสิทธิการรักษามาที่โรงพยาบาลศูนย์การแพทย์ฯ เพื่อให้ได้รับสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ • รับการรักษาต่อที่โรงพยาบาลสระแก้ว

  47. Counseling (con.) • เมื่อได้รับยาละลายลิ่มเลือด (Enoxaparin) .. • เนื่องจากผู้ป่วยได้เข้ารับการผ่าตัด จึงต้องได้รับยาป้องกันการเกิด Thromboembolic events (TVE) • หมั่นสังเกตตัวเอง ถ้าหากมีภาวะเลือดออก, จุดจ้ำเลือดใต้ผิวหนัง หรืออาการปวด ให้รีบมาพบแพทย์ • เมื่อไปรับการรักษาทางการแพทย์ หรือทางทันตกรรม ให้แจ้งแพทย์เสมอว่าได้รับยาละลายลิ่มเลือด enoxaparin อยู่

  48. Complicationof bulking surgery

More Related