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5ª Reunião do Grupo Técnico para Revisão do Rol de Procedimentos

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5ª Reunião do Grupo Técnico para Revisão do Rol de Procedimentos. Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS Junho/2009. Cronograma. 2. Cont. Cronograma. 19/06- reunião GT- odontologia (H. Guanabara) 22/06- reunião Conselhos (ANS) 15/06- GT Saúde Mental (ANS). Reunião anterior. 4.

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5 reuni o do grupo t cnico para revis o do rol de procedimentos

5ª Reunião do Grupo Técnico para Revisão do Rol de Procedimentos

Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS

Junho/2009

cont cronograma
Cont. Cronograma
  • 19/06- reunião GT- odontologia (H. Guanabara)
  • 22/06- reunião Conselhos (ANS)
  • 15/06- GT Saúde Mental (ANS)
reuni o anterior
Reunião anterior

4

A ata, a transcrição do áudio e os slides apresentados na reunião do dia 13/5 encontram-se no site da ANS, no endereço

http://www.ans.gov.br/portal/site/Biblioteca/reuniao_grupo_tec_revisao_rol_procedimentos_eventos_saude.asp

O e-mail gt.rol@ans.gov.br já está em funcionamento para encaminhamento das demandas relacionadas à revisão do rol de procedimentos.

slide5

Contribuições recebidas desde o último GT

___________________________________

slide6

INCLUSÃO DE PROCEDIMENTOS

Inclusão do exame vitamina B1 e vitamina B12.

Pessoa física

Avaliação invasiva da reserva de fluxo coronário

SOCIEDADE BRASILEIRA DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIO-

NISTA – SBHCI

Angioplastia em enxertos venosos e/ou arteriais com ou sem implante de stent, e com ou sem uso de dispositivo de proteção embólica distal

Aplicação nos enxertos de veia safena

Angioplastia no IAM com ou sem implante de stent, e com uso de aspirador de trombo.

Transplante cardíaco (doador e receptor)

AMB

Transplante cardiopulmonar (doador e receptor)

Transplante pulmonar (doador e receptor)

Transplante hepático (doador e receptor)

ADEQUAÇÃO DE NOMENCLATURA

Recanalização mecânica do IAM – Angioplastia Primária com balão para Recanalização mecânica do IAM – Angioplastia Primária ou sem implante de Stent

SBHCI

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NÃO INCLUIR AS SUGESTÕES DADAS PELO COFFITO

Consulta

F

E

N

A

S

A

Ú

D

E

Aplicação de testes e avaliação de exames complementares

Atividades que favoreçam a expressão e a emoção

Atividades socioadaptativas

Avaliação do ambiente domiciliar; planejamento e adaptações do ambiente, mobiliário e utensílios

Avaliação, planejamento e treinamento das AVDs e AVPs

Capacitação e orientação de cuidadores

Confecção/adaptação ao uso de adaptações funcionais/órteses/ próteses

Dessensibilização do coto

Estimulação senso- percepto-cognitiva

Liberação de aderências

Orientação e treinamento para atividade laborativa

Orientação familiar

Treinamento da coordenação motora

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INCLUSÃO DE DIRETRIZ DE UTILIZAÇÃO

Implante Coclear

Fenasaúde

Implante de eletrodo p/ estimulação cerebral ou medular

Implante de eletrodo para estimulação medular

Lesão da substância gelatinosa por radiofreqüência -DREZ

Teste de estímulo com TSH recombinante

Embolização das artérias uterinas para tratamento de mioma

Sincronizador Cardíaco

Ecoendoscopia do trato digestivo

Biópsia Percutânea a vácuo guiada por Raio X ou Us (mamotomia) – REVER A DIRETRIZ

Análise molecular de DNA para doenças genéticas – REVER A DIRETRIZ

OUTRAS SUGESTÕES

Não discriminação dos exames que o CD pode solicitar - quem deve determinar é a necessidade do paciente e não as operadoras. 

CFO

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CRITÉRIOS DE PRIORIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO DAS TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

  • Tecnologia com registro na ANVISA.
  • Tecnologia consta da Tabela da CBHPM.
  • Tecnologia consta da Tabela do SUS.
  • Tecnologia foi avaliada e aprovada pelo CITEC, com vistas à incorporação pelo SUS
  • Tecnologia em procedimento de avaliação, com vistas à incorporação pelo SUS.
  • Dados epidemiológicos relativos às patologias prevenidas/tratadas com o uso da tecnologia (incidência, prevalência, letalidade, mortalidade, morbidade, etc.)
  • Alto custo unitário/custo agregado
  • Abrangência da aplicação (número de CIDs cobertos).
  • Capacidade da nova tecnologia substituir outra(s) existente(s)
  • Facilidade de utilização/manuseio (é necessária mão-de-obra especializada?).
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CRITÉRIOS DE PRIORIZAÇÃO DE AVALIAÇÃO DAS TECNOLOGIAS NA SAÚDE SUPLEMENTAR

  • 11. Facilidade da obtenção/disponibilização dos insumos e matéria-prima necessários para o uso da tecnologia
  • 12. Facilidade de acesso
  • 13. Interface com Políticas do Ministério da Saúde
  • 14. Interface com Programas da Saúde Suplementar
  • 15. Necessidade do estabelecimento ou atualização das diretrizes de utilização.
  • 16. Demanda de acordo com autor (sociedades, IDEC, Governo, beneficiário, Operadoras).
  • 17. Potencial mudança na prática que afete os desfechos clínicos.
  • 18. Impacto da incorporação sobre a freqüência de uso/gastos de outras tecnologias em saúde de alta complexidade ou alta freqüência.
  • 19. A tecnologia foi abordada em Protocolos de Sociedades Médicas Brasileiras
  • 20. A tecnologia apresenta um número relevante de publicações relativas às evidências de eficácia/segurança
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Saúde Mental na saúde suplementar

___________________________________

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Pré-regulação

Até 1999, os Planos de Saúde no Brasil excluíam de suas coberturas:

  • o tratamento de todos os transtornos mentais
  • a cobertura de qualquer consequência de lesões auto-infligidas. Ex: complicações clínicas ou cirúrgicas decorrentes de tentativas de suicídio
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A saúde mental e a regulação da saúde suplementar: coberturas previstas

  • CONSU 11/98 – cobertura obrigatória
  • Rol de procedimentos RN 167/08 – cobertura obrigatória
  • Programa de Promoção e Prevenção – linha de cuidado “saúde mental”
consu 11 98
CONSU 11/98
  • dispõe sobre a cobertura aos tratamentos de todos os transtornos psiquiátricos codificados na classificação estatística internacional de doenças e problemas relacionados à saúde
  • inclui o tratamento dos transtornos mentais entre os serviços a serem prestados pelas operadoras de planos e seguros de saúde
  • ressalta a importância da adoção de medidas que evitem a estigmatização e a institucionalização dos portadores de transtornos psiquiátricos
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CONSU 11 – Cobertura no plano de segmentação ambulatorial

  • atendimento às emergências, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;
  • 12 sessões, por ano de contrato, de psicoterapia de crise, logo após atendimento de emergência;
  • consultas médicas (psiquiátricas) em número ilimitado;
  • serviços de apoio diagnóstico: laboratório, imagem, eletroneurofisiologia, etc.
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CONSU 11 – Cobertura no plano de segmentação hospitalar

  • atendimento às emergências;
  • o custeio integral de, pelo menos, 30 (trinta) dias de internação, por ano, para portadores de transtornos psiquiátricos
  • o custeio integral de, pelo menos, 15 (quinze) dias de internação, por ano, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência
  • o custeio só poderá ser parcial se houver co-participação ou franquia para as internações referentes às demais especialidades médicas. Poderá ser estabelecida co-participação somente para internação psiquiátrica nos casos em que o período de internação ultrapassar os prazos definidos anteriormente, no transcorrer de um mesmo ano de contrato
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CONSU 11 – Cobertura no plano de segmentação hospitalar (cont.)

  • oito semanas de hospital–diapor ano de contrato para usuários de substâncias psicoativas (F10 a F19), portadores de transtornos de humor (F30 a F39) e transtorno do desenvolvimento psicológico (F80 a F89)
  • cento e oitenta dias de hospital–dia por ano de contrato, para portadores de transtornos mentais orgânicos (F00 a F09), esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (F20 a F29), Retardos Mentais (F70 a F79) e Transtornos de comportamento e transtornos emocionais na infância e adolescência (F90 a F98).
  • atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos, aí incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas
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Rol de procedimentos RN 167/08

Procedimentos relacionados à saúde mental:

  • 12 consultas/sessões de psicoterapia
  • 6 sessões/consultas com terapeuta ocupacional

Importante: as 12 sessões de psicoterapia de crise previstas na CONSU 11/98 continuam valendo. Nos casos de pacientes advindos de atendimentos de emergência, às 12 sessões da CONSU somam-se aquelas previstas no rol.

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Ações voltadas ao monitoramento e aprimoramento da assistência em

Saúde Mental na Saúde Suplementar

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Inclusão da linha de cuidado “saúde mental” no programa PromoPrev induzido pela ANS

Realização de fóruns de discussão com os vários segmentos envolvidos

Inclusão, desde 2005, de indicadores de saúde mental no SIP

Elaboração das Diretrizes Assistenciais para a Saúde Mental na Suplementar

Requerimento de informa-ções em SM

SEGMENTO AMBULATORIAL

OBJETIVO: alinhar a assistência em saúde mental na saúde suplementar às políticas estabelecidas pelo Ministério da Saúde (Lei 10.216) e OMS, respeitando-se as particularidades existentes no setor.

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Público-alvo: todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde em atividade, exceto as exclusivamente odontológicas e as administradoras

  • Universo: 1.424 OPS
  • Envio dos dados: entre agosto/2007 a março/2008
  • Instrumento para coleta dos dados: questionário disponível para preenchimento no site www.ans.gov.br e envio por PTA
  • Foram recebidos por PTA 1.021 arquivos. Dentre estes, 22 apresentaram problemas de leitura, restando para análise 999 questionários.
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Gráfico 25: Média de dias de permanência dos beneficiários em internações psiquiátricas

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Governo (agência reguladora, MS, Judiciário, etc)

conselhos profissionais

prestadores de serviços

operadoras

sociedade em geral

1º Encontro: 23 de junho/2008

2º Encontro: 25 de novembro/2008

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Principais consensos obtidos no fórum

  • Deverá ser elaborada uma Diretriz para a Assistência em Saúde Mental na Saúde Suplementar, pelo qual o novo normativo sobre SM deverá reger-se;
  • A atenção em SM deve priorizar a oferta de serviços extra-hospitalares (Ambulatórios e Hospital-Dia)
  • As utilização de co-participação e franquia durante as internações psiquiátricas possui regra própria a ser explicitada
  • É proibida a limitação do número de dias de internação
  • As coberturas assistenciais obrigatórias, e o tipo de serviço assistencial necessário para a sua execução, dependerá sempre do tipo de segmentação de plano contratada
  • Os portadores de transtornos mentais podem ser internados em leitos psiquiátricos em Hospital-Geral, particularmente os casos de alcoolismo e drogadição
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Segundo a OMS, um conjunto de diretrizes explícitas para a saúde mental é uma ferramenta essencial para gerar um impacto significativo sobre a saúde mental do conjunto da população
  • Os objetivos das diretrizes devem incluir:
    • melhoria na organização e na qualidade dos serviços
    • aumento do compromisso dos usuários dos serviços e dos seus familiares
    • melhoria de diversos indicadores de saúde mental
diretriz assistencial para a sa de mental na sa de suplementar
Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar

Objetivo Geral

qualificar a atenção à saúde mental na saúde suplementar, fundamentada na noção de que o setor suplementar de saúde tem como finalidade ser ambiente de produção de saúde e de cuidado.

Objetivos específicos

  • Estabelecer as coberturas obrigatórias e o modelo de atenção à saúde mental
  • Organizar os Fluxos Assistenciais em cada tipo de segmentação de plano, para todos os transtornos mentais estabelecidos pela CID, organizados pelas Linhas de Cuidado
diretriz assistencial para a sa de mental na sa de suplementar princ pios
Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar - Princípios
  • A atenção à saúde mental na saúde suplementar deve ir além da abordagem do quadro agudo e dos sintomas ativos e deve seguir os seguintes paradigmas:
    • Respeito aos direitos e à cidadania do portador de transtorno mental
    • Prioridade à assistência extra-hospitalar
    • Redução da atenção hospitalar por meio da substituição por serviços ambulatoriais, de atenção diária ou outros similares
    • Utilização de equipes multidisciplinares com profissionais de saúde de várias formações em todos os níveis de atenção
diretriz assistencial para a sa de mental na sa de suplementar linhas de cuidado
Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar – Linhas de cuidado
  • As bases para a assistência à saúde mental na Saúde Suplementar devem pautar as ações nos diversos níveis de atenção para cada um dos cinco grupos de linhas de cuidado estabelecidos:
    • Transtornos mentais graves e persistentes
    • Transtornos mentais decorrentes do uso abusivo de álcool e outras drogas
    • Transtornos depressivos, ansiosos e alimentares
    • Saúde mental de crianças e adolescentes
    • Saúde mental de idosos
diretriz assistencial para a sa de mental na sa de suplementar promo o e preven o
Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar – Promoção e Prevenção
  • A promoção da saúde mental implica na criação de condições ambientais e sociais que propiciem um desenvolvimento psicológico e psicofisiológico adequados
  • A prevenção dos transtornos mentais pode ser considerada um dos resultados de uma estratégia ampla de promoção da saúde mental
  • Os objetivos da prevenção são:
    • Reduzir a incidência, prevalência e recorrência dos transtornos mentais
    • Reduzir o tempo perdido com sintomas
    • Reduzir as condições de risco, prevenindo ou impedindo recorrências
    • Diminuir o impacto da doença sobre o indivíduo, seus familiares e a sociedade
diretriz assistencial para a sa de mental na sa de suplementar programas espec ficos
Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar – Programas específicos

Programas Específicos para o acompanhamento de portadores de Transtornos Mentais Graves e Persistentes

  • As práticas assistenciais devem estar voltadas para a prevenção da cronificação.
  • O modelo assistencial adotado deverá ser orientado para:
    • Evitar internações repetidas
    • Evitar que o paciente abandone o tratamento
    • Proporcionar a melhoria da qualidade de vida do paciente e das relações familiares
    • Dar apoio à inserção no mercado de trabalho, quando necessário
diretriz assistencial para a sa de mental na sa de suplementar programas espec ficos1
Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar – Programas específicos

Deverão ser implementadas estratégias voltadas para a prevenção voltada para o uso abusivo e/ou dependência de álcool e outras drogas, que pode ser definida como:

  • Processo de planejamento, implantação e implementação de múltiplas estratégias voltadas para redução dos fatores de vulnerabilidade e risco específicos e fortalecimento dos fatores de proteção

Programas Específicos para o acompanhamento dos usuários de álcool e outras drogas

programas espec ficos para o acompanhamento de crian as e adolescentes
Programas Específicos para o acompanhamento de crianças e adolescentes

Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar – Programas específicos

  • A proteção aos direitos humanos de crianças e adolescentes é considerada a estratégia mais importante de prevenção de transtornos mentais.

Objetivos dos programas:

  • Garantir a continuidade da assistência, evitando-se a internação desnecessária
  • Conhecer o número de crianças da carteira que apresentam transtornos mentais
  • Captar as crianças com sinais de transtornos mentais, maus tratos, etc em toda oportunidade: consultas, visitas a serviços de U/E, etc
  • Garantir que as informações obtidas no atendimento não serão repassadas aos pais ou responsáveis sem a concordância explícita do adolescente
programas espec ficos para o acompanhamento ao idoso
Programas Específicos para o acompanhamento ao idoso

Diretriz Assistencial para a Saúde Mental na Saúde Suplementar – Programas específicos

  • Para que o envelhecimento seja uma experiência positiva, a OMS propõe o termo “envelhecimento saudável”, entendido como um processo de otimização das oportunidades de saúde, participação e segurança, com o objetivo de melhorar a qualidade de vida e a expectativa de uma vida saudável à medida que as pessoas ficam mais velhas, inclusive aquelas que são frágeis, fisicamente incapacitadas e que requerem cuidados (OPAS/OMS, 2005).
principais a es sugeridas para todos os programas de sa de mental
Principais ações sugeridas para todos os programas de Saúde Mental
  • Equipe qualificada nas emergências psiquiátricas para redução de visitas em emergência e aumento da adesão ao tratamento continuado em serviços ambulatoriais e de atenção diária
  • Mapeamento dos pacientes graves na carteira da operadora, que necessitem de programas específicos para manutenção do tratamento
  • Construção de um sistema de informações em saúde mental para o monitoramento e avaliação da atenção à saúde prestada
  • Equipe multidisciplinar e grupos terapêuticos e/ou operativos com pacientes
  • Busca ativa de pacientes que abandonam as consulta e/ou a medicação
como implementar as diretrizes assistenciais em sa de mental na sa de suplementar
Como implementar as Diretrizes Assistenciais em Saúde Mental na Saúde Suplementar?
  • Elaborando e publicando novo normativo que substitua a Resolução CONSU-11/98
  • Incluindo o Módulo de Saúde Mental no Projeto de Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças (IN-DIPRO/DIOPE)
  • Incluindo temas relacionados à SM no Projeto Diretrizes Clínicas
  • Divulgando (sítio da ANS; Oficinas Regionais)
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Com base nas informações obtidas a partir do requerimento de informações e da análise das propostas recebidas pelos diversos atores que participaram dos Fóruns de discussão citados, a ANS elaborou a seguinte proposta para a assistência em Saúde Mental na Saúde Suplementar:

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Revogação da CONSU 11

  • A cobertura em SM passará a constar da nova RN do rol, revogando-se a CONSU 11.
  • Pontos a serem esclarecidos na nova RN
  • Utilização de mecanismos financeiros de regulação nas internações psiquiátricas
  • Não pode haver limitação para a internação psiquiátrica nem para o hospital-dia
  • Diagnósticos vinculados à oferta obrigatória de atendimento em hospital-dia
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Proposta para a Saúde Mental – segmentação ambulatorial

  • No plano de segmentação ambulatorial, serão de cobertura obrigatória as consultas/sessões com psicólogos e terapeutas ocupacionais, bem como as sessões de psicoterapia constantes dos anexos I e II da Resolução, em número estabelecido de acordo com o diagnóstico principal do paciente.
  • As sessões de psicoterapia poderão ser realizadas tanto por psicólogo quanto por médico devidamente habilitado.
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Proposta para a Saúde Mental – segmentação hospitalar

  • É obrigatória a cobertura de hospital-dia, sem limitação de dias, para portadores de transtornos mentais, entendido como um recurso intermediário entre a internação e o ambulatório, que deve desenvolver programas de atenção e cuidados intensivos por equipe multiprofissional, visando substituir a internação hospitalar, para os seguintes diagnósticos:
  • a) Transtornos mentais e comportamentais devidos ao uso de substância psicoativa (CID F10 a F19)
  • b) Esquizofrenia, transtornos esquizotípicos e transtornos delirantes (CID F20 a F29)
  • c) Transtornos do humor [afetivos] (CID F 30 a F39)
  • d) Transtornos globais do desenvolvimento (CID F84)
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Proposta para a Saúde Mental – segmentação hospitalar

A utilização de mecanismos financeiros de regulação nas internações psiquiátricas deverá obedecer às seguintes regras:

I - nos casos em que o contrato preveja co-participação [crescente ou não] somente para internação psiquiátrica, esta só poderá ser estabelecida quando ultrapassados 30 dias de internação no transcorrer de 1 ano de contrato;

II - nos casos em que o contrato preveja co-participação ou franquia para todo tipo de internação, a regra estabelecida para as demais especialidades médicas será obedecida também nas internações psiquiátricas.

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Novas coberturas em SM - Anexo I

Cobertura obrigatória na segmentação ambulatorial

  • Consultas/sessões com terapeuta ocupacional
  • Consultas/sessões com psicólogo e/ou terapeuta ocupacional
  • Sessões de Psicoterapia

IMPORTANTE: A cobertura mínima de consultas/sessões será estabelecida no anexo II (diretrizes de utilização), de acordo com o diagnóstico principal do paciente.

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Gerência Geral Técnico-Assistencial dos Produtos

Diretoria de Normas e Habilitação dos Produtos

gt.rol@ans.gov.br

ggtap.dipro@ans.gov.br