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INFECTIONS PARENCHYMATEUSES COMMUNAUTAIRES

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  1. INFECTIONS PARENCHYMATEUSES COMMUNAUTAIRES BONNES PRATIQUES DE L’ANTIBIOTHERAPIE Spilf 2006

  2. Infections parenchymateuses pulmonaires communautaires. Bonnes pratiques de l’antibiothérapie • La France et les antibiotiques • Résistance du pneumocoque aux β lactamines : influence du prescripteur • Recommandations de traitement antibiotique

  3. Utilisation des antibiotiques en ville dans 26 pays Européens en 2002 Goossens H et al. Lancet 2005;365:579

  4. Goossens H et al. Lancet 2005;365:579

  5. Guillemot D et al. BEH 2004

  6. Guillemot D et al. BEH 2004

  7. Infections parenchymateuses pulmonaires communautaires. Bonnes pratiques de l’antibiothérapie • La France et les antibiotiques • Résistance du pneumocoque aux β lactamines : influence du prescripteur • Recommandations de traitement antibiotique

  8. CHOIX DE L’ ANTIBIOTIQUERISQUE ECOLOGIQUE • PORTAGE PNEUMO Peni R: FACTEURS DE RISQUES ( Guillemot D ; JAMA 1998 ) □ β Lactamines orale : OR 3 ( IC 95 % 1,1 - 8,3 ) □ β Lactamines faible posologie : OR 5,9 ( 2,1 - 16 ) □ β Lactamines durée Tt ( > 5j ) : OR 3,5 (1,3 - 9,8) ( rappel : posologie amoxi AMM pour EABC ≤ 2 g / j ; durée 7 à 10 jours ).

  9. CID 2005;41:930-8

  10. Guillemot D et al. CID 2005

  11. La réduction de l’utilisation d’antibiotique en milieu communautaire diminue la fréquence de colonisation par PSDP. (Guillemot et al. CID 2005)

  12. PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE RECOMMANDATIONS EN FRANCE

  13. Pneumococcal bacteremia with special reference to bacteremic pneumococcal pneumonia. R Austrian, J Gold, Annals of Internal Medicine, 1964, 60: 759-776.

  14. PNEUMONIES COMMUNAUTAIRES – ANTIBIOTHERAPIE INITIALE ( PROBABILISTE ) et MORTALITE • L’ antibiothérapie initiale est un facteur pronostic appartenant au domaine de l’ organisation du soin ( donc accessible à modification et plus facile à évaluer ). ATB initiale inefficace augmente la mortalité à 30 jours : - OR 4,7 ( IC 95 % 2,5 – 8,5 ) Leroy O et al ; Intensive Care Med 1995 ATB initiale dans les 4 à 8 H suivant l’ admission diminue la mortalité à 30 jours : - OR O,85 ( IC 95 % 0,75 - 0,96 )Meehan TP et al ; JAMA 1997, Houck PM et al ; Arch Intern Med 2004 • Conséquences probables sur des indicateurs autres que la mortalité (complications – durée d’ hospitalisation – délais de récupération..)

  15. PNEUMONIES COMMUNAUTAIRESAPPROCHE PROBABILISTE : CHOIX DU TT ATB INITIAL • Contexte épidémiologique • Paramètres cliniques ( sévérité, contexte de prise en charge, comorbidités ) • Activité anti microbienne des ATB • Paramètres PK / PD des ATB • Effets secondaires ( individuels – collectifs ) - coûts • Agents infectieux responsables ( spectre utile de l’ ATB ) • Prévalence de la résistance microbienne à l’ échelon local de la prise en charge

  16. T > CMI90 POUR β LACTAMINES EN FONCTION DE LA SENSIBILITE DE S. pneumoniae

  17. CNRP rapport d’activité 2004

  18. CNRP rapport d’activité 2004

  19. CNRP rapport d’activité 2004

  20. Stratégie thérapeutique ambulatoire au cours d’une pneumonie communautaire de l’adulte sans signe de gravité. (AFSSAPS 2005). SUJET SAIN Suspicion de pneumocoque (début brutal) Doute entrepneumocoque et bactéries « atypiques » Suspicion de bactéries« atypiques »(installation progressive, foyerépidémique) Amoxicilline per os* OU Amoxicilline per os* Macrolides** per os Télithromycine oupristinamycine Echec Echec Echec Macrolides** per osou télithromycineou pristinamycineou fluoroquinoloneantipneumococcique*** HOPITALsi signes de gravité,complicationsou échec après modification del’antibiothérapie Amoxicilline per os*ou télithromycineou pristinamycineou FQ antipneumo*** Echec Echec Echec Céphalosporine de 3ème génération IV / IMou amoxicilline – acide clavulaniqueou fluoroquinolone antipneumococcique*** ADULTE AVEC FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITE

  21. CNRP rapport d’activité 2004

  22. CNRP rapport d’activité 2004

  23. Stratégie thérapeutique ambulatoire au cours d’une pneumonie communautaire de l’adulte sans signe de gravité. (AFSSAPS 2005). SUJET SAIN Suspicion de pneumocoque (début brutal) Doute entrepneumocoque et bactéries « atypiques » Suspicion de bactéries« atypiques »(installation progressive, foyerépidémique) Amoxicilline per os* OU Amoxicilline per os* Macrolides** per os Télithromycine oupristinamycine Echec Echec Echec Macrolides** per osou télithromycineou pristinamycineou fluoroquinoloneantipneumococcique*** HOPITALsi signes de gravité,complicationsou échec après modification del’antibiothérapie Amoxicilline per os*ou télithromycineou pristinamycineou FQ antipneumo*** Echec Echec Echec Céphalosporine de 3ème génération IV / IMou amoxicilline – acide clavulaniqueou fluoroquinolone antipneumococcique*** ADULTE AVEC FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITE

  24. BMJ 2005; 330:456-60

  25. Pc – EPIDEMIOLOGIE MICROBIENNE – LEGIONELLOSE COMMUNAUTAIRE. Lettinga K et al ; Emerg Infect Dis 2002 • Hollande – 1999 – Epidémie lors de floralies – 141 Pc analysées Manifestations cliniques et biologiques QS  Incubation : 1 à 18 jours – médiane 7 jours  62 % ont une comorbidité ( cardiaque principalement )  30 % admis en SI – Mortalité globale 13 % - SI : 36 %.  Analyse multivariée : facteurs indépendants pour critère composite : SI et / ou mortalité - tabagisme ( OR 2,5 ); fièvre > 38°C ( OR 2,9 ); images Rx bilatérales ( OR 4,2 ).

  26. Pc – EPIDEMIOLOGIE MICROBIENNE – LEGIONELLOSE COMMUNAUTAIRE. Lettinga K et al ; Emerg Infect Dis 2002 • Influence de la précocité du traitement ATB adéquat et de l’ antigénurie sur le pronostic ( SI et / ou mortalité ) :  Tt ATB adéquat : à sévérité égale , SI / décès = 22 % si début du Tt < 24 h vs 46 % si > 24h après l’ admission.( p=0,005 )  SI / décès = 10 % si antigénurie négative vs 42 % si antigénurie positive. ( p=0,0001 )  Pas d’ effet du délai de Tt ATB adéquat si antigénurie négative.  Si antigénurie positive : SI / décès = 33 % si Tt adéquat < 24 h vs 52 % si Tt > 24 h après l’ admission. ( réduction relative du risque 38 % ; p=0,09 ).  Intérêt dans stratégie thérapeutique initiale pour les auteurs.

  27. Stratégie thérapeutique ambulatoire au cours d’une pneumonie communautaire de l’adulte sans signe de gravité. (AFSSAPS 2005). SUJET SAIN Suspicion de pneumocoque (début brutal) Doute entrepneumocoque et bactéries « atypiques » Suspicion de bactéries« atypiques »(installation progressive, foyerépidémique) Amoxicilline per os* OU Amoxicilline per os* Macrolides** per os Télithromycine oupristinamycine Echec Echec Echec Macrolides** per osou télithromycineou pristinamycineou fluoroquinoloneantipneumococcique*** HOPITALsi signes de gravité,complicationsou échec après modification del’antibiothérapie Amoxicilline per os*ou télithromycineou pristinamycineou FQ antipneumo*** Echec Echec Echec Céphalosporine de 3ème génération IV / IMou amoxicilline – acide clavulaniqueou fluoroquinolone antipneumococcique*** ADULTE AVEC FACTEUR DE RISQUE DE MORTALITE

  28. CNRP rapport d’activité 2004

  29. CNRP rapport d’activité 2004

  30. EABPCO – CHOIX DE L’ ANTIBIOTIQUERESISTANCES BACTERIENNES • S . Pneumo R à Lévofloxacine : Facteurs de risques ( HO PL et al ; C I D , 2001 ) - Hong-Kong  5,5 % Sp R à Lévo - Cas / Témoins ( 27 / 54 ) - Analyse multivariée □ Origine nosocomiale : OR 16 ( IC 95 % 1,6 - 66 ) □ Exposition à FQ ds les 12 mois : OR 10,7 ( 1,6 - 71 ) □ BPCO : OR 10,3 ( 1,6 - 66 ) □ « Nursing Home » : OR 7,4 ( 1,5 - 35 )

  31. Pneumonies à pneumocoque. Impact de la R sur la morbi-mortalité.Conclusion. MORTALITEMORBIDITECOUTS • Β lactamines: pas d’impact clinique reconnu pour souches CMI ≤ 4 mg/l si utilisation des molécules recommandées aux posologies recommandées (PK/PD) • Macrolides / azalides: impact reconnu, ne sont pas le Tt des Pc à pneumocoque en France • FQ / kétolides: utilisation trop récente… mais RESPECT DU BON USAGE +++

  32. Pneumonies communautaires Résultats du traitement probabiliste hors essais

  33. Pneumonies communautaires. Échecs précoces (≤ 72 h) du traitement empirique hors essais thérapeutiques.

  34. Pneumonies communautaires. Échecs précoces (≤ 72 h) du traitement empirique hors essais thérapeutiques. Facteurs indépendants associés à l’échec (OR – IC 95 %). Analyse multivariée.