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Tavola rotonda Formulazione di un referto: le basi. Cosa vuole il Clinico . F.Tremolada – UO Medicina, Ospedale S. Martino, Belluno. Il Clinico e il radiologo. Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico Cosa cerca il Clinico nel Referto

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Presentation Transcript
cosa vuole il clinico

Tavola rotonda

Formulazione di un referto: le basi

Cosa vuole il Clinico

F.Tremolada – UO Medicina, Ospedale S. Martino, Belluno

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

il clinico e il radiologo
Il Clinico e il radiologo
  • Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico
  • Cosa cerca il Clinico nel Referto
  • Cosa vuole il clinico dal Referto
  • Cosa non vuole il clinico dal Referto
  • Caratteristiche di un “buon referto”

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

il clinico e il radiologo1
Il Clinico e il radiologo
  • Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico
  • Cosa cerca il Clinico nel Referto
  • Cosa vuole il clinico dal Referto
  • Cosa non vuole il clinico dal Referto
  • Caratteristiche di un “buon referto”

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

differenza tra mmg e clinico
Differenza tra MMG e clinico

Medico

Medicina

Generale

PAZIENTE

Radiologo e

referto radiologico

Clinico

Ospedale

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

e sempre possibile che clinico e radiologo discutano assieme indicazione ed esito di un esame
E’ sempre possibile che clinico e radiologo discutano assieme indicazione ed esito di un esame?

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

no perch per
No, perché, però……
  • Poco tempo del Clinico e del Radiologo “affogati nella routine”
    • Però bisogna trovarlo il tempo…..
  • Difficoltà di trovarsi o sentirsi anche telefonicamente
    • Però bisogna trovarsi protocolli condivisi per patologie più frequenti (I team trasversali per gruppi di patologie)

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

il clinico e il radiologo2
Il Clinico e il radiologo
  • Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico
  • Cosa cerca il Clinico nel Referto
  • Cosa vuole il clinico dal Referto
  • Cosa non vuole il clinico dal Referto
  • Caratteristiche di un “buon referto”

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

cosa cerca il clinico
Cosa cerca il Clinico
  • Conferme a ipotesi diagnostiche
  • Esclusione di ipotesi diagnostiche

Anamnesi  Esame Obiettivo  Ipotesi diagnostiche

Laboratorio /Radiologia, ecc. Conferma/esclusione

Decisioni cliniche conseguenti

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

quali ipotesi diagnostiche
Quali ipotesi diagnostiche?
  • Quelle che hanno la caratteristica della beneficialità per il paziente……
    • Formulazione di una diagnosi da cui emerga una prognosi e ….possibilmente una terapia
  • No a indagini dalle quali non ci si aspetta un indirizzo prognostico e terapeutico utile al paziente…..

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

esclusione di ipotesi diagnostiche
Esclusione di ipotesi diagnostiche
  • L’esame negativo fa “arrabbiare il radiologo” ma può essere necessario al clinicoper escludere una patologia acuta che richiede un intervento salva-vita
    • Es. TAC Toracica per embolia polmonare
  • Ovviamente l’indicazione in base al quadro clinico, ci deve essere…..

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

il clinico e il radiologo3
Il Clinico e il radiologo
  • Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico
  • Cosa cerca il Clinico nel Referto
  • Cosa vuole il clinico dal Referto
  • Cosa non vuole il clinico dal Referto
  • Caratteristiche di un “buon referto”

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

cosa vuole il clinico 1
Cosa vuole il Clinico (1)
  • Referto ben strutturato, con una ordinata sequenza.
    • Campi identificabili e ben strutturati in sequenza ordinata
  • Riportare le alterazioni patologiche in ordine di importanza, cominciando dalla più rilevante, collegandole a quelle che sono pertinenti
    • In caso di neoplasia la descrizione di interessamento linfonodale…..

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

cosa vuole il clinico 2
Cosa vuole il Clinico (2)
  • Linguaggio chiaro e ove molto tecnico, dare una interpretazione
    • Per es. in RMN “nodulo iperintenso nelle sequenze T2 pesate e ipointenso nelle sequenze T1 pesate…..”
  • Terminologia omogenea tra operatori diversi
    • Soprattutto negli esami di controllo

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

cosa vuole il clinico 3
Cosa vuole il Clinico (3)
  • Se referto lungo e dettagliato (vedi alcune TC) è necessario che venga stressato il messaggio principale e che vi sia una sintesi conclusiva
  • Conclusioni chiare con maggior evidenza per i dati più significativi
    • Es.: nodulo di sospetta natura neoplastica in maggior evidenza rispetto a una banale cisti renale (TC addome)

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

cosa vuole il clinico 31
Cosa vuole il Clinico (3)

Risposta al quesito diagnostico

  • Anche se solo col termine “in accordo o compatibile con il sospetto clinico…”
  • Escludere, quando possibile senza incertezze, una ipotesi diagnostica formulata nel quesito

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

cosa vuole il clinico 4
Cosa vuole il Clinico (4)
  • Eventuali suggerimenti di altre indagini utili per chiarire (ma solo limitatamente alle tecniche di immagine a gestione radiologica)
  • No suggerimenti a indagini istologiche, endoscopiche, visita chirurgica,ecc. che suonerebbero come vincolanti….. (spetta al medico richiedente valutarne l’opportunità nel contesto clinico)

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

l imaging fa parte del puzzle diagnostico assieme ad altri anche se con ruolo notevole
L’imaging fa parte del puzzle diagnostico, assieme ad altri... Anche se con ruolo notevole

Storia clinica

Istologia

Imaging

Obiettività

Chi è?

Indagini

endoscopiche

Laboratorio

Analisi

Ecc.,ecc.

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

chi compone il puzzle

Chi compone il puzzle?

Il Clinico, il Medico curante…?

Sempre più un Team di professionisti….

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

cosa vuole il clinico 5
Cosa vuole il Clinico (5)
  • Se è importante la dose di radiazione a cui sottoponiamo i nostri pazienti perché non esprimere nel referto la dose somministrata?
  • Per sensibilizzare noi medici prescrittori

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

il clinico e il radiologo4
Il Clinico e il radiologo
  • Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico
  • Cosa cerca il Clinico nel Referto
  • Cosa vuole il clinico dal Referto
  • Cosa non vuole il clinico dal Referto
  • Caratteristiche di un “buon referto”

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

cosa non vuole il clinico 1
Cosa non vuole il Clinico (1)
  • Nei controlli di un precedente esame, va bene il referto sintetico riportando la data dell’ultimo esame e indicando gli aspetti salienti di modificazione o stazionarietà
  • Evitare però frasi lapidarie del tipo “Reperto invariato…” senza far menzione al quadro precedente.
    • I Medici che hanno in cura il paziente possono variare, il paziente può cambiare di Reparto, ecc.

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

cosa non vuole il clinico 2
Cosa non vuole il Clinico (2)
  • Frasi pleonastiche del tipo:
    • Il quadro va interpretato nel contesto clinico…….
    • Si consiglia inquadramento clinico….. ed eventuale esecuzione di esami specialistici o consulenza specialistica…..

…e che altro dovrebbe fare il Clinico se non questo!.....

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

il clinico e il radiologo5
Il Clinico e il radiologo
  • Differenza tra MMG e Clinico Ospedaliero nei confronti del Referto radiologico
  • Cosa cerca il Clinico nel Referto
  • Cosa vuole il clinico dal Referto
  • Cosa non vuole il clinico dal Referto
  • Caratteristiche di un “buon referto”

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007

in sintesi il buon referto
In sintesi il buon referto
  • Riporta brevemente l’indicazione all’esame
  • Indica le modalità di esecuzione
  • Descrive i reperti, gerarchizzati per importanza
  • Indica una conclusione diagnostica (nei limiti del possibile) o riporta un commento motivato
  • Cerca di rispondere al quesito clinico, suggerendo se necessarie altre tecniche di imaging utili per completare.

La refertazione in Radiologia Cortina 25 maggio 2007