Docteur Chantal Girtanner CHU St Etienne Mardi 11 Avril 2006 .

1. Prise en charge des Symptômes Comportementaux et Psychologiques des Syndromes Démentiels .(S.C.P.D) Docteur Chantal Girtanner CHU St Etienne Mardi 11 Avril 2006 .

2. La Singularité de chaque Patient ; même maladie et pourtant hétérogénité et présentation clinique différente . • La Maladie d’Alzheimer n’est pas une Maladie d’un individu isolé mais une maladie d’un Personne avec toute son histoire de vie ; son vécu antérieur . • Les troubles de la mémoire vont favoriser une perte d’identité progressive ; perte de lien avec son histoire ; remaniement profond des liens familiaux . • Souffrance des Aidants : Familles ; Soignants ou Autres.

3. Les Modifications du comportement • Elles sont fréquentes • mais non systématiques, et parfois transitoires. • Elles peuvent être inquiétantes mais surtout épuisantes • C’est pourquoi il est important de les connaître pour mieux les comprendre mais aussi éviter les situations qui les produisent et limiter leurs conséquences • Ne pas attendre d’être en situation de crise pour en parler C.Girtanner Avril2006

4. Pourquoi ? Qu’est-ce qu’une attitude dérangeante ????? • Les troubles du comportement • sont la conséquence de la progression de la maladie et des lésions neurologiques • mais aussi le reflet des mécanismes psychologiques d’adaptation de la personne face à sa maladie • Il est plus juste de parler de Symptômes Psychologiques et Comportementaux associés à la maladie C.Girtanner Avril2006

5. Est –ce réellement un trouble du comportement ? • Traits de caractères anciens ou troubles du comportement ? • Trouble du comportement ou majoration des traits de caractères ? • Le trouble du comportement est radicalement différent du trait de caractère . • Le trouble du comportement est pathologique s’il y a rupture avec le comportement antérieur et impossibilité d’assurer les taches quotidiennes, habituelles . C.Girtanner Avril2006

6. Un mode de communication? • L ’atteinte du langage altère la communication verbale . • Le vécu interne, les besoins, les angoisses sont difficiles à exprimer . • La vie affective continue ….. • Les manifestations comportementales sont souvent à comprendre comme « l ’expression agie » de la vie psychique C.Girtanner Avril2006

7. pour s ’en sortir la première chose: l ’évaluation Le Problème C ’est le plus souvent une urgence Alors qu ’ il faut du temps … C.Girtanner Avril2006

8. Devant un S.C.P.D 3 étapes • 1. Identification du trouble et intérêt ( échelle NPI)avec 1 aidant ou soignant ; préciser le symptôme agitation ? Agressivité ? Délire ? • 2. Analyse et signification - Est-ce un trouble du comportement lié au malade (douleur physique, déficience sensorielle,vécu d'abandon…) ? - Est-un trouble issu du contexte, réactionnel à l'environnement ? • 3 . Proposition thérapeutique . C.Girtanner Avril2006

9. Le comportement se mesure donc par rapport à quelque chose qui n'est pas forcément maladie ou à "psychiatriser". C.Girtanner Avril2006

10. Pics de fréquence des manifestations psycho-comportementales C.Girtanner Avril2006

11. Comportementaux Agitation Agressivité Instabilité psychomotrice Compulsions Troubles des conduites élémentaires Du sommeil Des conduites alimentaires Savoir Préciser le type de symptômes • Affectifs et émotionnels • Dépression • Anxiété • Apathie • Exaltation de l’humeur • Perturbations émotionnelles • Conduites régressives • Psychotiques • Hallucinations • Troubles perceptifs • Idées délirantes C.Girtanner Avril2006

12. Dans quelles circonstances ? Quelle situation ? Facteurs déclenchant ? Changement récent ? A quel moment de la journée ? Quel est ce trouble ? Depuis combien de temps ? Quel sens lui donner ? Comprendre les réactions comportementales Ou ? Quand ? Comment? Pourquoi ? Pourquoi ? C.Girtanner Avril2006

13. « elle est agitée » «  à chaque fois que sa fille passe la voir » -> pb psy -> globe « il est agité » « tous les jours au moment de se mettre à table » -> les chaussons attention aux solutions trop rapides Recherche Du DiagnosticPar Exemple ...attention aux solutions trop rapides… (N.Bazin 2005) C.Girtanner Avril2006

14. SCPD : Savoir rechercher cause psychologique ou confusion (somatique) • Soit une maladie qui donne lieu à des manifestations psychologiques voire comportementales dues à la présence de conflits psychiques dont nous devons rechercher le sens et lafonction avant de débuter un suivi et mise en place de projet de soins individualisés MAIS • Savoir rechercher une cause somatique :confusion . C.Girtanner Avril2006

15. Attentions aux modifications brutales du comportement Pensez à un problème médical • En cas de changement brutal de comportement, ne pas hésiter à appeler son médecin traitant: Une maladie d ’alzheimer ne s ’aggravepas en 24 ou 48 heures C.Girtanner Avril2006

16. Confusion. • Les états infectieux . • Les troubles métaboliques: glycémie , natrémie(DEC), urée et créatinine , TSH , calcémie . • Bas débit cérébral avec hypoxie ; TA ou ,anémie I.C par troubles du rythme , E.P , IDM …… • Pneumopathie . • Les causes neurologiques : Comitialité ,Tumeurs cérébrales AVC , hématome sous –dural . C.Girtanner Avril2006

17. Confusion. • Divers : fécalome , globe vésical , douleur (dentaires cancer du colon……) • Facteurs psychologiques :tout choc émotionnel (deuil ,maladie d’un proche , changement de cadre de vie (hospitalisation , entrée en EHPAD…) C.Girtanner Avril2006

18. Confusion • Vérifier la prise médicamenteuse et le type de médicaments . Attention aux psychotropes : certains très confusiogènes par leurs effets anticholinergiques comme les neuroleptiques (ex Haldol ,Melleril , Neuleptil , Tercian…Contre indiqués.) idem pour certains anti dépresseurs ( Tricycliques :Anafranil ,Laroxyl… ) pour préferer les I.R.S. • Contrôler les ordonnances et leur renouvellement . C.Girtanner Avril2006

19. Attentions aux modifications brutales du comportement • Rechercher une situation de stress • Ne pas oublier que par effet miroir, votre proche peut être très sensible à votre état émotionnel: cercle vicieux Manifestation comportementales Dépression de l’aidant

20. L’agressivité : manifestation d’angoisse ; j’ai encore le choix et je m’exprime ;Parfois seul moyen d’expression si aphasie ou manque de mots • Elle a un sens et un rôle • et peu avoir une valeur antidépressive => • Savoir la respecter • Mais "la contenir" = Tout n'est pas possible - Savoir rappeler la Loi • Dépression hostile . C.Girtanner Avril2006

21. L’agressivité : manifestation d’angoisse ; j’ai encore le choix et je m’exprime ;Parfois seul moyen d’expression si aphasie ou manque de mots • Agressivité famille - patient "Symptôme qui unit et sépare les groupes" = • Toujours en soi, nous avons l'illusion d'une famille indivisible, pleinement unie = Accepter son parent comme être séparé = C'est accepter la vieillesse et permettre la mort…" • Revendication, exigences… Reflet de l'attitude du soignant… Patient trop "stimulé" ? C.Girtanner Avril2006

22. Exemple : Mr P…… • Plainte majeur de son épouse car violence verbale +++++ • Raisons : dispute de son épouse car erreur dans les courses…d’où il refuse d’admettre ses oublis et ce qu’elle fait pour lui ….. • Importance de ne pas accepter les interprétations de l’entourage et de vérifier et comprendre les circonstances d’apparition des attitudes dérangeantes ; C.Girtanner Avril2006

23. Face à l’agressivité : 2 Questions . • Problèmes somatiques = Douleur, globe vésical , fécalome , température ? iatropathologie…Examiner le Patient …….Poids , température , T.A ….. • Environnement ? Qualité des liens ? . Projet de soin individualisé Cadre :Travail psy :Tt psychotropes oucontenant autre Tt à visée somatique . sécurisant Famille ; groupes Liens Familiaux? Thérapeutiques ou Equipe soignante? occupationnelles Cohérence ? Complémentarité ? Clivage ?

24. Quelques conseils visant à contrôler l’agressivité . • Ne jamais répondre à l’agressivité par l’agressivité . • Isoler l’agresseur du public . • Le faire asseoir et s’asseoir à côté de lui. • Lui montrer que l’on a perçu l’agressivité. • Reconnaître notre propre agressivité en écho en réponse . • Inviter l’agresseur à s’expliquer . • Lui manifester une attitude d’écoute neutre et bienveillante . • L’aider à exprimer la totalité de ses griefs .

25. Les cris • Ne pas prescrire dans l'urgence MAIS Analyse fine afin d'en retrouver l'explication avec équipe soignante ou / et famille « Le déambulant agit sans penser , le grabataire crie « • La douleur physique • Angoisse d'abandon (calmée par la présence d'un tiers) .Angoisse de la nuit ou du noir (léger éclairage) C.Girtanner Avril2006

26. Les cris • Paroles ritualisées (comptage, récitation de mots, de noms, de phrases…) = Rituel servant à évacuer une angoisse névrotique ancienne . • Penser iatropathologie Excès Nleptiques = akatisies, mouvements répétitifs et impossibilité de rester assis C.Girtanner Avril2006

27. Fugues ; en lien avec l’anxiété. • Réactionnelles à la frustration, à l'ennui… Fuite devant la réalité trop anxiogène Si + délire = Tentative d'échapper à une menace imaginaire Désir de "retrouver son domicile", chez lui ….sa maison , son histoire ….. • Aide à resituer le patient dans son histoire de vie Et changement ou modification de son environnement avec famille +/- soignant référent -> aide à la séparation C.Girtanner Avril2006

28. Fugues ; en lien avec l’anxiété. • Dans l'urgence = tt Anx + ou – Nlpt . Si + délire = dans l'urgence Tt Nleptique gouttes (ou IM) Tiapride + tt IRS Tt Nleptique antipsychotique Rispéridone (2 mg/j) • Savoir réévaluer et stopper tt Ax ou Nleptique C.Girtanner Avril2006

29. Troubles psychotiques ; « Deliria: sortir du sillon » ; Hallucinations visuelles ou auditives . Tentative d'adaptation à une réalité trop difficile • Brutal : Confusion => tt étio (dont -> iatropathologie, comitialité) -> Penser concept de désafférentation sensorielle Visuelle ORL Si visuelle = H. visuelle colorée = Syndrome Charles Bonnet Si ORL = délire plutôt Eventuellement = Tt Nleptique Rispéridol 1 à 2 mg C.Girtanner Avril2006

30. Délire • chronique Problème psychiatrique ; Fonction du délire = Maintenir le contact du sujet avec son environnement Mécanisme de défense partiellement réussi face à la dépression = Travail de deuil d'une image antérieure de soi • Les traitements médicamenteux si nécessaire C.Girtanner Avril2006

31. Délire Tt relationnel : • Savoir respecter, ne pas "casser" le délire, ni sédater, rassurer et • Savoir reformuler de façon cohérente et organisée a toujours un effet thérapeutique. Ce travail contribue à rétablir la continuité narcissique. • Rechercher les facteurs déclenchants : Environnement - Famille - Soignant C.Girtanner Avril2006

32. Troubles des conduites élémentaires Les conduites alimentaires . Hypophagie : Poids • Causes organiques = Masticatoires, dentaires, maladie somatique à chercher et tt étiologique Bio : NF - Iono +/- Tx albumine (urée, créatinine) Penser déshydratation par perte de sel, soif Ou tt diurétique Ou régime sans sel Ou tt Nleptique sédatif Absorption excessive de liquide = Diabète Hyperthyroïdie, excès diurétique Hypophagie : Poids C.Girtanner Avril2006

33. Troubles des conduites élémentaires Les conduites alimentaires . • Lié à maladie d’Alzheimer et favorisé par les traitements ! Prudence IRS anorexigène, intérêt Miansérine • Causes psy Dépression Intérêt Tt IRS, IRS Na Moclobémide (IMAO A) Grignotage souvent Equivalent état dépressif Préférer IRS Hyperphagie C.Girtanner Avril2006

34. Troubles des conduites élémentaires .Les conduites sexuelles . • Peu souvent parlés… Famille ou soignant • Soit réduction de la libido Soit perte de la décence, désinhibition • Evaluation objective des troubles Sans jugement et évaluation souffrance Aidant soignant - Observer le comportement relationnel Observer le comportement sexuel et séduction • Prudence sur les tentatives de manipulation et clivage par les uns ou les autres C.Girtanner Avril2006

35. Troubles des conduites élémentaires .Les conduites sexuelles . • Entretien avec le patient - Savoir les répéter ET entretien patient - famille ou patient – soignant Non sous le mode d'un interrogatoire, mais conversation empathique et ouverte . • Ne pas prendre partie, mais savoir rappeler la loi . • Synthèse des entretiens Intérêt synthèse pluridisciplinaire et projet de soin adapté • Eventuellement Impact tt IRS et tt IACHE . C.Girtanner Avril2006

36. Le Bon Sens ... • Rester souple dans la prise en charge • Adapter l ’environnement au patient • Réduire les facteurs stressants • Favoriser les automatismes et éviter les changements • Etre attentifs aux déficits sensoriels • Eviter l ’abandon et la sur-stimulation (agitation) • Favoriser les centres d ’intérêt antérieurs • Eviter les situations d ’échec … etc ... C.Girtanner Avril2006

37. Projet de soins . Quelques conseils . • La maladie d’Alzheimer entrave la capacité du patient à affronter les situations de stress et d’imprévu avec Frustration • aggravée par les déficits sensoriels sur ou sous stimulation (retrait ou agitation) situation d’inconfort physique . C.Girtanner Avril2006

38. Projet de soins . Quelques conseils . • Intérêt des groupes médiatisés (photo-langage, histoire de vie , journal , peinture ,musique ….)Veiller à un fonctionnement ritualisé s’appuyant sur la mémoire procédurale ; ex. clés au même endroit , rangement deshabits , des papiers ….. • Abonnement à un journal ,radio , Maintien de lien social . C.Girtanner Avril2006

39. Conclusions • Seul un projet de soin individualisé intégrant Patient , Famille et équipe soignante peut permettre qualité de vie et de soin et donner du sens au soin garant de professionnalisme . • L’épuisement des Equipes soignantes est souvent lié à un manque de formation ……clivage ..manque de cohérence , divergence dans l’équipe non compléméntaire et problème de pouvoir……. • Les SCPD résultent d’une inadaptation du malade aux changements qui l’affectent ou de réactions inappropriées de l’entourage liées à l’épuisement de celui ci ; C.Girtanner Avril2006

40. Conclusions « Se poser des questions reste essentiel car cela reste la seule possibilité de se tourner vers l’histoiredu Patient ,voir ce qui lui manque et éprouver le besoin de mieux le connaître. Ainsi l’équipe investit un peu plus le Patient et son entourage familial et reste dans le soin . » P . Charazac . C.Girtanner Avril2006

41. C.Girtanner Avril2006

42. Projet de soins . Quelques conseils . • La maladie d’Alzheimer entrave la capacité du patient à affronter les situations de stress et d’imprévu avec Frustration aggravée par les déficits sensoriels sur ou sous stimulation (retrait ou agitation) situation d’inconfort physique . • Intérêt des groupes médiatisés (photo-langage, histoire de vie , journal , peinture ,musique ….)Veiller à un fonctionnement ritualisé s’appuyant sur la mémoire procédurale ; ex. clés au même endroit , rangement deshabits , des papiers ….. C.Girtanner Avril2006

43. TRAITEMENT 1- Traitement étiologique +++ • Evaluation • Facteur déclenchant / étiologie 2- Sinon: • Le « bon sens «  • Les techniques non médicamenteuses • Aide aux aidants • Les médicaments C.Girtanner Avril2006

44. UN Projet de soins est toujours possible quel que soit la sévérité de la maladiesi l’on s’intéresse à la vie Psychique du patient . • Bon sens avant tout . • Savoir penser à un syndrome confusionnel cad cause somatique et problèmes lié aux médicaments . • Ne pas oublier le contexte affectif • et environnemental :Famille ou équipe soignante . C.Girtanner Avril2006

45. LE BON SENS ... • Rester souple dans la prise en charge • Adapter l ’environnement au patient • Réduire les facteurs stressants • Favoriser les automatismes et éviter les changements • Etre attentifs aux déficits sensoriels • Eviter l ’abandon et la sur-stimulation • Favoriser les centres d ’intérêt antérieurs • Eviter les situations d ’échec … etc ... C.Girtanner Avril2006

46. LE BON SENS ... • Rester souple dans la prise en charge • Adapter l ’environnement au patient • Réduire les facteurs stressants • Favoriser les automatismes et éviter les changements • Etre attentifs aux déficits sensoriels • Eviter l ’abandon et la sur-stimulation • Favoriser les centres d ’intérêt antérieurs • Eviter les situations d ’échec … etc ... C.Girtanner Avril2006

47. LE BON SENS ... Plus facile si Formation … • ex: éviter le « on » dépersonnalisant « on va se changer »   « on va faire sa toilette  » … • ex: éviter les situations infantilisantes « mamie », tutoiement ... C.Girtanner Avril2006

48. LE BON SENS ... Plus facile si Formation … Mise en place et Maintien des repères +++ C.Girtanner Avril2006

49. LES TECHNIQUES NON MDTEUSES: Quelques études • La lumière - agitation motrice, 6 patients, 30 mn 2/j, 5 jours de suite Haffman, 2001 - agitation nocturne, 8 patients, 2 conditions (double aveugle, aléatoire, crossover avec 1 sem. libre), lux thérapie vs lux placebo, ttt pdt 4 sem de suite, 1 H ts les matins -> sommeil nocturne + 2H Lykestsos, 1999 • La musique - agitation (CMAI), 39 patients, 30 mn 2 fois par sem Gerdner, 2000 - comportements agressifs /bain en musique Clark, 1998 C.Girtanner Avril2006

50. LES TECHNIQUES NON MDTEUSES: Quelques études • La « Présence simulée » - 54 patients déments avec tr. du comportement - 3 conditions (dble aveugle, aléatoire, 2 fois/j): 1- enregistrement audio: évocation d’un souvenir agréable à répéter « a fresh and live telephone call » , 2- enregistrement audio: lecture d ’un journal 3- soins habituels - efficace Camberg, 1999 C.Girtanner Avril2006