1 / 48

HIV infektsioon

HIV infektsioon. Külliki Ainsalu Sisekliinik, nakkusosakond. Sissejuhatus. HIV – inimese immuunpuudulikkuse viirus (human immunodeficiency virus)

dima
Download Presentation

HIV infektsioon

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. HIV infektsioon Külliki Ainsalu Sisekliinik, nakkusosakond

  2. Sissejuhatus • HIV – inimese immuunpuudulikkuse viirus (human immunodeficiency virus) • HIV-tõbi-s.o. immuunpuudulikkuse viirusinfektsiooni tulemusena kujunev, mitmete oportunistlike infektsioonidena ja/või pahaloomuliste kasvajatena avalduv haigus • 80-ndate algul esimesed haigusjuhud USA-s • 50-60-ndatel leitud Aafrikas (säilinud verepankades) • 1983 –viiruse esmakordne isoleerimine AIDS-i haige lümfotsüütidest

  3. HIV subtüübid • 2 subtüüpi: HIV-1 ja HIV-2 (homoloogsed) HIV-1 sarnane shimpanside-, HIV-2 makaagi retroviirusega • HIV-1 jaguneb 3 gruppi: M,O,N • M grupil 11 subtüüpi (A1,A2 –D, F1, F2 –H, J ja K)+ 16 rekombinantvormi • A – Ida-Euroopas, B –Lääne-Euroopa, Skandinaavias, USA-s, C-Aafrika, Kagu-Aasia, G-Lõuna-Euroopa, Põhja-Aafrika • Eestis domineerib alates 1999-aastastst G subtüüp (suhe A:G =1:10, esineb) • Eestis esinevad subtüübid CRF06 cpx ja CRFA06 subtüübid

  4. HIV leviku teed • Maailmas domineerib sex ü/k levik (80%) 1. homosex ü/k 2. heterosex ü/k M=N • Ü/k süstalde ja nõeltega • Levik vere ja verepreparaatidega (puudulik või osaline kontroll) • Vertikaalne levik HIV+emalt lapsele/15-25% (ilma ARV-ta), kui ema raseduse ajal ARVrisk 1-2%

  5. Nakkusoht • Heterosex suhte korral: 1/25 – 1/10000 • HIV on ohtlik akuutses (esimesed 3 näd) ja varajases st.-s (esimesed 6 kuud) • Risk  AIDS-i staadiumis:1/50 – 1/1000 (hetrosex) • Genitaalsekreedi viirussisaldus sõltub • viirustiitrist veres • CD4 arvust • suguhormoonidest • koinfektsioonidest

  6. Nakatumisriski mõjutavad • Meeste ja naiste nakatumisrisk on erinev: naised vastuvõtlikumad! • Risk  genitaalide epiteelbarjääri  korral • Põhjuseks on põletiku tagajärjel CD4 rakkude,CCR5 retseptorite  genitaalide rakkudes, normaalse mikrofloora muutus (laktobatsillide hulga)

  7. Nakkusohtlikud • Veri • Verd sisaldavad kehavedelikud • Koed • Sperma, vaginaalsekreet

  8. Ohutud • Uriin • Roe • Ninalima • Röga • Sülg • Higi • Pisarad • oksemassid

  9. HIV inaktiveerub • Kuumutamisel üle 60C • Des. vahendite toimel • Väliskeskonnas/UV, kuivamine jne.

  10. Mis toimub immuunsüsteemis? • Rakulise immuunsuse nõrgenemine /CD4  (T-rakkude destruktsioon ja hävitamine oma immunsüsteemi poolt) • Humoraalse immuniteedi  • Fagotsütoosi häirumine • Tsütokiinide vabanemine (oluline roll patogeneesis) • T- rakkude apoptoos ja superantigeenide teke • Naiivsete T-rakkude kiire ära kulutamine • Immunoloogilise mälu tulemusena uued a/g ei vallanda enam adekvaatset reaktsiooni ja tekivad oportunistlikud infektsioonid ja kasvajad

  11. Millal tuleb päevakorda HIV testi tegemine ? • Kui patsient soovib testida • Kui raviarst peab vajalikuks • Kui meditsiinitöötajal on torke/lõikevigastus saastunud nõela või instrumendiga

  12. Millised testid on võimalikud? • esmane e. standardtest - ELISA/ IgM,IgG • kinnitav test (referentslaboris) - WB • PCR - kvalitatiivne/kvantitatiivne

  13. Standardtest e. esmane test • ELISA test HIV a/k-le, tundlikkus>98% ja spetsiifilisus >95% (aeg 60 min) • III põlvkonna testid määravad IgM ja IgG a/k • IV põlvkonna testid-IgM,IgG ja HIV a/g • Positiivne test vajab kinnitamist referentslaboris

  14. Kinnitav test (referentslaboris) kasutatakse alljärgnevaid kombinatsioone: * ELISA (korduvad testid, erinevad testsüsteemid) * Western Blot (WB)-määratakse erinevaid HIV-1/HIV-2 viiruse valkude vastaseid a/k, tundlikkus>95%, spetsiifilisus 98% * HIV a/g (valk p 24) 75%-l prim. HIV korral posit ~2n. pärast

  15. PCR • Määrab 1 nukleiinhappe koopia 100000 raku kohta • kvalitatiivne PCR -kontaktijärgne, vastsündinu dgn. • Kvantitatiivne PCR-määrab viiruse kogust/oluline ravi alustamisel ja ravi jälgimisel • Ravimresistentsuse määramisel • Raviefekti hindamisel

  16. CD4 ja VL/HIV RNA • CD4 on parim prognostiline marker • Norm: 1500 -500rakku/mm³ • VL näitab infektsiooni progressiooni • määratakse olenevalt situatsioonist 2-4xaastas

  17. HIV kulg •  60-70% AIDS  8-10 a. • 15% kiiresti progresseeruv  AIDS>5 a. •  5% aeglane kulg, remissioon  15 a. • infektsiooni progressioon sõltub: • geneetilistest faktoritest (CCR5 32 mutatsioon) • immunoloogilistest faktoritest (rakuline ja humoraalne) • virol. faktoritest (viiruse feno- ja genotüüp)

  18. Typical course of untreated HIV infection (modified from Fauci et al., Ann Intern Med 1996)

  19. Klassifikatsioon • Kliinilised kategooriad sümptomaatika järgi/A,B,C 1. A- viiruskandlus, äge HIV, LAP 2. B- sümptomaatiline st./ARC 3. C- AIDS-i defineeriv haigus /24 haigust • kategooriad CD4+ rakkude järgi 1. kat.1 :CD4+ 500 2. kat.2: 200-499 3. kat.3: 200

  20. HIV-infektsiooni staadiumid • Äge primaarne HIV B.23.0 • Krooniline asümptomaatiline/kandlus Z.21 • Sümptomaatiline HIV /ARC B.23.1 – 23.8 • AIDS B.20-22; B.24

  21. Äge primaarne HIV B.23.0 (serokonversioonisündroom) • 30-50%-l tekib kliinik 2-4 nädalat peale infitseerumist • 40-90%-l tekib sümptomaatiline haigus • Sümptomaatika kestab ~ 14 päeva • On iselimiteeruv äge haigus • veres kõrge viiruse tase/VL

  22. Prim. HIV-infektsiooni sümptomaatika • Palavik- 96% • LAP- 74% • Farüngiit- 70% • Lööve(makulopapuloosne,erütematoosne), tavaliselt näo ja kaela pk.- 70% • Müalgia/artralgia- 54% • Diarröa- 32% • Peavalu- 32% • Iiveldus/oksendamine- 27% • Hepatosplenomegaalia- 14% • KNS haaratus 12% • Kaalu langus 13% • Katt keelel 12%

  23. A/k ei ole määratavad kohe /anti-HIV muutub posit.1- 4 kuu pärast • 2/3-l pt-st a/k posit. 2 kuu pärast • 90%-l pt-st 4 kuu pärast • HIV RNA ja p24 suhteliselt kiirestiposit./alla 2 näd. • A/k posit. elu lõpuni • Esimesed 5-10 p. lümf. (CD4  ja CD8 ) • 2-3 näd-st lümf.  (CD8, CD4/CD8<1) • Võimalik SR, trombots.  , transaminaaside, CSF-pleotsütoos

  24. Asümptomaatiline staadium/Z.21 • Viiruskandlus - HIV RNA koopiate arv madal, CD4+ rakkude arv stabiilne • Kaebusteta ja asümptomaatiline seisund • võib kesta ~7-8 aastat • 5 % on long-term non-progressorid

  25. Varane sümptomaatiline HIV/ARC B.23.1-23.8 • CD4+ < 300 • naha ja limaskestade seeninfektsioonid, karvleukoplaakia, aftid • PGL • Ebaselge palavik 1 kuu • kaalu langus üle 10% esialgsest kaalust • Krooniline diarröa 1 kuu • Öine profuusne higistamine • Retsidiveeruv HSV infektsioon, HZV reaktivatsioon • Idiopaatiline trombotsütopeeniline purpura-T°, hemol. aneemia, trombotsütopeenia • Perifeerne neuropaatia • Basaalrakuline vähk • PID/ tuboovariaalne abstsess

  26. Morbus HIV (AIDS) B.20-22, B.24 • CD4<200 --> oportunistlikudinfektsioonid (toxoplasmoos, pneumotsüstpneumoonia, CMV infektsioon jne.), kasvajad (lümfoomid, Kaposi sarkoom jt) ja korduvad infektsioonid (salmonella septitseemia, TBC, Mycobacterium avium kompleks, banaalsed bak. infektsioonid) • CDC klassifikatsiooni järgi 24 kriteeriumhaigust (1993)

  27. AIDS-i dgn. /CDC 1993/ • Bronhide, trahhea, söögitoru kandidiaas • PA toksoplasmoos • PA prim. lümfoom • Progresseeruv multifokaalne leukoentsefaliit • HIV-entsefalopaatia • Ekstrapulmonaalne krüptokokkoos • CMV-retiniit • CMV-infektsioon(v.a maks., põrn, l/s) • PCP • Korduvad bak.pneumooniad (>1 kord aastas) • TBC (sõltumata paikmest) • MAC ja muud mycobacterium spp. dissem. või ekstrapulmonaalsed infektsioonid

  28. HSV infektsioonid:krooniline >1 kuu kestev haavand, bronhiit, pneumoniit, ösofagiit • >1 kuu kestev soole krüptosporidiaas • >1 kuu soole isosporidiaas • Dissemineerunud või eksrapulm. histoplasmoos • Dissemineerunud või ekstrapulm. koktsioidmükoos • Korduv Salmonella spp. septitseemia • HIV kurnatussündroom (wasting syndrome) • Invasiivne emakakaelavähk • Immunoblastiline lümfoom • Burkitti lümfoom • Kaposhi sarkoom/HSV 8

  29. Ravi • ARR - viirusvastane kombineeritud ravi/HAART • oportunistlike infektsioonide ja kasvajate vastane ravi • kaasuvate haiguste ravi • ARR tüsistuste ja kõrvaltoimete ravi

  30. Ravi eesmärk • Viiruse replikatsiooni pikaajaline supressioon • Immuunsüsteemi funktsiooni säilitamine • Elukvaliteedi parandamine • HIV-ga seotud haiguste ja letaalsuse  • Kaudselt HIV leviku piiramine

  31. HIV ravi ajalugu • 1982-1988 täielik abitus • 1988-1996 vähene edu • 1996 –HAART/ krooniline infektsioon

  32. Millal alustada ravi? • Kliiniliste nähtude progresseerumisel (hoolimata HIV RNA ja CD4) • Asümpt. pt-l kelle CD4+rakkude arv on korduvalt  350 /mm³ olenemata HIV RNA-st • HIV RNA korduvalt >100000 c/ml olenemata CD4 ja kliinilistest nähtudest • CD4+arv >350 ja HIV RNA <100000 – mitte ravida!

  33. ARR • NRTI – nukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid • nNRT – mittenukleosiidsed pöördtrans-kriptaasi inhibiitorid • NtRTI - nukleotiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitor • PI –proteaasi inhibiitorid • Integraasi inhibiitor • Fuseoni inhibiitor

  34. Nukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid/ NA • Zidovudin/ Retrovir/ AZT,ZDV • Didanosin/ Videx,Videx EC/ ddI • Zalcitabin/ HIVID/ ddC • Stavudin/ Zerit/ d4T • Lamivudin/ Epivir/ 3TC • Abacavir/ Ziagen/ ABC • Emtricitabin/ Emtriva/ FTC • Kombineeritud preparaadid • Combivir/ Zidovudin+Lamivudin • Trizivir/ Abacavir+Lamivudin+Zidovudin • Truvada/ Tenofovir 300mg+Emtricitabin 200mg • Kiwexa/ Abacavir+Lamivudin • Atripla/ Tenofovir+ Emtricitabin+Efavirenz

  35. Mittenukleosiidsed pöördtranskriptaasi inhibiitorid/ NNA • Nevirapin/ Viramune/ NVP • Delavirdin/ Rescriptor/ DLV • Efavirenz/Sustiva/ Stocrin/ EFV • Etravirine/ Intelence /ETV

  36. Nukleotiidi analoogid/NtRTI) • Tenofovir/ Viread • Truvada/ Tenofovir+Emtricitabin • Atripla/ Tenofovir+Emtricitabin+Efavirenz

  37. Proteaasi inhibiitorid /PI • Indinavir/ Crixivan/ IDV • Ritonavir/ Norvir/ RTV • Saquinavir/ Invirase, Fortovase/ SQV • Nelfinavir/ Viracept/ NFV • Amprenavir/ Agenerase/ APV • Kaletra/ Lopinavir+Ritonavir • Fosamprenavir/ Telzir, Lexiva/ • Atazanamivir/ Reyataz/ATV • Darunavir/ Prezysta /DRV • Tipranavir/ Aptivus/ TPV

  38. Integraasi inhibiitor • Raltegravir/ Isentress/ RAL

  39. Fuseoni inhibiitor • Enfuvirtide, Fuseon /T-20

  40. Koretseptori (CCR5) antagonist • Maraviroc/ Celsentri, Selzentry/ MVC

  41. Eelistatud ravimite kombinatsioonid ARR (3 preparaati) • 2 NA+1NNA • 2 NA+1PI/r boosting • 2 NA+1PI • 1 NA+1NNA+1 PI • 3 NA (kui viiruse hulk on <100 000 c/ml)

  42. Uuringud enne ravi • Täpne anamnees, infitseerumise aeg? • Kliiniline leid • HIV RNA PCR ja CD4+ abs. arv ja % 2 x ( kui pole C staadium) • Perif.veri, transaminaasid, kolesterool, triglütseriidid, bilirubiin, -GT, glükoos • Seroloogia:HBV, HCV, toxoplasmoos,CMV, EBV,HSV • Kopsudest rö-gramm, silmapõhjade kontroll • Naistel günekoloogi konsultatsioon

  43. Raviefekti hindamine • Kontrolli HIV RNA 4-6 nädalat peale ravi alustamist • Edasi 3-4 kuu pärast • Eeldatav viiruse  on 1,0 log.10 • 4-6 kuud peale ravi alustamist VL määramatu ( 50 koopia/ml) • Edaspidi 6 kuu tagant

  44. Ravimite sagedasemad kõrvaltoimed • Gastrointestinaalsed nähud:iiveldus, oksendamine, kõhuvalu, diarröa, anoreksia: amprenavir 33-56%, nelfinavir 14-52% • Pankreatiit: didanosin 6%,lamivudin (lastel) • Suu limaskesta haavandid: zaltsitabin • Nahalööbed: nevirapin- 37%, amprenavir- 28%, delavirdin- 18% • Perif. neuropaatia: zaltsitabin 22-35%, didanosin 20%, stavudin 15-20% • Asteenia, unehäired,peavalu • Aneemia, leukopeenia, trombotsütopeenia, makrotsütoos:AZT • Nefrolitiaas: indinavir 7% • Hüperglükeemia, hüperlipideemia, perifeerne lipodüstroofia (buffalo hump) : NA ja NNA • Laktatsidoos, hüperurikeemia, hüperbilirubineemia: indinavir 10-15% • Osteonekroos,osteopeenia ja osteoporoos

  45. Ravi muutmine • Ravi on efektita kui HIV RNA on jäänud 2 x ravieelsele tasemele või  • Ravi muuta kui viiruse hulk  ja CD4+ arv jätkuvalt  • Alustatud ARR ei ole soovitatud katkestada • ARR-l oleva pt-i uue oportunistliku haiguse teke viitab sügavale immuunpuudulikkusele ja ei ole põhjus koheseks ravi muutmiseks

  46. Ravi lõpetamine Konsiiliumi otsusega, kui pt on: 1. terminaalstaadium ja ARR ei paranda elukvaliteeti 2. pidev reziimi rikkumine patsiendi poolt 3. Rasedatel pärast sünnitust kui ema ei vaja viirustaseme ja CD4+ rakkude optimaalse arvu tõttu ravi 4.kui oportunistliku haiguse ravi ei võimalda samaaegselt ARR-i (koos-ja kõrvaltoimed)

More Related