Neonatal Transportation

1. Neonatal Transportation พญ.พรมนัส พันธุ์สุจริตไทย รพ.สระบุรี 22 ก.ย.53

2. ทำไมการส่งต่อมารดา/ทารกขณะอยู่ในครรภ์มารดาและการส่งต่อทารกหลังคลอดจึงมีความสำคัญ?ทำไมการส่งต่อมารดา/ทารกขณะอยู่ในครรภ์มารดาและการส่งต่อทารกหลังคลอดจึงมีความสำคัญ? เพราะทารกบางรายจำเป็นต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดเป็นพิเศษ การดูแลต้องใช้บุคลากรที่มีความรู้ความสามารถเฉพาะทาง อุปกรณ์การแพทย์ที่ทันสมัยเพื่อประเมินและติดตามอาการในช่วงวิกฤต การเคลื่อนย้ายทารกตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา (Intrauterine transport) ช่วยลดปัญหาต่างๆของทารกได้มาก และยังช่วยให้ทารกและมารดาผูกพันกันเป็นอย่างดีตั้งแต่ต้น สูติแพทย์ผู้ส่งควรติดต่อสูติแพทย์และกุมารแพทย์ในโรงพยาบาลที่รับย้ายก่อน เพื่อร่วมกันวางแผนการรักษาร่วมกัน

3. เป้าประสงค์การเคลื่อนย้ายส่งต่อทารกแรกเกิดเป้าประสงค์การเคลื่อนย้ายส่งต่อทารกแรกเกิด ทีมของโรงพยาบาลต้นทางที่จะส่งทารกไปนั้นควรจะพยายามดูแลให้ทารกอยู่ในสภาวะที่คงที่ดีที่สุดเท่าที่จะทำได้ ไม่รีบส่งทารกที่วิกฤตเหล่านั้นเพียงให้พ้นสถานพยาบาลของตน การส่งต่อทารกที่ดีควรเป็นการส่งต่อไปรับการรักษาในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมและอยู่ใกล้เคียงที่สุด เพื่อหลีกเลี่ยงการย้ายผู้ป่วยหลายทอด การส่งต่ออย่างมีประสิทธิภาพ หมายถึง การที่ทารกสามารถถึงจุดหมายได้โดยปลอดภัย ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ไม่ควรเกิด หรือสามารถคาดการณ์และป้องกันภาวะเหล่านั้นไว้ก่อนได้

4. ทารกรายใดที่ควรเคลื่อนย้ายส่งต่อทารกรายใดที่ควรเคลื่อนย้ายส่งต่อ • การพิจารณาการส่งต่อไปยังสถานพยาบาลในระดับที่สูงกว่านั้น ขึ้นอยู่กับขีดความสามารถของแต่ละสถานพยาบาล โดยเป็นการปรึกษาหารือร่วมกันระหว่างสถานพยาบาลที่ทารกคลอดกับที่จะรับส่งต่อว่าการส่งต่อจะมีประโยชน์มากน้อยเพียงใด เมื่อเทียบกับการให้การดูแลรักษาที่สถานพยาบาลที่ทารกคลอด • ทารกกลุ่มที่จะต้องเคลื่อนย้ายส่งต่อ ได้แก่ • ทารกเกิดก่อนกำหนดมากๆ • ทารกที่ต้องการผ่าตัดรักษา • ทารกที่ป่วยรุนแรง • ทารกเป็นโรคที่ยุ่งยาก ซับซ้อน ต้องการดูแลรักษาระยะยาว

5. ขั้นตอนการจัดการเคลื่อนย้ายส่งต่อทารกจะต้องทำอย่างไรขั้นตอนการจัดการเคลื่อนย้ายส่งต่อทารกจะต้องทำอย่างไร ติดต่อโรงพยาบาลที่จะส่งไปรักษา เขียนชื่อโรงพยาบาลและหมายเลขโทรศัพท์ จัดหาคู่มือ หรือแนวทางการดูแลเฉพาะโรคที่ต้องการใช้กับผู้ป่วยที่ต้องการส่งต่อเพื่อใช้ในการเตรียมการส่งต่อ แพทย์ผู้ส่งต่อควรติดต่อประสานงานกับแพทย์ผู้รับโดยตรง เพื่อให้ข้อมูลปัญหาและภาวะของผู้ป่วย ผลการตรวจห้องปฏิบัติการ การวินิจฉัยเบื้องต้น รวมทั้งการรักษาที่ให้และการดำเนินโรค เตรียมทารก ให้การดูแลต่อเนื่อง

6. ขั้นตอนอย่างน้อยที่สุดในการเตรียมทารกทุกรายก่อนเคลื่อนย้ายส่งต่อ ได้แก่อะไรบ้าง ทีมของโรงพยาบาลต้นทางต้องเตรียมทารกก่อนเคลื่อนย้ายดังต่อไปนี้ ตรวจสัญญาณชีพ ตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน ให้สารน้ำทางหลอดเลือด ปรึกษาหารือร่วมกัน อธิบายผู้ปกครองถึงสภาวะของทารก ความจำเป็นในการเคลื่อนย้าย จัดเตรียมเอกสารสิทธิ์การรักษาพยาบาล ทำสำเนาเวชระเบียนทั้งของมารดาและทารก เพื่อส่งไปพร้อมทารก ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วย ส่งเลือดมารดา 10 มล. หากใส่สารกันเลือดแข็งตัวด้วยจะดีกว่า clotted blood ระหว่างรอเคลื่อนย้ายนี้ต้องพยายามให้สภาวะของทารกคงที่มากที่สุดเท่าที่จะทำได้

7. ตรวจสัญญาณชีพ อัตราการเต้นของหัวใจ (120-160/min) อัตราการหายใจ (30-60/min) อุณหภูมิกาย (36.5-37.50C) ความดันโลหิต ตามอายุครรภ์ และอายุหลังเกิด

8. ตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐานตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด (blood sugar screening test) ตรวจระดับความเข้มข้นของเลือด (hematocrit) ตรวจหาค่าแรงดันก๊าซต่างๆในเลือด (blood gas)ในทารกที่ต้องช่วยหายใจ การตรวจอื่นๆที่ต้องพิจารณาเป็นรายๆไป

9. ให้สารน้ำทางหลอดเลือดให้สารน้ำทางหลอดเลือด • อาจให้ทางหลอดเลือดดำทั่วไป หรือใส่สายสวนเข้าหลอดเลือดดำ umbilical vein หรือหลอดเลือดแดง umbilical artery ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับสภาวะของทารก ประโยชน์เพื่อ • ให้สารน้ำระหว่างการเคลื่อนย้าย • ให้ยาในกรณีฉุกเฉิน

10. ปรึกษาหารือร่วมกัน ระหว่างทีมของสถานพยาบาลที่ทารกคลอดกับสถานพยาบาลที่จะรับส่งต่อ เกี่ยวกับรายละเอียดต่างๆของทารก ดังนี้ ประวัติ: ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ ปัจจัยเสี่ยง Apgar scores, น้ำหนัก และอายุครรภ์ของทารก ภาวะแรกเกิดเป็นอย่างไร การเจ็บป่วยปัจจุบัน: การตรวจร่างกาย ความผิดปกติ สัญญาณชีพ การให้ออกซิเจน และการใช้เครื่องช่วยหายใจ ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ: blood sugar screening test, Hct, blood gas, chest x-ray เป็นต้น การรักษาที่ให้และการดำเนินโรค การรักษาเฉพาะที่ต้องการต่อไป ในการปรึกษาเพื่อเคลื่อนย้ายส่งต่อผู้ป่วย ในเบื้องต้นอาจยังไม่ได้รายละเอียด ดังนั้นเมื่อมีข้อมูลเพิ่มเติมแล้ว ควรโทรศัพท์แจ้งรายละเอียดเพิ่มเติมให้กับทีมที่รับต่อ เพื่อปรึกษาหารือร่วมกันต่อไป

11. อธิบายผู้ปกครองถึงสภาวะของทารก ความจำเป็นในการเคลื่อนย้าย จัดเตรียมเอกสารสิทธิ์การรักษาพยาบาล ทำสำเนาเวชระเบียนทั้งของมารดาและทารก เพื่อส่งไปพร้อมทารก ภาพถ่ายรังสีของผู้ป่วย ส่งเลือดมารดา 10 มล. clotted blood

13. การเตรียมทารกก่อนการเคลื่อนย้ายการเตรียมทารกก่อนการเคลื่อนย้าย Respiratory system Cardiovascular system Vascular access Hematologic system Temperature care CNS Metabolic

14. Respiratory system ดูสีผิว (cyanosis, O2saturation) การขยายตัวของทรวงอก อาการหอบเหนื่อย (retraction, grunting, nasal flaring) นับอัตราการหายใจ และฟังเสียงลมหายใจที่ปอดทั้งสองข้าง ตรวจภาพรังสีทรวงอก และ blood gas ถ้าทำได้/ มีข้อบ่งชี้ เปิดทางเดินหายใจให้โล่ง ถ้าไม่แน่ใจว่าทารกจะหายใจได้ดีเพียงพอ พิจารณาใส่ ET tube ก่อนการเคลื่อนย้าย Monitor O2 saturation ด้วย pulse oximeter ระหว่างเดินทาง

15. Respiratory system กรณีใส่ ET tube ประเมินขนาดและความลึกของ ET tube ให้เหมาะสม โดยใช้การฟังปอดหรือ chest x-ray เพื่อดูตำแหน่งให้ชัดเจน ยึด ET tube ให้ติดแน่น และตัดท่อให้เหลือความยาวประมาณ 3-4 ซม.จากมุมปากเพื่อลด dead space และป้องกันไม่ให้ท่อหักพับ ระวังไม่ให้ ET tube เลื่อนหลุด หรือเลื่อนลึก เมื่อมีการเคลื่อนย้ายตัวทารก และดูตำแหน่งมุมปากให้ชัดเจนทุกครั้ง ช่วยหายใจโดยใช้ neonatal self inflating bag และปรับความแรงของการบีบให้สม่ำเสมอ ดูสีผิว การขยายตัวของทรวงอก อาการหอบเหนื่อย และฟังเสียงลมหายใจที่ปอดทั้งสองข้าง

18. ยึด ET tube ให้ติดแน่นดูตำแหน่งให้ชัดเจน ตัดท่อให้เหลือความยาวประมาณ 3-4 ซม.จากมุมปากเพื่อลด dead space

19. ระวังไม่ให้ ET tube เลื่อนหลุด หรือเลื่อนลึก เมื่อมีการเคลื่อนย้ายตัวทารก และดูตำแหน่งมุมปากให้ชัดเจนทุกครั้ง

20. Atelectasis Pneumothorax

21. ป้องกันไม่ให้ท่อหักพับป้องกันไม่ให้ท่อหักพับ

23. Cardiovascular system วัดความดันโลหิตโดยใช้ cuff ขนาดที่เหมาะสม ในขณะที่ทารกสงบหรือหลับ BP cuff ขนาดที่เหมาะสม คือ มีความกว้างของ cuff อย่างน้อย 2 ใน 3 ของต้นแขนหรือขา นับอัตราการเต้นของหัวใจ และฟังเสียง heart sound ประเมิน perfusion ของผิวหนัง ควร < 3 วินาที ถ้ามีความดันโลหิตต่ำ พิจารณาให้ IV fluid หรือ inotropic drugs ตามสาเหตุ ระวังการให้ออกซิเจนในรายที่สงสัย PDA dependent cyanotic heart disease เพราะจะทำให้ทารกอาการเลวลง

27. Vascular access • ปรับอัตราการไหลของ IV fluidให้เหมาะสม • ทารกครบกำหนด 65 ml/kg/day • ทารกเกิดก่อนกำหนด 60ml/kg/day • วิธีที่ดีที่สุดคือ ใช้ infusion pump หรือ syringe pump • บันทึกปริมาณสารละลายที่เหลือในขวดก่อนเดินทาง

28. Vascular access • ตรวจสอบตำแหน่งที่ให้ IV fluidว่ายังใช้ได้ดี ไม่บวม ไม่มีเลือดไหลซึมบริเวณข้อต่อของสายต่างๆไม่หลวมหลุดง่าย

30. Hematologic system ทบทวนประวัติการเสียเลือด และตรวจหาอาการของการเสียเลือด เช่น หัวใจเต้นเร็ว ความดันโลหิตต่ำ ซีด ตรวจร่างกายหาตำแหน่งเลือดออกที่ active โดยเฉพาะจากขั้วสะดือที่ใส่ umbilical catheter หรือข้อต่อ IV fluid หลุด แล้วมีเลือดออกจากเส้นเลือดที่ยังเปิดอยู่ ระดับHct อาจไม่ต่ำ เนื่องจากระยะที่เสียเลือดใหม่ๆ ค่า Hct อาจยังไม่เปลี่ยนแปลง ถ้ามีประวัติเสียเลือดมากและทารกมีอาการ ให้ PRC transfusion ก่อน ทบทวนประวัติที่เสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดข้น (polycytemia) และตรวจหาอาการของเลือดข้น เช่นสีผิวแดงมากกว่าปกติ ระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ อาการหอบเหนื่อย ระดับความรู้สึกตัวลดลง

31. ทารกต้องเสียเลือดปริมาณเท่าใดจึงเกิดภาวะ SHOCK • ทารกเสียเลือดในปริมาณ> 25%ของปริมาณเลือดในร่างกาย จะทำให้เกิดภาวะ shockได้ เช่น • ทารกน้ำหนักแรกเกิด 2000กรัม • ปริมาณเลือดในร่างกาย 90ml/kg = 90ml x 2kg = 180ml • ปริมาณเลือดที่เสียออกจากร่างกายแล้วทำให้เกิดภาวะ shock = 180ml x 25% total blood volume = 45 ml (ประมาณ 3 ช้อนโต๊ะ)

32. Temperature care กลไกการสูญเสียความร้อนมี 4 ประการ คือ การนำ (conduction) การพา (convection) การแผ่รังสี (radiation) การระเหยของน้ำจากผิวหนัง (evaporation) ป้องกันการสูญเสียความร้อนระหว่างเดินทาง เมื่อทารกมีอุณหภูมิกายต่ำ (< 36.50c)ให้แก้ไขก่อนส่งต่อ เพื่อให้ทารกมีอุณหภูมิกาย 370c (36.5-37.50c) พิจารณาใช้ผ้าอ้อมสำเร็จรูป

33. Hypothermiaทำให้เกิด? • Hypoglycemia อัตราการเผาผลาญพลังงานเพิ่มมากขึ้นเพื่อสร้างความร้อน โดยนำ glycogen ที่สะสมไว้มาใช้ และใช้น้ำตาลในเลือดเร็วกว่าปกติ จึงเกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้ • Acidosisเกิดจาก brown fat ถูกสลายเพื่อให้เกิดความร้อน และfatty acid และ lactic acid (จากการสลาย glucose ที่ไม่สมบูรณ์) จะเพิ่มขึ้นในกระแสเลือด pH ในเลือดต่ำ เกิดภาวะเลือดเป็นกรด • Hypoxiaทารกต้องใช้ออกซิเจนเพิ่มขึ้นในการเพิ่มความร้อน เช่น Temp. 350C ทารกใช้ O2 > 2เท่าของ Temp.370C • ถ้าปอดปกติ ทารกจะเพิ่ม RR เพื่อเพิ่ม O2และจะแสดงหายใจลำบาก (grunting, nasal flaring, retractions, tachypnea)

34. กลไกการสูญเสียความร้อนกลไกการสูญเสียความร้อน การนำ (conduction): เกิดขึ้นเมื่อทารกสัมผัสกับวัตถุที่เย็นโดยตรง • เตียงทารกต้องอุ่นก่อนใช้งาน • ปูผ้าบนที่นอน หรือเครื่องชั่งที่เย็น • ระวังผ้าเปียกที่ติดตัวเด็ก(ผ้าอ้อมและผ้าปูที่นอน) • แนะนำให้ใช้ผ้าอ้อมสำเร็จรูป

35. กลไกการสูญเสียความร้อนกลไกการสูญเสียความร้อน การพา (convection): เกิดขึ้นได้เมื่อมีลมเย็นพัดผ่านรอบๆตัวทารก • ลมจากเครื่องปรับอากาศและพัดลม • ใช้การเปิดหน้าต่างแทนการเปิดประตูตู้อบเด็ก และปิดทันที • เลือกใช้ออกซิเจนที่อุ่นและมีความชื้น • เช็ดตัวให้แห้ง

36. กลไกการสูญเสียความร้อนกลไกการสูญเสียความร้อน การแผ่รังสี (radiation):เมื่อทารกอยู่ใกล้แต่ไม่ได้สัมผัสกับวัตถุที่เย็น โดยตรง ทารกจะแผ่ความร้อนไปที่วัตถุที่ใกล้ที่สุด • ในตู้อบทารกจะเสียความร้อนไปยังผนังของตู้อบซึ่งเย็นเนื่องจากอุณหภูมิห้อง • รักษาอุณหภูมิในห้องทารกให้อุ่น แม้ทารกจะอยู่ในตู้อบ • ใช้ตู้อบทารกผนัง 2 ชั้น (double wall incubator) ถ้าเป็นไปได้ • วางทารกให้ห่างจากหน้าต่างหรือผนังที่เย็น (crib & single wall incubator) อาจใช้ผ้าห่มที่หนาคลุมตู้อีกชั้น • ใช้ผ้าอุ่น หรือถุงถั่วเขียวอุ่นวางข้างตัวเด็ก(thermal warming pack)

37. กลไกการสูญเสียความร้อนกลไกการสูญเสียความร้อน การระเหยของน้ำจากผิวหนัง(evaporation): เกิดขึ้นเมื่อของเหลว ระเหยออกจากพื้นผิวที่อุ่น เมื่อทารกตัวเปียกจะสูญเสียความร้อน เพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน • ทำให้ทารกตัวแห้ง • ป้องกันโดยใช้ถุงพลาสติกหรือพลาสติกห่ออาหาร wrap sterile ห่อตัวเด็ก • เปลี่ยนผ้าที่เปียกทันที เลือกใช้ผ้าอ้อมสำเร็จรูป

39. Temperature care Transport incubator ตั้งอุณหภูมิในตู้เท่ากับ neutral thermal environment (NTE) ถ้าอุณหภูมิของอากาศภายนอกต่ำ หรือทารกน้ำหนักน้อยมาก หรือใช้ single wall incubator or crib ให้ใช้แผ่นพลาสติกครอบตัว ทารกอีกชั้น และใช้ผ้าหนาๆคลุมตู้ ไม่วาง incubator ในตำแหน่งที่มีลมพัด หรือแอร์เป่าโดยตรง เปิดตู้ให้น้อยที่สุดเพื่อให้อุณหภูมิตู้คงที่

40. Neutral Thermal Environment Temperature (NTE)

41. Neutral Thermal Environment Temperature (NTE)

44. ถ้าอุณหภูมิของอากาศภายนอกต่ำ หรือทารกน้ำหนักน้อยมาก • หรือ single wall incubator/crib • ให้ใช้แผ่นพลาสติกครอบตัวทารกอีกชั้น และใช้ผ้าหนาๆคลุมตู้

48. CNS ประเมินระดับความรู้สึกตัว สังเกตอาการการเคลื่อนไหวผิดปกติ เช่น jitteriness หรือชัก ทบทวนประวัติการใช้ยาที่มีผลต่อระบบประสาท ระดับน้ำตาลในเลือด และelectrolyte ช่วยหายใจในรายที่ระดับความรู้สึกตัวไม่ดี ให้ยากันชัก ถ้ามีอาการชัก

49. Metabolic ตรวจระดับน้ำตาลในเลือด(dextrostix) ถ้าต่ำ (DTX<40mg%) ต้องให้การรักษา และตรวจซ้ำทุกครึ่งชั่วโมง ในระหว่างเดินทางจนกว่าจะปกติ ตรวจระดับ electrolyte ก่อนการส่งต่อ (ถ้ามีข้อบ่งชี้)

50. ระหว่างรอเคลื่อนย้ายนี้ต้องพยายามให้สภาวะของทารกคงที่ระหว่างรอเคลื่อนย้ายนี้ต้องพยายามให้สภาวะของทารกคงที่ มากที่สุดเท่าที่จะทำได้ ทั้งให้ได้รับออกซิเจนเพียงพอ ควบคุมอุณหภูมิกายของทารกให้คงที่ ความดันโลหิตคงที่ ติดตามตรวจสัญญาณชีพ ภาวะทางเมตาบอลิกของผู้ป่วย เหล่านี้เป็นระยะๆประมาณทุก 30 นาที อาจต้องเจาะตรวจเลือด ถ่ายภาพรังสีทรวงอกซ้ำตามความจำเป็นในแต่ละราย