420 likes | 651 Views
AMH infertiliteye yaklaşımda ve ovarian stimulasyonda yeni bir strateji mi getiriyor?. Prof.Dr .Erol TAVMERGEN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD E.Ü.Aile Planlaması- İnfertilite Araştırma ve Uygulama Merkezi Müdürü Bornova-İZMİR. 8 hafta embryo 600.000
E N D
AMH infertiliteye yaklaşımda ve ovarian stimulasyonda yeni bir strateji mi getiriyor? Prof.Dr.Erol TAVMERGEN Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD E.Ü.Aile Planlaması-İnfertilite Araştırma ve Uygulama Merkezi Müdürü Bornova-İZMİR
8 hafta embryo 600.000 5 aylık fetus 7.000.000 Doğumda 1.000.000 Puberte 250.000 20y 104.000 30y 33.000 40y 7.900 Menopoz 1.000 Baker,Block, Faddy
Optimal Fertility Declining Fertility End of Fertility Menopause Irregular Cycles Yaş ile fertilitenin değişimi ART
Over rezervini belirleme endikasyonları • İleri kadın yaşı (>35y) • Geçirilmiş over cerrahisi, frozen pelvis • Tek over • Sigara kullanımı • Aile öyküsü • Otoimmun hastalık • Kemoterapi, radyoterapi • DM, HT, sistemik hastalıklar
Ovaryan rezervin değerlendirilmesinde ideal metod nasıl olmalı? • Noninvaziv • Güvenilir • Tekrarlanabilir • Ucuz • Siklustan bağımsız olmalı
Over Rezervi - Testler • Statik • Yaş, Bazal 3. gün FSH (1988), E2 (1995), FSH/LH (1996) • Bazal 3. gün inhibin-B (1989) • AMH (Anti mulleryen Hormon) • Dinamik • Klomifen sitrat testi (1987) • GnRHa testi (1991) (GAST) • Gn stimulasyon testi (1994) (EFORT) • Ultrasonografi • Over hacmi • Antral folikül sayısı • Over stromasında ort. sistolik akım hızı (Doppler) • Over biyopsisi • Stimulasyona over cevabı
Over rezerviSerumdaAnti-Mülleryen Hormon (AMH) • TGF- ailesindendir • ErkekdeMüller kanalı regresyonunu sağlar • Kadınlarda foliküllerdegranuloza hücrelerinde yapılır. • Sadece gelişmekte (preantral ve küçük antral) olan folikülleringranüloza hücrelerinde sentezlendiğinden, kalitatif ve kantitatifover rezervi hakkında fikir verebileceği üzerinde durulmuştur. Artan yaşla azalmaktadır. Van Rooij IA, et al HJum Reprod 2002, 17: 3065-71
AMH(+)Folliküller (Primordial ve preantral) (-) (+) (-) (Küçük antral) (-) (+) (-) (Preovulatuar) (Rey et al, Human Pathology, 31, 1202-8, 2000)
AMH dan IVF te nasıl yararlanılabilinir? • Ovaryan rezerv belirteci • Ovaryan yanıt belirteci • OHSS tahmini • IVF de gebelik sonucu belirteci • PCOS tanı / tedaviye yanıt
Parameter ICC No. of repeated measurementsa Serum AMHlevels 0.89 (0.83–0.94)b,cb,c 1 (0–1)b Serum inhibin B levels 0.76 (0.66–0.86) 1 (1–2) Serum E2 levels 0.22 (0.03–0.41) 14 (6–120) Serum FSH levels 0.55 (0.39–0.71) 3 (2–6) Follicle count (2–12 mm) 0.73 (0.62–0.84) 1 (1–2) AMHİntersiklikvariabilite bValues in parentheses are 95% confidence intervals. c Statistically significant compared with inhibin B (P<0.03), E2 (P<0001), FSH (P<0.01) and early antral follicle count (P<0.001). (Fanchin et al, Hum Reprod, 20 923-7, 2005)
Serum AMH düzeyleri siklus boyunca stabil değildir -erken luteal fazda hızlı düşüş olur -KOH da yavaş bir azalma olur Streuli2009,Kini 2010
Menstrüelsiklus AMH dinamikleriLuteal evre AMH hCG +4 +7
AMH antral follikül sayısı ile güçlü korelasyon gösterir van Rooij et al, 2002 Fanchin et al, 2003 Nardo et al, 2007
Seifer et al.Fertil Steril 2002 Other reports: Fanchin et al. 2003; Hazout et al. 2004; Muttukrishna et al. 2005; Penarrubia et al. 2005; van Rooij et al. 2002; Ebner et al. 2006; Nelson et al. 2007
Ovaryan yanıt AMH vs FSH (Scott M. Nelson et al, Hum. Reprod., September 2007; 22: 2414 – 2421)
Standart doz gonadotropin indüksiyonuna verilen ovarian cevaplar
ROCAUC 0.66 ROCAUC 0.81 ROCAUC 0.69 ROCAUC 0.63 ROCAUC 0.88 ROCAUC 0.81
AMH stimulesikluslarda ekstrem cevapları öngörür • 340 ilk siklus IVF/ ICSI olgular • Bazal FSH ve AMH • Oosit eldesininunivariateve multivariate analiz ile öngörülmesi • Düşük / Cevapsızlık (< 3 oosit) • Yüksek cevap (>20 oosit) Nelson et al. Hum Reprod 2007;22:2414
Sonuç • AMH < 1.0 pMol/L ise • 19/23 olguya hCG yapılamadı • 1 olgudan 2 oosit elde edildi • 3 olgudan 3 oosit elde edildi AMH >25 pMol/L ise • Yüksek cevaplı olgular %60duyarlılık, %95 özgüllük ile tahmin edilebilinir Nelson et al. Hum Reprod 2007;22:2414
AMHSiklus iptali tahmininde önemi (La Marca et al, Hum Reprod Adv Acc, 21, 3103-7, 2006)
OHSS prediksiyonuAMH: 3.36 ng/mL : Sens: 90.5, Spes: 81.3 (Tsung-Hsien Lee et al, Hum. Reprod., January 2008; 23: 160 – 167)
Yüksek riske bağlı siklus iptalinin tahmini McIlveen et al. Hum Reprod 2007;22:778
AMH seçilmemiş IVF olgularında oosit eldesi tahmini Birbirini takip eden 320 IVF hastasının D(3) AMH, inhibin B ve FSH düzeyleri Al-Azemiet al, 2010
AMH ve PCOS de follikülogenez FSH FSH AMH AMH Primordial Primer / Küçük antral Ovulatuar Sekonder Maturation hatası
AMH düzeyleri kaliteli embryo ve kryoprezervasyon olasılığı tahmininde, tek embryo transferi olgularının seçiminde klinisyene yol gösterebilir mi?
AMH ve AFC nin potansiyel embryo tahminindeki rolü Majumder K.et al. Eur J Obs&Gyn Reprod Bio 2010
AMH ve AFC nin potansiyel embryo tahminindeki rolü Majumder K.et al. Eur J Obs&Gyn Reprod Bio 2010
Yüksek serum AMH düzeyleri yüksek İO ve GO’ları ile korelasyon gösterir • AMH’nın 0.75ng/ml’in altında olması veya cut-off değerinin 0.75 olması düşük cevabı %80-85 öngörür (Marca 2007) • AMH >2.7ng/ml olması iyi oosit kalitesine işaret eder (Marca 2007,Silberstein 2006)
OHSS riski tahmin edilenler • AMH > 15 pMol/L veya USG de PCO görünümü • 100-150 IU FSH başlangıç dozu • d5 de USG • Antagonist başla • Siklus iptali kriterleri: • E2 > 4000ng/L • Overde 14 mm lik> 10 folikül mevcudiyeti • Veya tüm embryolarınkriyoprezervasyonu
Düşük cevap beklenenler • AMH < 5 pMol/L veya yaş > 39 • Hasta düşük ovarian cevap veya gebelik olasılığının düşük oluşu nedeni ile uyarılmalı • 300 IU FSH • USG ve E2 d 5 • Antagoniste d 5 de başlanılmamalı • Antagonistefollikül >14 mm olunca başlanılmalı • Day 2 embryo transferi planlanmalı
Sonuç ART öncesi over rezervinin ön görülmesinde serum AMH düzeyleri tedavi protokolünün bireyselleştirilmesi ve optimalize edilmesi bakımından önemlidir. Over rezerv testleri henüz optimal değildir. Bu sonuçlara bakılarak, hastaların tedaviye alınmaması yerine gereken bilgilendirme yapılmalı ve uyarılmalıdırlar, tedaviye çift kendisi karar vermelidir. AMH bazal FSH ve AFC’a göre daha üstündür. AMH kolaylıkla ölçülebilir, sonuçları yüksek oranda klinik sonuçlar ile koreledir. AMH sonuçlarına göre ovulasyon indüksiyonu protokolleri bireyselleştirilebilinir.