Documentação

1. Documentação Semiologia e Semiotécnica de Enfermagem Professora: Ms Rejane Gonçalves

2. Prontuário do paciente • Documentação legal permanente das informações relevantes para o gerenciamento do cuidado de saúde de um cliente. • Em cada visita de cuidado à saúde, as informações sobre o cuidado de saúde do cliente devem ser registradas, fornecendo uma narrativa contínua das necessidades e do estado de saúde do cliente

3. Prontuário do paciente • A documentação efetiva reflete a qualidade do cuidado e fornece evidência da responsabilidade de cada membro da equipe de saúde no fornecimento do cuidado

4. Os prontuários contêm basicamente as seguintes informações: • Identificação do cliente e dados demográficos; • consentimento informado para tratamento e procedimento • histórico de enfermagem à admissão; • diagnósticos ou problemas de enfermagem; • plano de cuidado de enfermagem ou multidisciplinar; • registro do tratamento com o cuidado de enfermagem e evolução.

5. Os prontuários contêm basicamente as seguintes informações: • história médica; • diagnóstico médico; • prescrições terapêuticas; • notas da evolução médica e das disciplinas de saúde; • relatos dos exames físicos; • relatos dos exames diagnósticos; • resumo dos procedimentos cirúrgicos; • plano e sumário de alta.

6. O prontuário é para quem? É útil para: • Paciente • Equipe médica • Equipe de enfermagem e • Outros profissionais envolvidos no processo de atendimento

7. Finalidades dos prontuários • Comunicação • Faturamento financeiro • Educação • Avaliação • Pesquisa • Auditagem

8. Comunicação O prontuário é um meio pelo qual o membros da equipe de saúde comunicam contribuições para o cuidado do cliente, como as terapias individuais, conteúdo de debates importantes, educação do cliente e o uso de referências para o planejamento da alta. A equipe também deve comunicar a resposta do cliente às terapias.

9. Faturamento financeiro O prontuário demonstra a extensão em que as instituições de cuidado de saúde devem ser reembolsadas pelos serviços. Os grupos de diagnósticos correlatos tornaram-se a base para o estabelecimento do reembolso para o cuidado do cliente.

10. Educação Os estudantes de todas as disciplinas relacionadas à saúde podem utilizar o prontuário como uma fonte de educação. O prontuário de um cliente contém diversas informações, corno diagnósticos, sinais e sintomas da doença, terapias bem e mal sucedidas, achados diagnósticos e comportamentos do cliente.

11. Histórico O histórico e exame inicial de enfermagem e/ou médico são completados, quando um cliente é admitido em uma unidade de cuidado. Em geral, isso abrange os dados biográficos (p. ex., idade, estado civil), método de admissão, motivo de admissão, breve história clínico-cirúrgica (p. ex., doenças ou cirurgias anteriores), alergias, medicamentos atuais (prescritos populares), as percepções do cliente a respeito da doença ou hospitalização, bem como uma revisão dos fatores de risco de saúde O exame físico dos sistemas corporais e incorporado no histórico ou incluído em um formulário separado.

12. Pesquisa Utiliza-se o prontuário do cliente durante estudos de pesquisa, para coletar informações sobre determina dos fatores.

13. Auditagem • Uma revisão regular das informações nos prontuários de clientes fornece base para a avaliação da qualidade e propriedade do cuidado fornecido em uma instituição. • A documentação exata é uma das melhores defesas para as ações legais associadas ao cuidado

14. Como anotar? • Exatidão • Brevidade • Legibilidade • Identificação: • Profissional - nome e n° do Conselho • Aluno - Nome e Instituição de ensino

15. Regras de anotação • Escrever de modo exato, completo, conciso e legível • Utilizar termos científicos • Utilizar abreviaturas conhecidas: ECG, SSVV, MMSS, MMII... • Iniciar com data, a seguir horário e terminar com nome e n.° do conselho

16. Regras de anotação • Não deixar espaço em branco • Não rasurar, não aplicar corretivos. • Redigir escrita à tinta • Fazer anotação após o ocorrido • Anotar o horário não confusa: ex.: 13h00 e não 1 hora

17. Passagem de Plantão • Assegurar o fluxo de informações entre as equipes de enfermagem dos dferentes turnos nas 24h00. • Esta ligação assegura a continuidade da assistência • Postura

18. Admissão do cliente na unidade • Trata-se da internação (entrada e a permanência) do cliente em uma unidade do serviço de saúde por determinado período. IMPORTANTE • Facilitar a adaptação do paciente ao ambiente hospitalar. • Proporcionar conforto e segurança.

19. Recepção do cliente – Regras Gerais • Cortesia • Transmitir confiança e segurança • Explicar sobre normas e rotinas • Apresentar equipe e pacientes do quarto • Relacionar, guardar roupas e objetos de uso pessoal • Se necessário – Banho e roupa apropriada da unidade • Controlar sinais vitais, peso e altura • Iniciar procedimentos terapêuticos • Preparar o prontuário: anotações de enfermagem e checagem de procedimentos • Informar sobre horários de visitas e orientações gerais. • Comunicar o serviço de nutrição e demais serviços

20. Admissão de enfermagem: • Horário e motivo da internação, meio de locomoção (maca, cadeira ou deambulando), estado geral, sinais e sintomas, hábitos (alimentação, eliminação, sono e repouso), uso de medicamentos, alergias , uso de próteses, sinais vitais, acompanhante e orientações dadas.

21. Quem faz? O ideal é que seja feita pelo enfermeiro para que proceda a SAE

22. Alta do cliente É a saída do cliente do serviço de saúde.

23. Alta do cliente • A alta do cliente, devido as implicações legais, deve ser dada por escrito e assinada pelo médico.

24. Objetivos • Proporcionar informações seguras para que o cliente possa dar continuidade após a alta. • Proporcionar segurança no arquivo de documentação do cliente. • Agilizar o processo de alta.

25. Tipos de altas 1- Alta hospitalar ou melhorada - paciente em condições de alta. 2- Alta a pedido - pedido do paciente. 3- Alta condicional ou licença médica - (dia das mães, dos pais, etc.) assina termo de responsabilidade. 4- Alta judicial – pedido da justiça

26. Papel da enfermagem 1- Avisar o cliente com antecedência 2- Avisar família, tesouraria, SND e informações 3- Providenciar medicamentos necessários 4- Reunir os pertences e providenciar roupa 5- Orientar repouso, medicamento, dieta, cuidados especiais, retorno ambulatório... 6- Acompanhar o cliente até a saída da unidade 7- Providenciar limpeza terminal e colocar ordem no quarto.

27. Transferência do cliente • Proceder da mesma maneira que a alta • Avisar a unidade para onde vai • O prontuário deve estar completo • O transporte será de acordo com seu estado geral

28. Transferência do cliente • É a remoção do cliente de uma clínica para outra, do mesmo hospital ou para hospital ou clínica diferente. • A saída do cliente não significa necessariamente o fim do tratamento, mas a transferência da responsabilidade da sua continuidade para o cliente, família ou outra unidade hospitalar.

29. Transferência do cliente • IMPORTANTE: encaminhar o cliente transportando-o mediante suas condições físicas, levando junto os pertences e o relatório baseado no prontuário.

30. Óbito • IMPORTANTE: Registro do óbito, avisar a família (serviço social ou médico), realizar cuidados com o corpo pós-morte, recolher os pertences e entregá-los a família, providenciar limpeza terminal e colocar ordem no quarto.

31. "A Enfermagem é: Todo o bem que pudermos fazer, toda a ternura que pudermos dar a um ser humano; que o façamos agora, neste momento, porque não passaremos duas vezes pelo mesmo caminho"