ADEM- progresia v CDMS?-kazuistika

1. ADEM- progresia v CDMS?-kazuistika MUDr.Anna Kravecová Primár neurologického oddelenia Vranovská nemocnica n.o. Starý Smokovec 5.4.2008

2. Definícia ADEM- akútnej disseminovanej encefalomyelitídy IPMSSG-2007 • ADEM - prevalentne monofázická idiopathická inflamačno- demyelinizačná imunitne mediovaná afekcia NS s antecedentnou infekciou, vakcináciou, pleiomorfnou klinickou manifestáciou • MRI- multifokálne inflamačné lézie bielej hmoty CNS • + responzibilita na kortikoterapiu Mikaeloff ,2007,IPMSSG-2007/International Pediatric Multiple Sclerosis Study Group/

3. Patofyziológia ADEM • Evidence pre imunologickú etiológiu- antecedentná infekcia , vakcinácia s trigerom celulárnej a humorálnej imunitnej dysregulácie s tvorbou anti-brain autoprotilátok proti myelin. proteínom- MBP s molecular mimicry v patogenéze • Stimulácia klonov TH1, TH2 Ly, senzibilizovaných autoantigénom-myelinovým proteínom • s aktiváciou inflamačnej kaskády- cytokinov, chemokinov,cellulárne med. inflamáciou, demyelinizáciou • Hawkins C, 2006,Ishizu , 2006

4. Rizikové faktory ADEM • Genetická predispozícia • Enviromentálne ff • Infekčný patogén • Alterácia imunitného statusu • Stupeň pigmentácie • vek

5. Symptómy ADEM • Encephalitis - like syndrome- Kefalea, vomitus, delírium, letargia, kóma , opozícia šije, febrílie, • Alterácia mentálneho statusu • epi manifestácia, ataxia, bilaterálna optická neuritída, transverzálna myelitída, monoparézy, hemiplégie ....

6. Formy ADEM • 1.Monofazická-82% • 2.rekurentná-stereotypná repetícia 1.ataky • 3.multifazická ADEM- afekcia nových anatomických areí anamneticky, klinicky, MRI- v 3 mesiacoch po primoataku a 1 mesiac po finalizácii steroidnej terapie.polysymptomatická prezentácia , • MRI demonštruje – nové arei inflamácie s regresiou pôvodných-diferenciácia SM ! • /IPMS study group,2007,Tenembaum´s-cohorta,2007/

7. Diagnostistika ADEM-Hess, Schroth, 2002,Rust, 2005 • 1. Anamnéza infekcie, imunizácie • 2. Monofazický priebeh,ictálna iniciacia,prepubertálny vek • 3. absencia metabolického , infekčného ochorenia • 4. Klinicky diseminovaná neurolog. symptomatológia

8. MRI dg . ADEM • MRI – inflamačné amorfné multifokálne T2 hypersignál.symetrické lézie junkčných obl.bielej -sivej hmoty, so šetrením periventrikul. oblastí • spinálne -extenzia multisegmentálne • Dale, Brain, 2000,Mikaeloff, 2004

9. Paraklin.dg. -ADEM CSF- predominantne Ly- pleiocytóza, proteinorachia , normoglykorachia, -K+C ,- virológia,-OCIg Detekcia OCIg -riziko progresie v MS /Kennedy, 2004/ EEG -abnormálne, nešpecifické fokálne, resp, generaliz. spomalenie, epileptiformné zmeny /Hollinger , 2002/ Patolog.nález –Ly. perivenózna infiltrácia, demyelinizácie

10. Terapia , prognóza ADEM • Pulzne i.v. kortikoidy, nascentne per os s pozit. responzibil. –atenuácia inflamácie, facilitácia remyelinizácie • IVIG ,plazmaferéza • Imunosupresia • Kompletná úprava- 50%, • Remisia - 30%, • mortalita - 5-10% • Progresia v CDMS - relaps – remitujúcu formu v 25%/Rust, 2005/

11. Dif. dg. ADEM, MSDale ,RC.,Brason,JA. ADEM or MS,2005

12. Kazuistika • 47-ročný pac.S.E.s antecedentným infektom HCD ,v OA esenciálny tremor HKK • Hospit. v IX. 2007s ictálne vzniklou kefaleou, kombin. fatickou poruchou-myoclonom oro-facio-lingválne l.sin. hemiparézou I. st. l.dx.organickou halucinózou .Laboratórny screening v norme • CT-hypodenzný areál parietálne l.sin.

13. MRI- inhomogénna hyperintenzívna lézia parieto-temporálne l.sin. -supozícia na TU proces T-P l.sin v.s. astrocyoma s perifokál. edémom. Po aplik. i.v. kortikoidov antiepileptík, neuroleptík,vasoaktív stav zlepšený. Neurochir. konzultácia – odpor. konzervatívny postup. MRI

14. Kazuistika • Progresia ochorenia v XI.07 s bilaterálnou pyramid. léziou, cervikálnou dystóniou, diplopiou, veľkou ataxiou,organickým psychosy..GCS-10 • MRI-rozsiahle hyperintentívne lézie – ponto-thalamicky l.dx., kortiko- subkortikálne bilat. charakteru ADEM

15. MRI

16. Kazuistika – paraklin. nálezy • CSF proteino-cytolog. disociácia./bielk. l,5 g/l, Le 5/3, • + OCIgG, narušená HEB, intrathekálna syntéza IgG • inflamač.markery- negatívne v sére, CSF Diagnóza: Relaps multifazickej formy ADEM • Po methylprednisolone pulzne i.v., nascentne orálnych steroidoch stav zlepšený Remisia s reziduami-ľavostranná hemiparéza, veľká ataxia,laterocollis • Graduálna regresia až premorbídny stav

17. Kazuistika • V II. 2008- relaps ochorenia s prednou- internukleárnou ophtalmoplégiou • CSF- proteinocyt.disociácia- bielk. 1,1 g/s, Le 6/3 K+C,virológia,L. borelióza- negat. ANA,ACLA,LE bb, reumat. faktory negat.,CRP negat • znižené IgG, IgM- v sére,zvýš.CIK • +multimodálne EP–centrálne kondukčné lézie • Podaný pulzne methylprednisolon i.v. , orálne Prednison. Stav upravený .

18. MRI hypersignálne T2 lézie ponsu,mesencefala, hemisfér , C - miechy s postkontrastným enhacementom . Regresia pôvodných T2 lézií

19. Kazuistika • III. 2008 -recidíva afekcie napriek per os kontinuálnej kortikoterapii s organickým psychosy.,dysartriou, ľavostrannou lateralizáciou, veľkou ataxiou • Terapeuticky: pulzne i.v. methylprednisolon 5 g, IVIG 0,4 g/kg • Nástup inkompletnej remisie,perzistuje ľahký kognitívny deficit, ľavostr. hyperreflexia

20. Diskusia Diferenciácia CIS,ADEM • Recentné prospektívne a retrospectívne štúdie charakterizujú ADEM-klinicky, labor. morfolog. pomôžu diferencovať CIS -multifokálnu epizódu MS a ADEM nevýhnutnú pre adekvátny th. management. • Podľa Hynsona , Neurology 2001-, ataxia, afekcia bazálnych ganglií, negat OCIg indikujú skôr ADEM ako SM • Dale, Cohen-Brain, 2004 – polysymptomatická prezentácia, pyramid prejavy, encefalopathia neuropsychiatrický obraz bilater. ON, Leukocytóza-favorizujú ADEM

21. Progresia ADEM v CD MS • Vysoké riziko progresie v CD MS-u pacientov s febríliami, alteráciou mentálneho statusu • prodromálny virálny infekt, recentná vakcinácia, EEG spomalenie • signifikatný likvorologický imunologický profil • MRI demyelin. corpus callosum, • monosyptomat. prezentácia +multifokálne MRI abnormality- • relaps do l roka po primoataku • Menge T., Hartung H.P. et all: ADEM Archives of Neurology ,2006 • Garg,R.: ADEM, Postradual Med. Journal 2003

22. Záver Záver I • Anamnestické údaje prezentovanej kazuistiky polysymptomatická klinická expresia s encephalopathiou, organickým psychosy, manifestácia diferentná od iniciálnej • MRI-TU –like obraz,nové areí afekcie s regresiou pôvodných, CSF , responzibilita na steroidy v koreláte s liter. údajmi a kritériami IP MS Study group indikujú multifázickú ADEM.

23. Záver II Záver II • Pozitívna OCIgG , internukleárna ophtalmoplegia, + multimodálne EP,relap do 1 roka, vek pacienta predikujú progresiu v CD MS. • Vysoký relaps- rating , fulminantný priebeh, terminovaná responzibilita na steroidy a IVIG , nonprediktívna prognóza indukujú nutnosť imunosupresívnej terápie event aplikácia natalizumab ?

24. Ďakujem za pozornosť !