Сепсис
Download
1 / 60

Сепсис - PowerPoint PPT Presentation


  • 249 Views
  • Uploaded on

Сепсис. д-р Господин ДИМОВ, дм. Основни задачи на лекцията. Определени я на основните понятия Патофизиология на септичния шок и свързаните с него синдроми Диагноза и диференциална диагноза на септичния шок Терапевтичен подход при пациент със септичен шок.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about ' Сепсис' - denim


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

Сепсис

д-р Господин ДИМОВ, дм


Основни задачи на лекцията

  • Определени я на основните понятия

  • Патофизиология на септичния шок и свързаните с него синдроми

  • Диагноза и диференциална диагноза на септичния шок

  • Терапевтичен подход при пациент със септичен шок


На всяко действие, съществува еднакво по големина и обратно по посока противодействие

Sir Isaac Newton, 1687


Основни функции на имунната система

  • Да спре бактериалната агресия

  • Да подтисне тъканните увреждания и клетъчната смърт

  • Да осигури възстановителните процеси

  • Да ограничи възможностите за вторични или опортюнистични инфекции

  • Да определи особеностите на придобития имунен отговор


Инфекция система

СЕПСИС

Вроден

имунитет

Коагулация

Възпаление

Ограничава

разпространението

на инфекцията

Борба с

причинителя

“Екстензивно активиране ”

Органна недостатъчност


Инфекция система

Микробиологичен феномен, който се характеризира с възпалителен отговор, като резултат на присъствието на микроорганизми или на друга чужда тъкан в тялото


Синдром на локален възпалителен отговор

  • Оток

  • Болка

  • Зачервяване

  • Повишена локална температура

  • Нарушена функция


Синдром на системен възпалителен отговор

Налице са най-малко два от симптомите:

  • Температура под 360 С или над 38.30 С

  • Сърдечна честота над 90 /min

  • Дихателна честота над 20/min или PaCO2< 32 mmHg

  • Левкоцити под 4.109/l или над 12.109/l и/или незрели форми повече от 10%


Синдром на тежък системен възпалителен отговор

  • Степенни нарушения в съзнанието

  • Кръвно-захарно ниво над 7.7 mmol/l

  • Серумен лактат над 2 mmol/l

  • Забавено капилярно пълнене над 2 s


Фактори водещи до възпалителен отговорSIRS

  • Шок

  • Травма

  • Изгаряния

  • Панкреатити

  • Хиповолемия

  • Масивни кръвопреливания

  • Остра дихателна недостатъчност


Сепсис възпалителен отговор

Два или повече от изброените симптоми

+

Подозирана или доказана инфекция


ПАНКРЕАТИТ възпалителен отговор

СЕПСИС

ТЕЖЪК

СЕПСИС

ИЗГАРЯНЕ

SIRS

ИНФЕКЦИЯ

ПОДОЗИРАНА

ИЛИ ДОКАЗАНА

СЕПТИЧЕН

ШОК

ТРАВМА

ДРУГИ

БАКТЕРИЕМИЯ

ПАРАЗИТЕМИЯ

ФУНГЕМИЯ

ВИРЕМИЯ

12


АГРЕСИЯ възпалителен отговор


С възпалителен отговор

ШОК

SIRS>CARS

SIRS

CARS

MARS

О

ОРГАННА

НЕДОСТАТЪЧНОСТ

SIRS>CARS

S

ПОТИСНАТА

ИМУННА

СИСТЕМА

SIRS<CARS

А

Апоптоза

Н

ХОМЕОСТАЗА

SIRS = CARS


Тежък сепсис възпалителен отговор

Сепсисдовел до развитието на:

  • Хипотензия

  • Хипоперфузияи Органна дисфункция:

    • Степенни промени в съзнанието

    • Артериална хипоксемия - РаО2/FiО2<300

    • Остра олигурия – диуреза < 0.5 ml/kg/h или 45 ml за 2 h

    • Серумен лактат над 2mmol/l


Тежък сепсис възпалителен отговор

Сепсисдовел до развитието на:

  • Хипоперфузияи Органна дисфункция:

    • Креатинин > 200 mcmol/l

    • Хипербилирубинемия – над 35 mmol/l

    • Нарушения в хемостазата:

      • INR>1.5 и aPTT > 60 s

    • Тромбоцитопения под 100 000 /mcl

    • Серумен лактат над 2mmol/l


Септичен шок възпалителен отговор

Тежък сепсис+хипотония, която не може да бъде коригирана с обемно заместване:

  • 20 -40 ml/kgRinger lactate

  • Над 40 ml/kg Ringer lactate


Необратим септичен шок възпалителен отговор

Септичен шок + хипотония, която за повече от 1 час не може да се коригира с обемно заместване (еквивалент на 500 ml 0.9% NaCl) и/или вазопресори


Активатори и медиатори на септичния шок

  • Ендотоксини

  • Фактор на Hageman

  • Вътрешна коагулационна система

  • Плазминоген

  • Комплемент и анафилатоксин

  • Брадикинин и хистамин

  • Простагландини, левкотриени


Активатори и медиатори на септичния шок

  • Бета-ендорфини

  • Интерлевкин I

  • TNF

  • Неутрофили

  • Тромбоцит-активиращ фактор


Патофизиология септичния шок

  • Провъзпалителни медиатори

  • Експресия на тъканни фактори

  • Продукция на Тромбин

  • Ендотелиална травма

Фибринолиза

Коагулация

Възпаление

  • Повишен PAI-1

  • Повишен ТАF-1a

  • Намален Протеин С

Хомеостаза


СЕПСИС септичния шок

ЕНДОГЕННИ МЕДИАТОРИ

ЕКЗОГЕННИ МЕДИАТОРИ

БЕЛОДРОБНА

ВАЗОКОНСТРИКЦИЯ

МИОКАРД

ПЕРИФЕРНА

ВАЗОДИЛАТАЦИЯ

ПОДТИСКАНЕ НА

ПОМПЕНАТА ФУНКЦИЯ

НАРУШЕНА СЪДОВА

ПРОПУСКЛИВОСТ

КАМЕРНА ДИЛАТАЦИЯ

АБСОЛЮТНА И

ОТНОСИТЕЛНА ХИПОВОЛЕМИЯ

СЪРДЕЧНО-СЪДОВА НЕДОСТАТЪЧНОСТ

НАРУШЕН

КРЪВОТОК


СИСТЕМЕН ИМУНЕН ОТГОВОР септичния шок

ИНФЕКЦИЯ

ОСВОБОЖДАВАНЕ НА МЕДИАТОРИ ОТ

ЛЕВКОЦИТИТЕ И СЪДОВИЯ ЕНДОТЕЛ

АКТИВИРАНЕ НА

КОАГУЛАЦИЯТА

АКТИВИРАНЕ

НА ВЪЗПАЛЕНИЕТО

ПОДТИСКАНЕ НА

ФИБРИНОЛИЗАТА

УВРЕЖДАНЕ НА

ЕНДОТЕЛА

НАРУШЕНА

ТЪКАННА ПЕРФУЗИЯ

МИКРОТРОМБИ

НАРУШЕНА СЪДОВА

ПРОПУСКЛИВОСТ

СИСТЕМНА ОРГАННА ДИСФУНКЦИЯ

ОТОЦИ

СМЪРТ


Отговорът на организма се определя от

  • PIRO:

    • Predisposition: Genetics, Chronic illness

    • Insult: Infection, Injury, Ischemia

    • Response: Physiologic, Mediators, Markers

    • Organ Dysfunction: Outcome, Organ dysfunction


Обща симптоматика определя от

  • Грипоподобен синдром:

    • Фебрилитет, разтрисане

    • Обща отпадналост, раздразнителност или летаргия

  • Огнището на инфекция не е изявено


Сърдечносъдова система определя от

  • Тахикардия

  • Вазодилатация и хипотензия

  • Повишен МОС (хипердиначина фаза)

  • Понижен МОС (хиподинамична фаза)

  • Камерна дилатация и намалена фракция на изгонване

  • Нарушен симпатикусов отговор


Сърдечносъдова система определя от

  • Хиповолемия – абсолютна и относителна

  • Преднатоварването на камерите е в зависимост от фазата и обема на циркулиращите течности

  • Нарушена тъканнаперфузия на всички тъкани и органи

  • Нарушена екстракция на кислород от тъканите


Дихателна система определя от

  • Тахипнея и хипервентилация, водещи до респираторна алкалоза

  • Белодробна хипертензия и нарушена пропускливост на съдовете - ARDS

  • Хипоксемия

  • Нарушена белодробна разтегливост и повишена дихателна работа

  • Умора на дихателната мускулатура


Отделителна система определя от

  • Хипоперфузия на бъбреците

  • Олигурия

  • Ранна тубуларна некроза и остра бъбречна недостатъчност


Храносмилателна система определя от

  • Стрес-язви на стомаха и масивно, трудно овладяващо се кървене

  • Бактериална транслокация


Други определя от

  • Нервна система:

    • Степенни промени в съзнанието

    • Периферна полиневропатия

  • Дисеминирана интравазална коагулация

  • Чернодробна дисфункция

  • Хематологична дискразия

  • Увеличен лактат


Синдром на множествена органна дисфункция

Прогресираща органна дисфункция, засягаща всички органи и системи на организма, в резултат на неконтролиран синдром на ситемен възпалителен отговор


Синдром на множествена органна недостатъчност

Прогресираща тежка органна недостатъчност, засягаща всички органи и системи на организма, като резултат на неконтролиран синдром на ситемен възпалителен отговор


Диференциална диагноза недостатъчност

  • Фаза на компенсация:

    • Хиповолемичен шок

    • Анафилактичен шок

    • Приложение на вазодилататори

  • Фаза на декомпенсация:

    • Хиповолемичен шок

    • Кардиогенен шок

    • Обструктивен шок


Терапевтични насоки недостатъчност

  • DO2 = CO x CaCO2 x 10=640–1200 ml O2/min

  • VO2 = CO x (CaO2 – CvO2)x10=180 – 280 ml O2/min

  • CI = HR x SV / площ m2=2.8 – 4.2 l/min/m2

  • CaO2 = (1.34xHbxSaO2) + (PaO2 x 0.0031) = 19 vol%

  • CvO2 = (1.34xHbxSvO2) + (PvO2 x 0.0031) = 14 vol%

  • AvDO2 = CaO2 – CvO2= 3 – 5 vol %

  • O2ER = VO2 / DO2= 22 – 30 %


Изводи недостатъчност

  • Доставката зависи от консумацията, а самата консумация е независима от кислородната доставка

  • Нашите цели са:

    • Да намалим кислородната консумация

    • Да увеличим кислородната доставка?


Терапевтични насоки недостатъчност

  • Контрол на инфекцията:

    • Хирургическо саниране

    • Де-ескалационна/калкулирана антибиотична терапия

  • Системен органен контрол:

    • Ранна механична вентилация

    • Хемодинамичен контрол и стабилизация

  • Профилактика на стрес-язвите


Терапевтични насоки недостатъчност

  • Профилактика на чернодробната и бъбречната недостатъчност

  • Поддържане на адекватна реология и хемостаза

  • Хомеостаза


П недостатъчностоведение при септичен шок

  • Базален мониторинг

  • Лабораторен скрининг

  • Терапевтичен минимум

  • Протекция на множествената органна недостатъчност


П недостатъчностоведение при септичен шок

  • Метаболизъм

  • Противовъзпалителни средства

  • Медикаментозно модулиране на хемодинамиката


Базален мониторинг недостатъчност

  • Непрекъснат:

    • Сърдечна честота и ритъм

    • Кислородна сатурация на артериалната кръв


Базален мониторинг недостатъчност

  • Интермитентен:

    • Артериално кръвно налягане

    • Централно венозно налягане

    • Телесна температура

    • Часова диуреза и баланс на течности и електролити

    • Телесно тегло


Лабораторен скрининг недостатъчност

  • Задължително:

    • Микробиологичен скрининг и антибиограма

    • ДКК и директна микроскопия

    • Кръвна захар, електролити, урея, креатинин

    • Серумен лактат

    • Хемостазен профил: ПВ, ККВ, тромбоцити


Л недостатъчностабораторен скрининг

  • Желателно:

    • Сърдечни ензими, включително фракции

    • Фосфати, калций, магнезий

    • Серумни протеини и албумин

    • Фибриноген, D-димери и ФДП

    • АST, билирубин, алкална фосфатаза, амилаза,


Лабораторен скрининг недостатъчност

  • Експресни анализи до 2 час:

    • Урина

    • Директна микроскопия + оцветяване

    • КAC


М недостатъчностетаболизъм

  • Хомеостаза

  • Изогликемия - корекция при ниво на кръвната захар над 8.3 mmol/l

  • Ранно ентерално хранене


Критерии за приложение за вазопресори

  • Адекватно пълнене на сърцето:

    • ЦВН

    • БКН - 12-15 mm Hg

  • Сърдечен индекс (СИ) > 3-4 l/min/m2

  • Кислородно насищане на смесената венозна кръв (SvO2) ≥ 65-70%

  • Средно артериално налягане ≤ 60 mmHg

  • Олигурия под 0.5 ml/kg/h


Симпатикомиметици при септичен шок - I фаза

  • Първично обемно заместване:

    • Провежда се за около 20 min на базата на ЦВН - обикновено с колоидни разтвори 500 ml при възрастни и 20-40ml/kg при деца

  • Вторично обемно заместване:

    • Провежда се по същия начин на базата на данните от ЦВН или ехокардиографията

  • Dopamine -10-20 mcg/kg/min на стъпки от 2-5 mcg/kg/min през 10 min


Симпатикомиметици при септичен шок - II фаза

  • Оценка на хемодинамиката на базата на:

    • Катетър на Swan-Ganz при възрастни

    • ЦВН, ехокардиография, катетър на S/G при деца

  • Доминира помпената недостатъчност:

    • СИ < 2.5 l/min/m2

    • БКН > 14 mmHg

    • ПСС > 1100 dynes.s.cm-5/m2

    • Dobutamine до 20 mcg/kg/min


Симпатикомиметици при септичен шок - II фаза

  • Доминира съдовата недостатъчност:

    • СИ > 4 l/min/m2

    • 12 mmHg < БКН < 14 mmHg

    • ПСС < 1100 dynes.s.cm-5/m2

    • Nordarenaline - 0.5-5 mcg/kg/min

    • Dobutamine - 20 mcg/kg/min

    • Vasopressine - 0.01-0.04 U/h


Кортикостероиди при септичен шок

При стабилизирана хемодинамика и клинични и лабораторни данни за овладяна инфекция - прогресивно намаляване на дозата, като преди спирането им - HCHS за 7 дни по 300 mg/дневно


Симпатикомиметици при септичен шок

Нито едно клинично проучване не препоръчва корекцията на:

  • Метаболитната ацидоза

  • Хипофосфоремията

  • Хипокалцемията с цел подобряване на ефектите на симпатикомиметиците върху хемодинамиката.


Други терапевтични насоки шок

  • Рекомбинантен активиран протеин С -Xigris

  • Имунотерапия

  • Naloxone

  • Fibronectin?

  • NSAID?

  • Плазмафереза и хемофилтрация?


Хипоксемия шок

Хипотония

СрАН<70 mmHg

Хипоксемия

ДЧ>30/min

PaO2<55 mmHg

АКН

СИМПТОМАТИКА

СМЪРТ

СЕПСИС

ТЕЖЪКСЕПСИС

МОН

ВИСОК РИСК

Механична

вентилация

Вазопресори

ПОВЕДЕНИЕ

Кислород

Инфузии

Микробиологичен скрининг Антибиотици Премахване на огнището


Начален пакет (до 6 шокh)

  • Проследяване на серумния лактат

  • Вземане на две хемокултури преди започването на АТБТерапия

  • Антибиотично лечение:

    • До 3 час в Спешния център

    • До 1 час в ИО


Начален пакет (до 6 шокh)

  • При доказана хипотензия и/или лактат > 4 mmol/l:

    • Инфузиране на 20 ml/kg кристалоиди или колоидeн еквивалент

    • Приложение на вазопресори при неотговаряща на инфузионна терапия хипотония (СрАКН е под 65 mmHg)


Начален пакет (до 6 шокh)

  • В случай на персистираща хипотензия, въпреки проведената инфузионна терапия (септичен шок) и/или лактат над 4 mmol/l е необходимо:

    • Достигане на ЦВН над 8 mm Hg

    • Достигане на сатурация на ЦВКръв(ScvO2) над 70%, като постигането на сатурация на смесената венозна кръв (SvO2) 65% е приемлива алтернатива


За първите 24 часа шок

  • Ниски дози кортикостероиди при септичен шок

  • Рекомбинантен активиран проитеин C

  • Поддържане на кръвнозахарно ниво над нормалното, но под 8.3 mmol/l

  • Ниво на инспираторното налягане под 30 cm H2O при пациенти на механична вентилация


ad