Download
1 / 64

???????????? ?????? - PowerPoint PPT Presentation


  • 611 Views
  • Uploaded on

ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия. Неонатальный сепсис. Кафедра детских болезней и поликлинической педиатрии № 2. КМН, доцент Миночкин П.И. Челябинск, 2010. Шифр по МКБ 10. Р36 Бактериальный сепсис новорожденного. Включено: врожденная септицемия. Распространенность.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '???????????? ??????' - gurit


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
3384276

ГОУ ВПО Челябинская государственная медицинская академия

Неонатальный сепсис

Кафедра детских болезней и поликлинической педиатрии № 2

КМН, доцент Миночкин П.И.

Челябинск, 2010


3384276
Шифр по МКБ 10 государственная медицинская академия

  • Р36 Бактериальный сепсис новорожденного. Включено: врожденная септицемия.


3384276
Распространенность государственная медицинская академия

  • Частота сепсиса среди новорожденных до 30 дней жизни варьирует от 1 до 8 на 1000 живорожденных

  • Для недоношенных 1 на 250

  • ЭНМТ 50%


3384276
Этиология государственная медицинская академия

  • У младенцев до 2 месяцев жизни распространены следующие причинные агенты сепсиса: стрептококки группы В (Streptococcus agalactiae), Escherichia coli, Enterococc, Listeria moncytogenes (Dashefsky, 1991; S`aez-Llorens & McCracken, 1993), Staphylococcus aureus (Самсыгина Г.А., 2003).

  • Отмечаются случаи обнаружения Campylobacter fetus в качестве причинного агента сепсиса у недоношенных (MMWR, 1984)


3384276
Смертность государственная медицинская академия

  • Смертность в результате септицемии и септического шока, среди детей до года, особенно моложе трех месяцев жизни, достигает 50%


3384276

Определение сепсиса государственная медицинская академияобщество критической медицины и торакальных врачей США (1991)

Если есть 2 признака, то сепсис (SIRS)

Сепсис – системная реакция на

инфекцию

Не требуется обнаружения бактерий

в гемокультуре

Тахикардия

Тахипноэ

Септическая температура

Лейкоцитоз или лейкопения

Тяжелый сепсис Лактат-ацидоз

(септический синдром) – Олигурия

это сепсис + органные Гипоксемия

дисфункции Изменение сознания

Септический шок – это тяжелый сепсис + гипотония рефрактерная к инфузионной терапии или гипоперфузия


3384276
Определение государственная медицинская академия(Самсыгина Г.А., 2003).

  • Сепсис представляет собой генерализованную форму гнойно-воспалительной инфекции, вызванную условно патогенной бактериальной микрофлорой, основой патогенеза которой является бурное развитие системной (генерализованной) воспалительной реакции организма в ответ на первичный септичекий очаг


3384276
Терминология государственная медицинская академия

  • Инфекция - микробный феномен характеризуется воспалительной реакцией на наличие микроорганизмов или на проникновение в обычно стерильную ткань этих организмов

  • Бактериемия - наличие живых бактерий в крови

  • Синдром системного воспалительного ответа (SIRS) - системная воспалительная реакция на одну из множества тяжелых клинических причин (инфекция, панкреатит, повреждение тканей травма, ишемия, экзогенное введение воспалительных медиаторов, таких как TNF-α)

  • Сепсис - системная реакция на инфекцию

  • Тяжелый сепсис - сепсис, связанный с дисфункцией органов, нарушением перфузии или гипотонией, нарушения перфузии могут включать возникновение лактат-ацидозаолигурии или острого изменения ментального статуса

  • Септический шок - сепсис с гипотонией (см выше), несмотря на адекватное возмещение объема вместе с нарушением перфузии, включающей появление лактат-ацидоза, олигурии или острого изменения ментального статуса, но не ограничивается этим. Пациенты при терапии сосудосуживающими или инотропными агентами могут также не быть гипотоническими, если имеются нарушения перфузии

  • Синдром полиорганной недостаточности - измененная функция органов у пациента с острой формой болезни такого рода, что гомеостаз без вмешательства не может поддерживаться


3384276

  • В настоящее время понятия государственная медицинская академия

  • «SIRS»,

  • «сепсис»,

  • «тяжелый сепсис»,

  • «СПОН»

  • рассматриваются как синдромы, которые могут последовательно развиваться и в отсутствии подтвержденной инфекции (Rangel – Frausto M.S., Pittet D., Costigan M., Hwang T., Davis C. S, Wenzel R.P., 1995).


3384276
SIRS государственная медицинская академия– критерии для новорожденных

  • Нарушение сердечной деятельности

  • Нарушение дыхания

  • Температурная лабильность

  • Лейкоцитоз или лейкопения


3384276
Нарушение сердечной деятельности

  • Тахикардия – ЧСС >180 ударов в минуту (тенденция к тахикардии >160 ударов в минуту)

  • Брадикардия – ЧСС <100 ударов в минуту (тенденция к брадикардии ЧСС<120 ударов в минуту)


3384276
Нарушение дыхания деятельности

  • Тахипноэ – ЧД >60 в минуту

  • Периодическое дыхание

  • Апноэ

  • Признаки РДС


3384276
Температурная лабильность деятельности

  • Гипертермия > 37,5ºC с температурным градиентом > 3ºC между температурой измеренной электронным термотрансдуцером на коже живота, на середине расстояния между пупком и лобком, и на коже стоп нижних конечностей

  • Необходимость повышения температуры в окружающей среде выше термонейтральной зоны для данной массы тела при рождении и постнатального возраста с целью поддержания оптимальной температуры тела ребенка (36,6 – 37,5)


3384276
Изменения количества лейкоцитов периферической крови

  • Лейкоцитоз > 20 000

  • Лейкопения < 4 000

  • Юных форм > 10%


3384276
Классификация периферической кровинеонатального сепсиса (Н.В.Орлов, 1997)

  • По генезу– первичный, вторичный (в результате иммунодефицитного состояния). 

  • По периоду возникновения – внутриутробный – сепсис, развившийся впервые 72 часа жизни (Самсыгина Г.А., 2003), постнатальный 

  • Постнатальный подразделяется на следующие:

  • Ранний неонатальный сепсис – сепсис новорожденного ребенка, развившийся до окончания первых 5 суток жизни 

  • Поздний неонатальный сепсис – сепсис новорожденного ребенка, развившийся после первых 5 суток жизни 

  • По этиологии – стафилококк, стрептококк, клебсиелла, протей, сальмонеллы, синезеленая палочка, другие инфекционные факторы, смешанная инфекция.


3384276
Классификация периферической кровинеонатального сепсиса (Н.В.Орлов, 1997)

  • По входным воротам – пупочная ранка, кожа, легкие, пищеварительный тракт, отогенный, ринофарингеальный, риноконьюнктивальный, урогенный, абдоминальный, катетеризационный, криптогенный сепсис

  • Катетеризационный сепсис – сепсис, развившийся вследствие инфицирования через центральные венозные катетеры.

  • Госпитальный сепсис (нозокомиальный) (Самсыгина Г.А., 2003).


3384276
Классификация периферической кровинеонатального сепсиса (Н.В.Орлов, 1997)

  • Клиническая форма – септицемия, септикопиемия

  • По течению – острый (до 6 недель), подострый (7-10 недель), затяжной (более 10 недель), молниеносный(1-3 суток).  

  • Целесообразно выделять период развития – начальный, период разгара, период стихания, реконвалесцентный период.


3384276
Проявления СПОН периферической крови

  • септический шок

  • острая легочная недостаточность

  • острая сердечная недостаточность

  • острая почечная недостаточность

  • острая кишечная непроходимость

  • острая надпочечниковая недостаточность

  • отек мозга

  • вторичная иммунная дисфункция


3384276
Диагноз сепсиса так же включает ведущие патофизиологические синдромы и/или осложнения

  • СПОН

  • ДВС синдром

  • септический шок

  • дыхательная недостаточность

  • кома, отек мозга

  • острая недостаточность кровообращения

  • острая почечная недостаточность

  • токсико-дистрофическое состояние

  • острая надпочечниковая недостаточность

  • вторичная иммунная дисфункция


3384276
Критерии ведущие патофизиологические синдромы и/или осложнения бактеремии

  • Бактериемия - присутствие жизнеспособных бактерий в крови

  • сомнительная

  • транзиторная

  • стойкая

  • Условия забора – пункция вены без катетера, забор крови с интервалами 15-20 минут 2-3 раза (для новорожденных достаточно посева 0,5 мл крови (Р.Е. Берман, В.К.Воган, 1991)).

  • Должно быть не менее 2 положительных гемокультур. Забор крови на стерильность желательно сделать до начала стартовой эмпирической антибактериальной терапии и/или терапии иммуноглобулинами.


3384276
Критерии тяжелого сепсиса ведущие патофизиологические синдромы и/или осложнения у новорожденного

  • Тяжелый сепсис – это сепсис, имеющий один из следующих критериев

  • В ответ на осмотр ребенок не кричит, не открывает глаза, на болевые стимулы может быть вялая болевая гримаса и/или рефлекс Моро отрицательный, рефлекс сосания отрицательный, рефлекс акустического мигания отрицательный

  • Олигурия (<0,5 мл/кг/час) в течение двух и более часов

  • Метаболический ацидоз или гиперлактатемия в артериальной крови свыше 1,6 ммоль/л или в венозной крови свыше 2,2 ммоль/л

  • Гипоксемия

  • ДВСК


3384276
Критерии синдрома ведущие патофизиологические синдромы и/или осложнения полиорганной недостаточности у новорожденных детей

  • Артериальная гипотония

  • Брадикардия менее 100 или тахи более 220

  • рН плазмы менее 7,2 (с нормальным рСО2)

  • Потребность в инотропных стимуляторах (кроме добутамина, допамина) 5 и более мк/кг/мин

  • Дыхательные нарушения

  • ИВЛ более суток

  • РСО2 более 65 мм рт ст

  • РО2 менее 40 мм рт ст

  • Кома (фиксированные расширенные зрачки)

  • Анемия с гемоглобином менее 50 г/л, лейкоцитов менее 3 000 кл/мкл, тромбоцитопения менее 20 000 кл/мкл

  • Креатинин свыше 88 , при отсутствии заболеваний мочевыделительной системы. Необходимость диализа

  • Общий билирубин более 60 мкмоль/л при исключении ГБН, физиологической желтухи и других желтух не связанных с инфекционными причинами

  • Гастродоуденальные кровотечения и/или ДВСК синдром.


3384276
Патофизиология сепсиса: от возбудителя к активации медиаторов, вызванной токсинами

  • В общем случае инфекция может проявляться тогда когда микроорганизмы проникают через или обходят такие барьеры организма как кожа или слизистая.

  • Токсические бактериаль­ные продукты попадают в циркуляцию и активируют системные защитные механизмы: система комплемента и каскад свертывания, а также клеточные компоненты: нейтрофилы, моноциты, макрофаги и клетки эндотелия.

  • Активированные клетки продуцируют медиаторы, которые инициируют и поддерживают воспалительную реакцию. К этим медиаторам относятся цитокины (фактор некроза опухоли — ФНО), интерлейкин-1 (ИЛ-1) и др., кинины, метаболиты арахидоновой кислоты, фактор активации тромбоцитов и оксид азота.

  • Гипервоспалительная реакция организма может вместе с микробными токсинами привести к повреждению клеток нарушению перфузии и в итоге к шоку, полиорганнои недостаточности и смерти.


3384276
Роль эндотоксина при сепсисе возбудителя к активации медиаторов, вызванной токсинами

  • Примерно в половине случаев, в которых удается микробиологически диагностировать возбудителя при сепсисе, вызывающие его микроорганизмы, оказываются грамотрицательными бактериями. Чаще всего это Е coli, Klebsiella spp , Enterobacter spp , Seraita spp., Pseudomonas aeruginosa и Proteus spp. Летальность при сепсисе, вызванном Pseudomonas aeruginosa, остается самой высокой. За этим возбудителем следуют по нисходящей Klebsiella spp., Proteus spp , Е coli, Seraita spp., Епterobacter spp.

  • Роль триггера, играет бактериальный эндотоксин липополисахарид — ЛПС. Бактериальный эндотоксин является комплексным компонен­том клеточной стенки грамотрицательных бактерий. Эндотоксины отдельных видов грамотрицательных бактерии, хотя и различны в деталях, но имеют общую структуру антигенные сахаридные цепи привязаны к гидрофобному липиду А, который обладает собственно повреждающим действием. Эта общая структура и ее локализация на стенке бактериальной клетки приводит к тому, что эндотоксин распознается иммунной системой. Распознавание антигена является одновременно также инициатором каскада медиаторов, проявляющих повреждающее действие цитокинов

  • Эндотоксин высвобождается в процессе физиологической гибели, вызванной антибиотиками, комплементом или фагоцитозом

  • Огромным резервуаром эндотоксина является кишечник Возможно, что разрушение барьера слизистой желудочно-кишечного тракта может без бактериемии привести к эндотоксинемии. В условиях гипоперфузии слизистой кишечника, нарушения пищеварения, инфекции или абдоминальных хирургических вмешательств эндотоксин может проникать в систему кровообращения и одновременно с транслокациеи бактерий кишечника. Эндотоксинемия и грамотрицатечьная бактериемия осложняют течение основного заболевания усиливают эффекты экзотоксинов , обусловливают полиорганнную недостаточность

  • Эндотоксин связывается при посредстве ЛПС-связывающего протеина (белок связывающий эндотоксин LBP) с CD 14-рецепторами макрофагов и полиморфноядерных гранулоцитов являясь триггером ответной реакции хозяина на нагрузку эндотоксином

  • От этого решающим образом зависит, будет ли возбудитель элиминирован или реакция окажет повреждающее действие на организм хозяин вплоть до полиорганной недостаточности. Клинически эта реакция проявляется как сепсис


3384276
Факторы риска неонатального сепсиса

  • А. Главные

    1. Безводный промежуток более 24 часов

    2. Лихорадка беременной >38 C (>100.4 F)

    3. Хориоамнионит

    4. Постоянная тахикардия плода >160

    ударов в минуту

  • Б. Малые

    1. Лихорадка беременной >37.5 C (>99.5 F)

    2. Многоплодная беременность

    3.Незрелый новорожденный (<37 недель)

    4.Лейкоцитоз матери >15000.

    5. Безводный промежуток > 12 часов.

    6. Тахипноэ.

    7. Колонизация матери стрептококками группы В

    8. Низкая оценка по Апгар (<5 на 1 минуте).

    9.Низкий вес при рождении (<1500 grams).

    10. Грязные лохии.


3384276

А. Респираторный дистресс (90%) сепсиса

Тахипноэ

Апноэ

Гипоксия

Б. Гипотензия, бради или тахикардия

В. Метаболический ацидоз

Г. Термолабильность (30%)

Температура новорожденного < 36 C

Температура новорожденного > 37,5 C

Д. Желудочнокишечные симптомы

Рвота

Жидкий стул

Абдоминальная дистония

Мекониальный илеус

Вялое сосание, отказ от груди,

срыгивания.

Гепатомпленомегалия

Желтуха

Ж. Сниженная активность или летаргия, напряженный

родничек, гипотония, адинамия

З. Судороги

И. Петехии или пурпура

Сепсис должен рассматриваться у любого новорожденного находящегося в ПИТе или ОР с ректальной температурой выше 38 или ниже 36 градусов по Цельсию (Греф Д., 1997). Такие больные должны быть классифицированы как неотложные или реанимационные, или ургентные.

Клинические признаки неонатального сепсиса


3384276
Лабораторные данные сепсиса

  • А. Общий анализ крови (признаки предполагаемого сепсиса)

  • 1 Лейкоциты

  • а. Снижение менее 5000 /mm3

  • б. Повышение более 25000 /mm3

  • Абсолютное число нейтрофилов < 1000 /mm3

  • Отношение юных форм к общему числу > 0.2

  • Б. Бактериальная культура крови (положительна в 5-10% неонатального сепсиса)

  • В. Люмбальная пункция

  • Клиническое иследование ликвора

  • Выделение культуры ликвора

  • Выделение антигена из ликвора

  • Г. Общий анализ мочи и культура мочи

  • Показано при позднем неонатальном сепсисе

  • Бесполезно в перинатальном периоде (до 3 дневного возраста)

  • Д. Исследование антигенов мочи на

  • 1.Escherichia coli

  • 2.Neisseria Meningitis

  • 3.Streptococcal Pneumoniae

  • СтрептококкигруппыВ


3384276
Маркеры сепсиса сепсиса

  • Воспалительные изменения в крови

  • СРБ через 6-8 часов после начала, 12 мг/л

  • Прокальцитониновый тест: диагностический порог = 0,55 нг/мл при рождении (чувствительность 75,4%, специфичность 72,3%), 4,7 нг/мл через 12-24 часа после рождения (чувствительность 73,8%, специфичность 80,8%), 1,7 нг/мл через 36-48 часов после рождения (чувствительность 77,6%, специфичность 79,2%).


3384276
Гнойно-септические заболевания как возможные септические очаги

  • Стафилодермии – везикулопустулез новорожденного, Эпидемическая пузырчатка новорожденного, эксфолиативный дерматит Риттера, синдром обожженной кожи, псевдофурункулез Вегенера, абсцессы и флегмоны

  • Стрептодермии – рожистое воспаление, интертригинозная стрептодермия, паронихии, вульгарная эктима, папулоэрозивная стрептодермия

  • Инфекционно-воспалительные заболевания пупочного остатка и пупочной ранки

  • Остеомиелит

  • Пневмония

  • Пиелонефрит

  • Менингит

  • Бактериальный эндокардит


3384276

Ведение новорожденных с сепсисом с роддома Cloherty (1991) Neonatal Care, Little Brown, P. 146-58Gilbert (2000) Sanford Guide, ATI, p. 44

  • А. Наблюдать за признаками сепсиса

  • Б. Продолжать мониторинг и антибиотики в течение 48 – 72 часов

  • В. Прервать антибиотики и наблюдение если

    Культура крови негативна в течение 48 – 72

    часов и нет признаков сепсиса при

    обследовании


3384276
Лечение сепсисом с роддома

  • Антибактериальная терапия

  • Заместительная иммунотерапия

  • Патогенетическая и симптоматическая терапия (АВС)


3384276

Антибактериальная терапия сепсисом с роддома должна начинаться при подозрении на сепсис независимо от результатов лабораторных исследований. Для предотвращения развития устойчивых микроорганизмов необходимо соблюдать следующие 4 главных принципа:

  • Раннее начало и раннее прекращение антибактериальной терапии

  • Необходимо лечить сепсис, а не колонизацию

  • Необходимо использовать антибиотики узкого спектра. Антибиотики первого выбора должны закрывать весь спектр возможных микроорганизмов, но антибиотики узкого спектра являются лучшим выбором при известном возбудителе после антибиотикограммы. Например меропенем+ванкомицин.

  • Не использовать антибиотики профилактически


3384276
Цефалоспорин 5 поколения сепсисом с роддома

  • Цефтобипрола медокарил (Зефтера)


3384276
Проблемные микроорганизмы сепсисом с роддома

  • Стафилококки: MRSA, зернистые, не поддающиеся лечению пенициллинами, аминогликозидами и гликопептидами – VRE

  • Грамм отрицательные палочки, продуцирующие плазмидные b-лактамазы – ESBL + Klebsiella and E.Colli, а так же хромосомальные цефалоспориназы (AmpC) (Enterobacter, Serratia) – использование ингибиторов: клавулановая кислота, сульбактам или тазобактам


3384276
Дозы и способы введения антибактериальных препаратов

  • Роцефин Препарат назначается в дозе 50 мг/кг/сутки внутримышечно или внутривенно в течении 30 минут.

  • Метронидазол Нагрузочная доза 15 мг/кг медленно внутривенно. Продолжить курс метронидазола внутривенным или пероральным введением 7,5 мг/кг каждые 12 часов у детей 0-4 недель жизни и каждые 8 часов у более старших.

  • Амикацин Режим «высоких доз»: 15 мг/кг в/м или в/в 1 раз в сутки под контролем концентрации препарата в сыворотке крови. Традиционный режим: 10 мг/кг каждые 12 часов, детям старше 2-х месяцев стартовая доза может составить 15 мг/кг. Абсорбция препарата при в/м введении у очень маловесных при рождении детей непредсказуема.

  • Ципрофлоксацин Препарат не должен применяться у новорожденных, однако его применение может быть оправдано при тяжелых септицемиях и менингитах, вызываемых микроорганизмами с множественной устойчивостью. Назначается в дозе 5 мг/кг ципрофлоксацина лактата в/в в течение 30-60 минут дважды в день в течение 10-14 дней.

  • Максипим (цефепим) Препарат назначается внутривенно или внутримышечно в дозе 50 мг/кг через каждые 8 часов в течение 7-10 дней. Нельзя смешивать с аминогликозидами и метронидазолом!

  • Имипенем В первую неделю жизни назначают в/в в течение 30 минут по 20 мг/кг каждые 12 часов, каждые 8 часов у детей 1-3 недель жизни и каждые 6 часов у детей 4 недель и старше. В/м введение препарата в раннем детстве не рекомендуется. Частота введения должна быть снижена при почечной недостаточности.

  • Ванкомицин 15 мг/кг в/в, в течение более 60 минут каждые 24 часа с постконцептуальным возрастом 28 недель и менее, каждые 12 часов в возрасте 29-35 недель, каждые 8 часов в возрасте более 35 недель. Возможно интратекальное введение.

  • Фортум Препарат назначается новорожденным при сепсисе или менингите в дозе 50мг/кг два раза в сутки внутривенно, нельзя смешивать с аминогликозидами, при смешивании с ванкомицином выпадает в осадок.

  • Цефоперазон Препарат назначается в дозе 100 – 150 мг/кг/сутки разделенные на 2-3 приема. Безопасность для новорожденных не доказана.


3384276
Введение антибиотиков антибактериальных препаратов

  • Ванкомицин 15 мг/кг через час, далее 30 мг/кг через 24 часа

  • Цефалоспорины – постоянная инфузия после нагрузочной дозы

  • Карбапенемы – трех часовые инфузии наиболее эффективны!


3384276
Длительность антибактериальных препаратовантибиотикотерапии

  • Состояние пациента + ПКТ, бакпосевы – отрицательный результат после 48-72-96.. часов?

  • Срок терапии может составлять 10 – 15 и даже более 21 дня.


3384276
Лечение резистентных штаммов антибактериальных препаратов

  • MRSA – ванокомицин

  • MRSA при сопротивляемости – линезолид

  • Enterococci – ванкомицин

  • VRE – ванкомицин

  • Ps. aeruginosa: 2-3 антибиотика одновременно меронем+цефалоспорин/ципрофлоксацин+амикацин


3384276
Резистентность антибактериальных препаратов

  • Цефтазидим – сильнодействующий индуктор хромасомального гена беталактамазы

  • Ванкомицин при пневмококковом менингите 15 мг/кг через 6 часов

  • Использование G-CSF улучшает «доезд» антибиотиков до цели

  • MSSA –Ванкомицин не эффективен, лучше использовать клоксациклин


3384276
Органная недостаточность антибактериальных препаратов

  • Почечная недостаточность увеличивает интервалы введения ванкомицина с 6-8 часов до 100 часов, следить за диурезом.

  • Почечная недостаточность увеличивает токсичность аминогликозидов, альтернативой является азтреонам, эффективный по синегнойной инфекции


3384276
Пентаглобин антибактериальных препаратов

  • 3-5 мл/кг в сутки в течении 3 дней

  • Категория доказательности А


3384276
Патогенетическая интенсивная терапия

  • Респираторная поддержка –концепция открытого легкого

  • Гемодинамическая поддержка

  • Нутритивная поддержка

  • Контроль гликемии

  • Кортикостероиды

  • Активированный протеин С

  • Пентоксифиллин

  • Иммунозаместительная терапия

  • Профилактика тромбоза глубоких вен

  • Профилактика стресс-язв ЖКТ

  • Экстракорпоральные методы детоксикации


3384276
Глюкокортикостероиды терапия

  • Оправдано применение только при септическом шоке


ad