静 脉 麻 醉 药 intravenous anesthetics

1. 静 脉 麻 醉 药intravenous anesthetics 药理学教研室 王国贤

2. 概念和分类 • 定义：凡经静脉途径给药产生全身麻醉作用的药物。 • 分类：巴比妥类； 非巴比妥类 • 应用：麻醉诱导；静吸或静脉复合麻醉

3. 理 想 条 件 • 易溶于水 ，溶液稳定，可长期保存 • 刺激性小，注射无痛，不产生静脉炎 • 误入动脉不引起痉挛和栓塞 • 在体内无蓄积，可重复用药 • 代谢不依赖肝功能，代谢产物无活性

4. 理 想 条 件 • 作用快、强、短，诱导平稳，苏醒迅速 • 毒性低，安全范围大，不良反应少而轻 • 麻醉深度易于调控，镇痛、肌松强 • 有特异拮抗剂 • 目前没有各方面都符合理想的

5. 优 点(与吸入麻醉药比) • 使用方便，不需特殊设备 • 无呼吸道刺激性； • 化学性质稳定：无燃烧、爆炸 • 不污染手术室空气 • 诱导、起效快( 1个臂－脑循环内起效)

6. 缺 点 • 麻醉作用不完善，均无肌松作用，除氯胺酮外均无明显镇痛 • 消除有赖肺外器官，剂量过大难以迅速排除，多有蓄积作用 • 全麻深度不易控制，苏醒较慢，苏醒后有后遗效应（倦怠、嗜睡） • 分期不明显，表现不典型

7. 弥补方法 1、严密监测，尤其应加强呼吸、循环管理 2、控制注射速度和剂量 3、复合用药

8. 第一节 巴比妥类静脉麻醉药CNS抑制：小剂量镇静，中剂量催眠，大剂量抗惊厥或麻醉，过量呈呼吸、循环抑制

9. 硫 喷 妥 钠thiopental sodium超速（短）效巴比妥类

10. 体内过程 • 脂溶性高，与CNS有特殊亲和力，静注经一次臂-脑循环（10s）便发挥作用， 30s脑内达峰浓度。但迅速再分布，5min后脑内浓度降至峰浓度一半，单次注药病人苏醒迅速。 • 血浆蛋白结合率高。

11. 再分布最初于骨骼肌 ，15min与血浆浓度达平衡。 再分布于——脂肪： 与脂肪亲和力高，但脂肪血运差，开始分布少。剂量过大或多次注射，脂肪成为药物储库。血浆浓度↓时药物从脂肪缓慢释放→苏醒后又有长时间睡眠。 肥胖病人用量应以除去脂肪的体重计算。

12. 分布受体液pH影响：pKa7.6。酸中毒解离↓，进入脑组织↑→麻醉↑分布受体液pH影响：pKa7.6。酸中毒解离↓，进入脑组织↑→麻醉↑ • 肝脏降解速度慢，半衰期11.6h。 **肥胖病人Vd增加而致半衰期延长；小儿肝清除率更快而致半衰期缩短。 • 易透过胎盘。

13. 作 用 机 制（不清） • 突触前效应：减少Ach释放； • 突触后效应：减少抑制性神经递质GABA与其受体解离的速度——增强GABA作用。 • 抑制网状结构上行激活系统——催眠 • 选择性抑制交感神经节中传导——血压下降。

14. 药 理 作 用

15. 中 枢 神 经 系 统 • 中枢抑制（镇静、嗜睡、意识消失、“宿醉”） • 双频谱指数（bispectral index,BIS）<55 • 无镇痛、肌松作用。小剂量使痛阈降低。 • 脑血管收缩，脑血流减少，颅内压下降；降低脑代谢——脑保护作用 • 脑电抑制：低幅慢波—高幅慢波—等电位。 • 抑制SSEP、AEP呈剂量依赖性：即使等电位，但其成分始终不消失。

16. 心 血 管 系 统 • 抑制延髓血管运动中枢，降低中枢性交感神经活性，→外周容量血管扩张，回心血量↓ →血压↓， • 抑制心肌收缩力 • 血容量正常者：血压一过性↓，心率反射性↑代偿。 * 低血容量、心功能不全、严重高血压、正在使用β受体阻断药→血压↓↓ • 不增加心肌的应激性。只有在缺氧或CO2蓄积时才引起心律失常。

17. 呼 吸 系 统 A、抑制延髓和桥脑呼吸中枢，呼吸中枢对CO2敏感性降低→呼吸抑制：频率↓、潮气量↓，甚至呼吸暂停，与呼吸抑制药（阿片）伍用更易发生； B、易诱发喉痉挛和支气管痉挛：交感抑制，副交感占优势

18. 对肝肾损害轻： 使肝血流轻微↓， 血压↓→肾血流量和肾小球滤过率↓→尿量↓ 对消化系统的影响： 松弛贲门括约肌——引起返流误吸； • 其他：降低眼压；对糖代谢无影响；血钾一过性下降；深麻醉时抑制宫缩。

19. 临 床 应 用 淡黄色粉剂，易溶于水，水溶液室温下可保存24h；现配现用。药液呈强碱性，pH10.5~11，不可与酸性药相混。 不单独以此药施行麻醉 主要用于：全麻诱导、控制惊厥 、脑保护 • （基础麻醉——小儿,少用 ） • 颅脑手术时降低颅内压 （脑复苏）

20. 不 良 反 应 • 呼吸抑制；血压骤降；诱发喉痉挛；反流误吸 • 过敏反应:1/3万； • 心率↑→心肌耗氧量↑ ——心动过速、冠心病不宜用 • 刺激性强：强碱性，误注入动脉引起强烈收缩，肢体和指端剧痛、皮肤苍白、动脉搏动消失——立即由原动脉注入普鲁卡因、罂粟碱等血管扩张药或臂丛阻滞。处理不及时→肢体坏死。 • 酶诱导作用，增加卟啉生成——诱发卟啉症（血紫质症）急性发作。

21. 禁 忌 证 • 呼吸道梗阻； • 支气管哮喘； • 卟啉症（紫质症）； • 严重失代偿心脏病（心功能IV级）、心血管状态不稳定的情况：如休克、脱水

22. 美索比妥 • 药理作用与硫喷妥钠基本相似 • 对血压影响轻， • 很少引起喉痉挛和支气管痉挛 • 易引起肌张力↑，已基本不用。 硫戊比妥 • 与硫喷妥钠基本相同，无突出优点，已基本不用

23. 第二节非巴比妥类静脉全麻药 广义： 苯二氮卓类、阿片类镇痛药、 普鲁卡因及本章节介绍的药物

24. 丙泊酚propofol，又名异丙酚、二异丙酚 • 不溶于水，脂溶性高，制剂为异丙酚乳剂 ，使用前需振荡混匀，不可与其他药物混合静注。 250C贮存，但不宜冷冻。 • 肝脏代谢，肾脏排泄，代谢产物无活性，适用于连续静脉输注维持麻醉。无蓄积 • 作用机制未明，主要通过增强γ-氨基丁酸的作用——镇静、催眠、遗忘

25. [药理作用] • 1.CNS 起效迅速、诱导平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用 • 作用快而短（90~100s达峰效应，持续5~10min），没有兴奋现象，苏醒迅速完全，醒后无宿醉感，可控性强 • 有抗惊厥作用，降低脑血流、脑代谢、颅内压。 • 无明显镇痛、肌松作用，也无抗痛作用

26. 丙泊酚 • 2.呼吸系统 明显抑制：频率↓，潮气量↓，有时暂停。应高度重视，短小手术的麻醉应备有人工呼吸用具以备急用。 3.心血管系统 明显抑制：血压↓，心排血量、心脏指数、总外周阻力↓，老年人抑制更重。 4.其他 对肝、肾功能无明显影响。有药物过敏史慎用

27. [临床应用]： • 新型、短效、苏醒迅速完全、持续输注不易蓄积，其他静脉麻醉药无法比拟。 • 普遍用于：麻醉诱导、镇静、麻醉维持；特别适用于门诊病人胃肠镜检查、人流等短小手术麻醉；常用于ICU病人 镇静 • [不良反应] • 呼吸、循环抑制 • 注射部位疼痛和局部静脉炎

28. 异丙酚输注综合征：6.5mg/kg.h，低于5mg/kg.h不出现，时间24-48h。出现不明原因的心律失常、代酸、高血钾、心肌细胞溶解，心衰致死 • 小儿也类似——患儿血脂增高； • 多发生在脑外伤及小儿 • 16岁以下不推荐用于ICU镇静 • 抑制脂质代谢及血小板功能

29. 氯胺酮ketamine • 右旋体麻醉效价为左旋体4倍， 且苏醒期精神运动反应少 • 盐酸盐，易溶于水，刺激性小

30. 体 内 过 程 • 脂溶性高：诱导快，再分布，苏醒较迅速 • 肝脏代谢：去甲氯胺酮仍有药理活性 • F口服=16.5%，因去甲KTM的作用，可用于小儿麻醉前用药 • 酶诱导作用：加速自身代谢、耐受 • 氟烷和地西泮可延迟其生物转化，延长作用时间

31. 作用机制 ①NMDA-R（N-甲基-D-天冬氨酸受体）非竞争性拮抗剂 （全麻主要机制） 选择性阻滞脊髓网状结构束对痛觉信号的传入，阻断疼痛向丘脑皮质区传播。 ②激动κ –R →镇痛作用 • 激活边缘系统

32. 药 理 作 用

33. 中 枢 神 经 系 统 镇痛作用显著（唯一，内脏痛差） 单独注射后呈木僵状 ：意识消失，眼睛睁开凝视，眼球震颤，角膜反射、对光反射、咳嗽反射、吞咽反射存在。肌张力↑，少数病人牙关紧闭、四肢不自主活动——分离麻醉

34. 氯胺酮 • 脑血流↑，脑耗氧量↑，颅内压↑（唯一），过度通气可改善 • 兴奋边缘系统→苏醒期精神运动反应：噩梦、幻觉、谵妄、恐怖感等——安定、咪达唑仑减轻

35. “分离麻醉” • （dissociative anesthesia） ① 中枢表现分离（睁眼、凝视、震颤、肌张力增加、不自主活动、木僵；镇静、遗忘、镇痛） ②边缘系统（兴奋）与丘脑-新皮质系统（抑制）分离 ③ 镇痛与其他作用（眼睑、角膜、 喉反射不受抑制）分离

36. 心 血 管 系 统 • 直接抑制心肌的作用； • 兴奋交感中枢而间接兴奋心血管 （抑制NA再摄取，促进NA释放） 不同状态病人表现不同： 通常兴奋，危重及交感活性降低者抑制

37. 呼 吸 系 统 呼吸抑制轻：但当注射剂量大或速度快、与麻醉性镇痛药合用时，抑制明显。 松弛支气管平滑肌：适用于哮喘； 唾液、支气管分泌物增加(小儿明显)→诱发喉痉挛：麻醉前需用阿托品； 咳嗽、呃逆、喉痉挛小儿较成人多见 喉反射抑制不明显，但保护性喉反射↓，有误吸可能

38. 其他作用： 眼压升高 收缩妊娠子宫 不影响肝肾功能

39. 临 床 应 用 • 显著镇痛，尤其体表镇痛效果好，对呼吸、循环影响轻， • 主要适用于短小手术、植皮、清创、更换敷料、小儿麻醉（小儿基础麻醉）及血流动力学不稳定病人的麻醉诱导。 • 低血容量病人需补充血容量 • 可静脉、肌内、口服多途径给药 • 禁忌证：严重高血压、肺心病、肺动脉高压、颅内高压综合征、心功能不全、甲亢、精神病等

40. 不 良 反 应 • 精神运动反应：苏醒期出现精神激动和梦幻现象，如谵妄、狂躁、肢体乱动等,成人易发生。 • 视觉障碍：个别复视、视物变形，甚至一过性失明 • 心血管系统：一般病人血压↑，心率↑，但失代偿休克、心功能不全：血压↓↓，心率↓，甚至停跳。 • 其他：偶有呃逆、恶心、呕吐、误吸等，有时发生喉痉挛或支气管痉挛 • 耐受性、依赖性：连续应用可产生

41. 硫喷妥钠、氯胺酮的比较 硫喷妥钠 氯胺酮 CNS 分离麻醉 普遍抑制 ICP   脑血流   脑耗O2   镇痛 --- 强 循环 抑制 兴奋为主   HR BP   呼吸抑制 重 轻 局部刺激 重 轻

42. 羟丁酸钠 sodium oxybate • 此药国外应用较少，因睡眠时间长（时效长）、无镇痛、肌松作用； • 但毒性小，呼吸循环抑制轻，国内用于复合麻醉。 • 机制：不清。是GABA中间代谢产物，可能模拟GABA的作用

43. 体内过程 1. 口服易致吐，静注 2. 通过血脑屏障慢 3. 转化为γ-丁酸内酯起效：慢（15min） 4. 充分代谢，产生H2O、CO2和能量

44. 药 理 作 用

45. 抑制中枢神经系统 1. 引起近似生理性睡眠，其催眠作用：呈剂量依赖性 2. 麻醉作用慢、长、弱，可控性差 3. 无明显镇痛、肌松作用，但可增强其他药的镇痛作用。 4. 对脑血流、颅内压影响小

46. 心血管轻度兴奋 • BP↑，脉搏有力、HR↓，CO稍大或不变 • 增加心肌对缺氧的耐受力 • 外周血管扩张，毛细血管充盈良好，肤色红润

47. 呼 吸 抑 制 轻 • 不抑制中枢对PaCO2的反应性，潮气量稍增加，呼吸频率稍慢，通气量不变 *剂量过大也会引起呼吸抑制 • 减弱咽喉和气管反射 • 唾液和支气管分泌物增多——兴奋副交感

48. 其 他 • 无肝、肾毒性——可用于黄疸病人； • 使血钾转入细胞内，产生一过性低钾。 低血钾慎用

49. 临床应用 • 静脉诱导：儿童、老人或不宜硫喷妥 • 钠的危重病人 • 麻醉维持：需合用镇痛药

50. 不良反应 • 运动系统反应：麻醉诱导和苏醒期可出现锥体外系症状，手、肩、臂、面部肌不自主的颤动，多数可自行消失，术前宜给巴比妥类或哌替啶预防。 • 副交感神经兴奋：唾液和呼吸道分泌物↑，有时恶心、呕吐 • 低血钾 使血浆钾离子转入细胞内 • 依赖性 连续使用可产生