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Hiperglicemia precoce é um fator de risco para a morte e redução da substância branca em crianças pré-termos. Pediatrics 2010;125;e584-e591. Georgios Alexandrou, Beatrice Sklold Jonna Karlén, Mesfin K. Tessma, Mireille Vanpée Brasília, 14/5/2011-Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF.

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pediatrics 2010 125 e584 e591

Hiperglicemia precoce é um fator de risco para a morte e redução

da substância branca em crianças pré-termos

Pediatrics 2010;125;e584-e591

Georgios Alexandrou, Beatrice Sklold

Jonna Karlén, Mesfin K. Tessma, Mireille Vanpée

Brasília, 14/5/2011-Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF

Stocolmo , Suécia

Karolinska Institutet

Apresentação: Nathália Bardal – R3

Coordenação; Fabiana Márcia Alcântara Morais

www.paulomargotto.com.br

slide2

Hiperglicemia x aumento da morbi/mortalidade em adultos na UTI

  • Crianças:trauma, sepse, grandes queimados X hiperglicemia – pior prognóstico
  • Hiperglicemia nos recém-nascidos pré-termos (RNPT) é comum:

Imaturidade metabólica

Nutrição parenteral total (NPT)

Gatilhos: distúrbios respiratórios, cirurgias, dor, sepse e outros eventos estressantes.

introdu o
Introdução
  • Hiperglicemia X RNPT:

Aumento da mortalidade

Hemorragia intraventricular (HIV)

Sepse

Retinopatia da prematuridade (ROP)

Maior tempo de internação

introdu o1
Introdução
  • Resultados conflitantes – POR QUÊ?
  • Definição de hiperglicemia
  • Método utilizado para determinar glicemia
  • Diferentes critérios de inclusão nos estudos
  • Literatura científica sobre efeitos neurológicos da hiperglicemia é escassa
slide5

RNPT extremos (< 27semanas)

  • Hospital Universitário de Karolinska
  • Aprovado pelo Comitê de Ética
  • 1º Janeiro de 2004 até 31 dezembro de 2006
  • Sobreviventes às primeiras 24h de vida
slide6

143 PT extremo

188

Sobreviventes

25

Óbito antes do termo

94

24

Excluídos*

19

6

Excluídos

Razões Médicas(6), Transferência(4), Não consentimento dos pais(8), perda de dados (6)

slide7

Glicose plasmática + Glicemia sanguínea na 1ª semana de vida

  • Revisão de prontuários
  • Protocolo: várias medidas no 1º dia de vida, glicosúria
  • Após 1º dia, monitorização segundo condições clínicas
  • Infusão de glicose : 100mg/ml (60-80ml/kg)
  • TIG 4-6
  • Aumento diário da TIG 1-2 até atingir TIG de 10-12
m todos coleta de dados
Métodos- Coleta de Dados
  • Hiperglicemia persistente:
  • > 11-14mmol/L em > 2 medidas e glicosúria + Diminuição da TIG
  • Se Hiperglicemia > 14-17, mesmo após a redução da TIG considerar insulina (0,03 UI/Kg/min)
  • Medidas da 1ª semana de vida
m todos coleta de dados1
Métodos- Coleta de Dados
  • Nutrição enteral no dia do nascimento (D0): 10ml/kg/dia, aumentos em 10-20ml/kg/dia conforme tolerância individual
  • NPT:(D1) AA e LIP (0,5- 1g/Kg/dia) até 4g/kg de AA e 3,5g/kg de LIP
m todos medida da glicemia
Métodos- Medida da Glicemia
  • HemoCue 201
  • Equipe de Enfermagem
  • Coleta:Artéria Umbilical / Acesso Venoso periférico/ Veias periféricas
  • Mudança (jan / 2006)

Glicemia sanguínea x Plasmática

(GliPlasm= Sanguínea x 1,12)

m todos medida da glicemia1
Métodos- Medida da Glicemia
  • Hiperglicemia:

Glicose Plasmática > 8.3mmol/L (>150mg/dL)

  • Hipoglicemia

Glicose Plasmática <2.6mmol/L (<46mg/dL)

slide12

Grupo I: sem hiperglicemia

  • Grupo II: 1-3 dias com hiperglicemia
  • Grupo III: >=4 dias com hiperglicemia
m todos resson ncia magn tica
Métodos: Ressonância Magnética
  • Ressonância magnética (RM) (hidrato de cloral 30mg/kg)
  • Análise:
  • Neuroradiologista especialista em RM pediátrica
  • 3 observadores (cegos)
  • Substância Branca x Substância Cinzenta
m todos resson ncia magn tica1
Métodos: Ressonância Magnética
  • Substância Branca : 3 pontuações
  • 1= normal
  • 2= focal/ moderada
  • 3=>1 região/ extensa
slide15

5 variáveis analisadas:

  • Diminuição da substância branca
  • Anormalidade cística
  • Tamanho do ventrículo lateral e mielinização
  • Adelgaçamento do corpo caloso
  • Sinal anormal da substância branca em T1
m todos resson ncia magn tica2
Métodos: Ressonância Magnética
  • Escores (5-15)
  • 5/6:Sem anormalidade de substância branca
  • 7-9:Moderada anormalidade
  • 10-12:Moderada/Severa anormalidade (não cística)
  • 13-15:Moderada/Severa anormalidade (cística)
m todos resson ncia magn tica3
Métodos: Ressonância Magnética
  • Substância Cinzenta
  • Anormalidades do sinal na RM
  • Tamanho do espaço subaracnoideo
  • Maturidade dos giros corticais

Normal (3-5)

Anormal (6-9)

Consenso > 95% entre os observadores

slide18

Ultrassonografia (USG) de crânio

  • Realizadas por neonatologista
  • HIV grau I – IV
  • Leucomalácia periventricular
  • Primeiros dias de vida
  • 1-2 semanas
  • 2-4 semanas
slide19

Teste T de Student para variáveis contínuas

  • Qui-quadrado para variáveis independentes
  • Regressão Linear:
  • Wald test: associação variáveis x intervenções
  • Hosmer- Lemeshow test: análise da adequação geral do modelo
  • 3 definições de hiperglicemia na literatura:
  • > 7.6 / >8.3 / >10mmol/L
  • mais sensível e específica > 8.3 mmol/L ou 150mg/dL (veja a Curva ROC a seguir)
slide21

Sobreviventes: > Idade gestacional (IG), < CRIB, menos intercorrências

  • Características perinatais dos RN inclusos e excluídos do estudo não foi deferente
  • Média de idade de óbito: 9 dias (3-30dias)
  • Maiores causas de óbito: HIV grau IV, sepse, falência cardíaca e respiratória. Houve sobreposição das causas em 8 dos 19 óbitos.
slide23

Valor médio da glicemia : (1354 medidas)

  • 7.4 +/- 4 (0.1-24.9) (tabela 2)
  • 81% dos RN apresentou hiperglicemia
  • 2x mais comum que hipoglicemia
  • Somente 10 dos 113 RN mantiveram todos os valores normais na 1ª semana de vida (característica:nenhum era PIG)
  • Somente 6 RN utilizaram insulina
slide24

<46mg%

>150mg%

>150mg%

slide25

Não houve diferença na variação da glicose plasmática na primeira semana de vida entre o grupo sobrevivente e os óbitos antes atingir o termo.

  • Hiperglicemia durante as primeiras 24h de vida – fator de risco para óbito (P=0,01)
slide26

Não foi observado associação estatística entre hiperglicemia e anormalidades de substância cinzenta (P=0.7)

OR:1,6 (IC a 95%:0,13-18,2)

  • Hiperglicemia nas primeiras 24h de vida é fator de risco para redução da substância branca, assim como sexo masculino e CRIB elevado (tabela 3)
  • Sem relação estatística entre HIV e Hiperglicemia (OR:1,4;IC a 95%:0,58-5,01;p=0,33)
  • Sem relação entre hipoglicemia e lesão da substância branca (OR:0,57;IC:0,22-1,47;p=0,24)
  • Esteróide pré/pós natal : sem relação com redução da substância branca
slide27

Regressão logística multivariada revelou que a hiperglicemia

durante as primeiras 24 horas de vida permaneceu como fator

de risco para a morte (seta vermelha) e lesão da substância branca (seta azul)

discuss o
Discussão
  • Este é o primeiro relato da relação entre redução da substância branca e hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida em RNPT extremo.
  • Pontos fortes do estudo:
  • Análise estatística bem feita
  • População bem definida
  • Níveis de glicose bem definidos
  • Usando a Curva ROC,foi possível a definição do melhor ponto de corte na definição da hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida para a predicção do risco de morte
slide30

Pontos fracos do estudo:

Retrospectivo

Natureza clínica do estudo

Diferença entre glicose arterial , venosa, capilar, não foi levada em consideração

Outros estudos realizados usaram outros pontos de cortes para definir hiperglicemia, diferentes populações e diferentes resultados foram analisadosanalisados

slide31

Kao et al (hiperglicemia>10mmol/L- PT< 31sem): Hiperglicemia associou-se a maior risco de óbito e sepse

  • Hall et al (hiperglicemia>8mmol/L - <29sem: hiperglicemia associou-se a enterocolite e maior temnpo de hospitalização
  • Heimann et al:EM<27 semanas: correlação entre mortalidade e repetidos incidentes de hiperglicemia (>=9,4mmol/L

Maior tempo de hospitalização

  • Hays et al (hiperglicemia>8.3mmol/L- peso <1000g)

Aumento da mortalidade e incidência de severa HIV

O presente estudo não encontrou associação entre hiperglicemia e sepse e HIV, mas encontrou associação entre hiperglicemia nas primerias 24 horas e alterações na substância branca detectadas na na RM e morte

slide32

Os níveis de glicose são fatores preditores reconhecidos em alguns escores de severidade da doença como o Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension II (SNAP-PE-II) e o Neonatal Therapeutic Intervention Scoring System

  • A hiperglicemia provavelmente representa um estresse perinatal neste contexto
  • A hiperglicemia pode atuar como um fator oxidativo, com subsequente efeitos nas células cerebrais
  • Assim, o padrão de anormalidades na substância branca pode estar relacionado a vulnerabilidade dependente da maturação dos oligodentrócitos, com lesão mais difusa oligodendróglia específica nos prematuros extremos
slide33
Os oligodendrócitos são vulneráveis a excitotoxicidade
  • Como nos estágio precoce da deprivação de energia,os neurônios e os oligodendrócitos são fatalmente lesados, principalmente como resultado de mecanismo compensatório durante a reperfusão
  • A hiperglicemia magnifica as reações compensatórias, levando a uma acidose astrocítica pronunciada durante a isquemia
  • Assim, a lesão pelo estresse oxidativo pode estar ocorrendo em parte devido aos altos níveis de glicose
slide34
Em conclusão: a hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida associa-se a anormalidades na substância branca quando a RM é feita a termo
  • Estudos futuros prospectivos são necessários para avaliar se a hiperglicemia mais tarde tem efeito detrimental nos RN pré-termos extremos.
slide35

O que este estudo adiciona:este estudo demonstra uma ligação entre hiperglicemia nas primeiras 24 horas de vida a anormalidades cerebrais a RM na idade equivalente a termo em RN pré-termos extremos. Também dá suporte a achados prévios de que a hiperglicemia está associada com morte

consultem tamb m
Consultem também:
  • Hiperglicemia e Retinopatia da Prematuridade
  • Hiperglicemia e enterocolite necrosante