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室性心律失常电风暴 1 例

室性心律失常电风暴 1 例. 北京协和医院 程中伟 2012 年 7 月 1 日 太原. 男性， 38 岁 美国人 发作性晕厥半天 2010 年 11 月 28 日. 现病史. 11-28 晨起无诱因，突发意识丧失、倒地、呼之不应 伴抽搐、流涕、尿失禁 持续约 1min 后抽搐停止 约 30min 后患者完全清醒 数十分钟后上述症状再发，随行医生触大动脉无搏动，予心外叩击后好转. 现病史. 就诊我院特需急诊，血常规、电解质、心肌酶未见明显异常 就诊期间患者上述症状再发，心电监护示室颤，予电除颤后恢复窦性心律

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室性心律失常电风暴 1 例

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Presentation Transcript

  1. 室性心律失常电风暴1例 北京协和医院 程中伟 2012年7月1日 太原

  2. 男性，38岁 • 美国人 • 发作性晕厥半天 • 2010年11月28日

  3. 现病史 • 11-28晨起无诱因，突发意识丧失、倒地、呼之不应 • 伴抽搐、流涕、尿失禁 • 持续约1min后抽搐停止 • 约30min后患者完全清醒 • 数十分钟后上述症状再发，随行医生触大动脉无搏动，予心外叩击后好转

  4. 现病史 • 就诊我院特需急诊，血常规、电解质、心肌酶未见明显异常 • 就诊期间患者上述症状再发，心电监护示室颤，予电除颤后恢复窦性心律 • 予胺碘酮150mg静脉负荷量及1mg/min静脉泵入维持，补钾、补镁治疗，仍间断发作室颤 • 急诊期间共发作4次 • 随后收入CCU病房

  5. 既往史 • 既往体健 • 2月前患者无明显诱因出现心前区疼痛，持续约1小时后自行缓解。于日本某医院行Holter检查“未见明显异常”，此后胸痛未再发作。 • 否认用药史

  6. 其他病史 • 个人史：美国海军，常年于日本工作 • 家族史：父亲患有“心律失常”（具体不详），已安装起搏器

  7. 查体 • BP 120/70mmHg、180cm/100Kg • 心律齐，心率71bpm，杂音（-） • 肺脏、腹部查体未见异常 • 双下肢无水肿 • 神经系统病理征阴性

  8. 入院诊断 室性心律失常电风暴

  9. 入CCU时ECG

  10. 诊治经过 • 继续胺碘酮1mg/min静脉泵入 • 补钾+补镁治疗 • 加用力月西2mg/h静脉泵入镇静 • 仍频繁室颤发作，均以电除颤终止，转复为窦性心律 • 入室24小时内发作13次

  11. 加强力月西镇静 • 加用艾司洛尔静脉泵入，最大用至0.3mg/kg/min • 心率60-70bpm，BP 100-120/60-70mmHg • 未再发作室颤 • 加用ZOK治疗，逐渐调整剂量至早142.5mg，晚95mg • HR 50-60bpm，血压110/60mmHg • 逐渐减停胺碘酮、艾司洛尔，无心律失常发作

  12. 诊治经过 • 血常规和肝肾功未见异常 • 血钾4.0-4.7mmol/L • 血气分析：PH 7.44，PO2 90mmHg（自然） • 甲功正常 • ECHO：EF 61%，心脏结构与功能未见异常 • 心脏MRI：左室略大，余未见明显异常 • 冠脉CTA：未见明确冠脉狭窄性病变

  13. 12-3于静脉麻醉下植入双腔ICD • 术后患者无心悸、胸闷、晕厥等不适 • 随访1周无心律失常发生

  14. 目前诊断 • 室性心律失常电风暴 特发性心室颤动 双腔ICD植入术

  15. 特发性室颤—诊断 • 必须有经心电图记录证实的室颤 • 排它性的诊断，除外明显的器质性心脏病 （1）详细询问病史，尤其是抗心律失常药物或其他心血管活性药物的应用史； （2）血液生化检查：心肌酶谱、甲状腺功能试验、血浆酒精含量测定、血沉、炎症指数、血糖、电解质、血常规等检查； （3）心电图包括常规体表心电图、24h动态心电图、运动试验心电图等； （4）心脏超声心动图检查； （5）冠状动脉造影； （6）常规电生理检查。

  16. 室性心律失常电风暴—定义 • 24小时内≥3次室性心律失常 • 需要干预室性心律失常或持续>30秒室速 • 无休止VT：血流动力学稳定VT持续数小时，或VT终止后（≥1个窦性心律）5分钟内再次发作的VT，属于电风暴范畴，且为严重类型

  17. 室性心律失常电风暴—定义 • 可发生在心脏结构基本正常患者：LQTS、Brugada综合征、儿茶酚胺敏感多形性VT或药物过量者。 • 也可发生在结构性心脏病患者：ICM、NICM • 多数为单形性VT，少数属VF或多形性VT。

  18. 室性心律失常电风暴—触发因素 • 多数研究者未能阐明触发因素 • 目前认为交感神经兴奋为主要的发生机制 • 触发因素包括 低钾血症 心肌缺血 心衰的恶化 抗心律失常药物的调整或不能耐受 左心室起搏（CRT植入后） 酗酒 不寻常精神应激（驾照吊销、长距离旅行）等

  19. 室性心律失常电风暴—处理 • 纠正可逆因素：心肌缺血-再血管化和纠正电解质紊乱 • Beta受体阻滞剂 • 胺碘酮 • 导管消融术（RFCA） • ICD程控 • 全身麻醉 • 其他：异丙肾、起搏方法、奎尼丁和心脏移植等

  20. Beta受体阻滞剂 • 电风暴处理的关键是降低交感神经的张力 • Beta受体阻滞剂为一线用药，用至能耐受最大量 • 与苯二氮卓类镇静催眠药物合用效果更佳 2006年ACC/AHA/ESC：急性心肌缺血所致无休止多形性VT或电风暴，再血管化联合beta受体阻滞剂，随后静脉给予抗心律失常药物，如普鲁卡因胺或胺碘酮（I类，LOE：C） ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines

  21. 胺碘酮 • 静脉胺碘酮通常有效，为一线药物。 • 与beta受体阻滞剂联合应用为经典的药物治疗方案。 • 2006年ACC/AHA/ESC：静脉胺碘酮和beta受体阻滞剂单独或联合使用在电风暴患者是合理的（IIb类，LOE：C）

  22. 导管消融术（RFCA） • 静脉胺碘酮顽固者，可考虑RFCA。 • 2006年ACC/AHA/ESC：无休止单形性VT或电风暴，在静脉胺碘酮或普鲁卡因胺后，RFCA是有效的方法（IIa类，LOE：B） ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines J Interv Card Electrophysiol 2009，24：143-5

  23. 2009年HRS专家共识 • 器质性心脏病（ICM/DCM/ARVC-D)患者： 非一过性可逆原因所致无休止单形性VT或电风暴（RFCA is recommended） • 心脏结构和功能正常者： 抗心律失常药物无效电风暴，考虑其发生机制可消融时（RFCA is recommended） 2009 HRS会议：EHRA/HRS Expert Consensus on Catheter Ablation of Ventricular Arrhythmias

  24. RFCA （1）传统RFCA：靶点通常为MDP、最早局部激动点、起搏标测和拖带标测。 （2）经皮心肺支持下传统RFCA: 对于血流动力学不稳定VT患者安全、有效。 （3）非接触标测系统：可以准确进行LV或RV实时三维重建，血流动力学不稳定和NSVT患者更适合。 （4）CARTO：目前最常用的三维标测系统，可同时进行心内膜电压标测和激动标测，有效指导VT消融术。 ICD保护下，尽可能RFCA，可有效降低ES复发，减少抗心律失常药物的应用。 PACE 2006，29：S40-7

  25. ICD程控 • 程控对于预防ES非常重要。 • 电风暴中绝大多数心律失常为单形性VT（86%-97%），表明大多数患者电风暴是由折返机制引起 • 因此，ATP可用于绝大多数电风暴患者 • shock会增加患者交感张力，不利于电风暴的预防 • 延长室性心律失常探测时间，部分VT可能自行终止 • DEFINITE研究表明许多VT并不需要治疗 Euro Heart J 2006，27：700-7

  26. 全身麻醉 • Beta受体阻滞剂和胺碘酮无效时，可考虑短效麻醉药物丙泊酚。 • 丙泊酚无任何抗心律失常作用（对人的窦房结、房内传导和房室传导无任何影响），其通过抗交感张力而发挥抗心律失常作用。 • 2006年ACC/AHA/ESC：无休止VT或电风暴可考虑全身麻醉的方法（IIb类，LOE：C）

  27. 其他方法（1） • 异丙肾：有报道静脉异丙肾终止了电风暴 • 奎尼丁：ICD保护下，即刻和长期均有好效果，仍应处于二线治疗的地位 • Azimilide（阿齐利特）：III类抗心律失常药物，为剂量依赖的降低电风暴发生率

  28. 其他方法（2） • 起搏方法：特别是VT起始为心脏停搏依赖者。 2006年ACC/AHA/ESC：超速起搏在无休止VT或电风暴中可能有效（IIb类，LOE：C）。 • 其他药物：他汀类和ACEI类药物

  29. 电风暴急诊室处理流程（1） • 第一步 血流动力学不稳定VT/VF，紧急电转复，一旦心脏骤停，给予PCR • 第二步 积极的支持疗法：吸氧、呼吸和循环支持等 • 第三步 积极寻找和纠正可逆因素：心肌缺血、电解质和酸碱平衡紊乱、交感兴奋状态，和致心律失常药物的使用等

  30. 电风暴急诊室处理流程（2） • 第四步：胺碘酮的使用 150mg iv/10min，随后24h维持（1mg/min 6h→0.5mg/min 18h);如再次VT/VF发作可重复负荷剂量（24h不超过4次） • 第五步：beta受体阻滞剂的使用 特别是心肌缺血和运动诱发ES情况下 低血压和心动过缓患者需严密监测下使用 起始选用静脉制剂

  31. 电风暴急诊室处理流程（3） • 第六步：尽早寻求心脏专科医师的帮助 床旁超声评价心功能和LVEF 考虑CAG、临时起搏、程控ICD等 • 第七步：寻找可能的基础疾病 心肌病、心肌炎、心脏离子通道疾病（LQTS、Brugada综合征）等

  32. 谢 谢！

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