Läkemedelsassocierad kronisk daglig huvudvärk (LKDH) 2003-05-15 Pia Linton-Dahlöf

1. Läkemedelsassocierad kronisk daglig huvudvärk (LKDH) 2003-05-15Pia Linton-Dahlöf Migränklinken-Göteborg Medicinkliniken, SU/Sahlgrenska

3. Klassifikation International Headache Society (IHS) Primära huvudvärksformer: 1- 4 Sekundära huvudvärksformer: 5- 13

4. 8. Huvudvärk förenad med substanser eller deras utsättande (IHS) Kort beskrivning: Huvudvärk som uppträder under daglig användning av symtomatisk huvudvärksmedicinering eller kroniskt intag av andra substanser liksom huvudvärk vilken uppträder under utsättningsfasen efter användning av sådana substanser. Huvudvärken är daglig eller närmast daglig och försvinner inom några veckor efter utsättandet.

5. Samma individ kan ha flera olika typer av huvudvärk vilka tillsammans medför kontinuerliga besvär

6. Den pålagrade, läkemedelsberoende huvudvärken liknar ofta patientens tidigare episodiska eller attackvisa huvudvärk • Besvärsfria perioderna har successivt förkortats • Huvudvärken har blivit kontinuerlig. • Intensiteten fluktuerar

7. Överkonsumtion av analgetika, ergotamin eller triptaner • Försvårar tolkningen av den ursprungliga huvudvärken. • Möjligheterna till effektiv behandling minskar. Ref. Mathew et al 1990

8. Samband mellan kronisk, daglig huvudvärk och ökad användning av analgetika • Schweizaren Moeschlin påpekade 1957 att ökad användning av fenacetin tycktes vara associerad med ökad huvudvärksfrekvens. • Samma år noterade schweizaren Isler att utsättandet av analgetika reducerade anfallsfrekvensen

9. 'Daily headaches are not migraine'. Marcia Wilkinson 1989

10. Transformerad migränMathew et al • Transformerad migrän har från början varit typisk migrän, vars attacker successivt tätnat och övergått i kontinuerlig huvudvärk. • Orsaker härtill kan vara överförbrukning av attackkuperande läkemedel och/eller tillkomst av huvudvärk av spänningstyp.

11. Läkemedelsassocierad huvudvärk LKDH Allmänläkare i USA anger LKDH som den tredje vanligaste huvudvärksformen Ref. Rapoport et al 1996

12. De vanligaste huvudvärksformerna ! MwA HST MwoA Migrän LKDH MwA + MwoA

13. Läkemedelsassocierad huvudvärk (LKDH)Prevalens • Ungefär 3-5% av befolkningen anges i några undersökningar lida av långvarig, daglig eller nästan daglig huvudvärk varav ca. hälften överkonsumerar huvudvärks- medicin • De flesta huvudvärkskliniker rapporterar att 10-25% av deras patienter uppfyller kriterierna för läkemedelsassocierad huvudvärk. Ref. Castillo J. et al 1999

14. Prevalens • 0,5-1% hos patienter med migrän • 20% hos patienter med kronisk huvudvärk av spänningstyp och 30% hos patienter med s.k. transformerad migrän • Sannolikt är förekomsten högre hos patienter som har en kombination av såväl migrän som huvudvärk av spänningstyp. Ref. Rasmussen B. Et al 1997; Castillo J. et al 1998

15. Läkemedelsöverkonsumtion är en viktig gemensam nämnare för patientgruppen med kronisk, daglig huvudvärk

16. Överkonsumtion av analgetika Regelbundet intag av analgetika (främst acetylsalicylsyra med eller utan koffein) är vanligt i befolkningen.

17. Överkonsumtion av analgetika • Schweizisk population avslöjar att 4,4% av männen och 6,8% av kvinnorna regelbundet intog analgetika åtminstone en gång per vecka. • 2,3% tillstod att de tog denna typ av analgetika varje dag. • 1% av den tyska befolkningen tar upp till 10 tabletter varje dag.

18. Läkemedelsassocierad huvudvärkläkemedelskonsumtion I en metaanalys, baserad på 29 olika undersökningar på totalt 2 612 patienter med läkemedelsinducerad kronisk, daglig huvudvärk, visade huvudvärksdagböckerna att patienterna i medeltal tog 4,9 (range 0,25-25)tabletter eller suppositorier dagligen. I medeltal tog patienterna 4,0olika farmakologiska komponenter samtidigt (range 1-14). Ref. Diener HC & Dahlöf C 2000

19. Hög läkare- och läkemedelskonsumtion • 5,5 läkare vilka hade förskrivit • 8,6 olika läkemedelsformer

20. Överkonsumtion av analgetika Patienter med migrän och/eller huvudvärk av spänningstyp synes ha ökad benägenhet för att få läkemedelsinducerad kronisk, daglig huvudvärk Ref. Bahra et al. 2003

21. Orsak till hög läkemedelskonsumtion • Oro för att annars förlora sitt arbete • Ovilja att gå miste om en viktig social händelse • Rädslan för ett svårt huvudvärksanfall • Avtagande smärtlindrande effekt • Läkemedelsberoende?

22. Läkemedelsberoende? • Svårt att identifiera en enskild substans. • Cirka 90% av denna patientkategori tar mer än ett läkemedel åt gången • Man kan på goda grunder anta att det rör sig om ett såväl psykiskt som fysiskt beroende till substansen. Ref. Diener H C & Dahlöf C, 2000

23. Läkemedelsberoende? • De vanligast överförbrukade preparaten vid huvudvärk är perifert verkande analgetika (ASA och paracetamol), koffein samt kombinationer av perifert och centralt verkande analgetika.

24. Läkemedelsberoende? • Ergotamin- och triptanöverkonsumtion ingår ofta i bilden av migrän som gått över i kronisk, daglig huvudvärk. • Patienten preparatet varje till varannan dag. • Huvudvärken, som liknar tidigare migrän och som av patienten vanligen uppfattas som sådan, blir daglig eller nästan daglig • Endast förnyat medicinintag lindrar huvudvärken, däremot inte preparat som i vanliga fall brukar kunna kupera attacker.

25. Patofysiologi • Okänd • Psykologiska faktorer? • Förändrad smärttröskel? • Inhibition av kroppens egna smärthämmande mekanismer/substanser, till ex. endorfiner och därmed ökad smärtkänslighet

26. Hur mycket är för mycket? • Vid vilket intag föreligger risk för läkemedelsberoende och därmed läkemedelsinducerad kronisk, daglig huvudvärk? • IHS - patienten tar mer än 50 gram av ett enkelt analgetikum per månad. Ergotaminberoende huvudvärk föregås enligt IHS vanligen av ett dagligt intag av 2 mg per oralt eller 1 mg rektalt. • Kritiska dosen skulle vara 1 gram dagligen motsvarande 30 gram per månad.

27. Hur mycket är för mycket? • På 'The City of London Migraine Clinic' anser man att huvudvärk sekundärt till ” missbruk” analgetika skall övervägas hos varje patient som tar analgetika regelbundet under 3 eller fler dagar per vecka. • Vad gäller risk för ergotaminberoende och därtill relaterad huvudvärk anser många auktoriteter att fler än två doseringstillfällen per vecka innebär ökad risk.

28. Hur mycket är för mycket? I klinisk praxis förefaller det vara viktigare hur ofta en patient tar läkemedlet ifråga än den faktiska dosen Ref. Silberstein S.D. 1998

30. Yrsel trötthet oro rastlöshet irritabilitet depressivitet koncentrations- och minnesproblem. Symtom associerade med hög LM-konsumtion

31. Huvudvärkssituationen förvärras vid försök till att sänka LM-konsumtionen • Patientens fördomar bekräftas • Mår bättre av att dagligen inta denna typ av medicin än att helt sluta upp med den

32. Läkemedelsassocierad huvudvärk LKDHBehandling • Patienterna bör 'avgiftas' • Medicinfria under en månad eller två • Efter avgiftningsperioden rätt diagnosticering • Återstående huvudvärk behandlas på lämpligt sätt.

33. Behandling - Målsättning • Reducera huvudvärksfrekvensen • Minska risken för framtida terapisvikt. • Öka det allmänna välbefinnandet

34. Behandling - förutsättning - läkare • Tid för gedigen anamnesupptagning, fysikalisk undersökning och för att motivera patienten. • God och trygg terapeutisk relation • Information om målsättningen • Information om händelseutvecklingen • Information om symtom som kan uppträda

35. Avgiftning i hemmet • Motiverad patient • Kännedom om svåra abstinensbesvär i samband med avgiftningen • Läkare måste finnas lättillgänglig • Stödja med kort sjukskrivning • Ökar patientens självkänsla

36. Behandling - Förberedelser • Information till anhöriga liksom kamrater på arbetsplatsen. • Information om de svårigheter som kan uppträda under första veckan som en reaktion på fysiskt och/eller psykiskt läkemedelsberoende. • Typiska utsättningssymtomen varar mellan 2 och 10 dagar, (medeltal 3,5 dagar)

37. huvudvärk illamående kräkningar buksmärtor diarré hypotension hjärtklappning sömnstörningar rastlöshet och ångest (koffeinberoende ? ) Utsättningssymtom

38. Behandling-avgiftning • Abrupt utsättande av huvudvärksmedicin • Vid behov av ”räddningsmedicin”, t ex NSAID-preparat max 2 gånger per vecka • Metoklopramid stolpiller för att kontrollera illamående och kräkningar. • Vid migrän, 6 mg Sumatriptan s.c. max 2 gånger per vecka

39. Behandling-avgiftning • ”Wash out” perioden efter överkonsumtion av analgetika varar mellan 6 och 8 veckor. • Huvudvärksdagbok • Understödjande behandling i form av amitriptylin i doserna 10-75 mg till natten 4 veckor efter påbörjad avgiftning.

40. Läkemedelsavgiftning - uppföljning • Det finns två undersökningar på inlagda patienter, från vilka ergotamin och analgetika sattes ut utan ytterligare behandling, på vilka migränprofylax inte fick användas förrän tidigast efter tre månader efter utsättandet av läkemedlen. • Resultaten visar att fler än 60% av dessa patienter inte längre hade daglig huvudvärk • Omkring 40% fortfarande hade kvar sina migränanfall.

41. Läkemedelsavgiftning - uppföljning • Om man definierar framgångsrik behandling som ingen huvudvärk alls eller minskning av antalet huvudvärksdagar med mer än 50% och använder en observationsperiod på 1-6 månader, förefaller drygt 70% av patienterna uppleva utsättningsterapi som en framgångsrik behandling.

42. Läkemedelsavgiftning - uppföljning • I tre studierna hade man längre observationstid än ett halvår (9-35 månader) och där ansågs 60, 70 respektive 73% av patienterna vara framgångsrikt behandlade. • I en av undersökningarna svarade migränpatienterna bättre än patienter med huvudvärk av spänningstyp eller med båda typerna av huvudvärk

43. Läkemedelsavgiftning N=101 Days with headache per month after withdrawal therapy

44. Baltharsar Gracián 1647: 'It takes a wise doctor to know when not to prescribe'In: The art of worldly wisdom.