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胎儿生长受限 （ Fetal Growth Restriction ） 北京协和医院妇产科 盖铭英

胎儿生长受限 （ Fetal Growth Restriction ） 北京协和医院妇产科 盖铭英. 概况. USA 每年 3,880,894 分娩中约有 1/5 低或高体重 LBW 占 8% ， LBW 中包括早产及 FGR NIH 统计约 40,000/ 年为足月 FGR,  4000g 占 10%. 概况. FGR 的发生率： 3-10% 1963Gruenwald 报道约 1/3 的低体重儿为成熟儿，是由于慢性胎盘功能不全所致 出生体重不仅取决于胎龄，也决定于胎儿的生长率. 正常的胎儿生长. 人类胎儿的生长特点是：

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胎儿生长受限 （ Fetal Growth Restriction ） 北京协和医院妇产科 盖铭英

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  1. 胎儿生长受限 （Fetal Growth Restriction） 北京协和医院妇产科 盖铭英

  2. 概况 • USA每年3,880,894分娩中约有1/5低或高体重 • LBW占8%，LBW中包括早产及FGR • NIH统计约40,000/年为足月FGR, 4000g占10%

  3. 概况 • FGR的发生率：3-10% • 1963Gruenwald报道约1/3的低体重儿为成熟儿，是由于慢性胎盘功能不全所致 • 出生体重不仅取决于胎龄，也决定于胎儿的生长率

  4. 正常的胎儿生长 人类胎儿的生长特点是： • 组织、器官持续的生长，分化及成熟，决定于母经胎盘输送的物质 • 胎儿的生长也受基因组的控制 • 人类胎儿的生长与进化（潜在的作用）有关

  5. 胎儿生长期 • 1st期4-20周，细胞数量增加-hyperplasia • 2nd期：20-28 周，细胞大小的增加－hypertrophy • 3rd 期：28周后，细胞大小的进一步增加－hypertrophy

  6. 正常的胎儿生长 • 此三个细胞的生长期与胎儿生长率相符。 • 在15周时5g/日 • 24周15-20g/每日 • 34周30-35g/每日

  7. 正常的胎儿生长 • 影响胎儿生长因素：早期主要决定因素是胎儿基因，以后是环境、营养、激素的影响 • 胰岛素及胰岛素生长因子－I、II在调节胎儿生长及体重的增加有一定的作用

  8. 正常的胎儿生长 • IGF由胎儿所有的器官产生，刺激细胞分化，IGF-I,IGF-II,及胎儿的胰岛素与胎儿的生长及体重有关 • IGF-I主要与体重有关，而IGF结合蛋白为生长的抑制物质 • Holmes(1998)发现：在FGR者母IGF-I水平低，与胎盘的转运受损有关。

  9. 病因(Etiology) 1母营养不良(maternal undernutrition)：厌食、吸毒、饮酒、慢性感染 2胎儿：感染、染色体异常、代谢异常 3胎盘功能不良：母高血压、糖尿病、吸烟等所致 4种族遗传因素(ethenic genetic factors)

  10. 危险因素 母体因素： • 母身材矮小：母重<100磅，SGA的危险 • 孕期母体重不良：尤其是孕中期体重不好，孕妇热量摄入<1500kcal/日 胎儿生长 • 既往FGR史，2-3倍危险

  11. 危险因素 • 心、肺疾患，慢性缺氧：高原地区胎儿的体重均较小（>250克），青紫型心脏病缺氧常发生FGR • 血管病：慢性血管病变如：慢性高血压、肾病等合并先兆子痫常发生FGR

  12. 危险因素 • 母贫血：镰形细胞， 抗抽搐药物引起的叶酸缺乏贫血或某些先天性贫血引起母严重的并发症而发生FGR • 免疫不相容改变胎儿的生长

  13. 危险因素 • 抗磷脂抗体综合征：因为血管栓塞（血小板积聚及胎盘血栓形成），易较早发生先兆子痫、FGR或胎死宫内

  14. 危险因素 • 化学致畸物质：苯妥英钠，三甲双酮综合征，同时也引起FGR • 营养不良：肠吸收不好 • 社会因素：吸烟，饮酒，滥用药物

  15. 危险因素 • 胎儿因素-感染： 病毒、原虫、细菌、螺旋体占FGR的10％，CMV使细胞溶解并功能细胞的数量 风疹病毒感染 小血管内皮受损 血管功能及细胞分化率

  16. 危险因素 • 肝炎病毒A,B伴早产，也影响胎儿生长 • 李斯特（ Listeriosis）菌，结核，梅毒均可引起FGR • 弓形体，先天疟疾，可影响胎儿的生长

  17. 危险因素 • 染色体异常：常染色体三体的胎盘三级绒毛干小动脉数目胎盘功能，细胞生长及分化异常，引起FGR伴核型异常 458例超声(-)畸形中，20％有核型异常，21 三体FGR的程度较轻,生后生长差的问题突出

  18. 危险因素 • 先天畸形：13,000中，22％有FGR, 尤其染色体及心脏畸形 • 原发性骨或软骨的疾病 如：成骨不全或软骨发育不良 • 多胎：10-15% 为FGR

  19. 危险因素 胎盘脐带异常： • 慢性部分胎盘早剥、广泛梗死 • 胎盘血管瘤 • 轮状胎盘、帆状胎盘或前置胎盘 • 胎盘镶嵌，核型异常，胎盘体积小表面积

  20. FGR的主要原因是胎儿的慢性缺氧 胎盘功能不足或结构改变胎儿缺氧酸中毒FGR胎动胎死

  21. FGR的病生理改变 代偿期： • 缺氧早期：多普勒血流测定无明显变化大脑中A血流 • 血流再分布：脐A血流减少, 保证供血心肌、肾上腺及脑，大脑中A的波动指数（PI） “脑不受累效应”

  22. FGR的病生理改变 严重缺氧：RBC，血黏度，心肌收缩力受损，心排出量，脑灌注，脑不受累现象消失 脐A阻力进一步，舒张期血流缺乏，S/D明显（3），常伴有FHR异常及酸中毒发生

  23. 诊断(diagnosis) 围产病率围产死亡率 美国用<10th百分位 12% 5/1000 欧洲用<均值－2SD(3th百分位) >55% 明显增加

  24. 诊断(diagnosis) 区分FGR 及LWB(低体重儿）： • LWB：体重<2500g • FGR:按相应孕周， 以第十百分位计（按中国17省市结果）： 如37周的第十百分位为2413g，因此<2413g即为FGR

  25. 诊断 • 宫高测定：敏感性60-85%特异性 • 超声：1st次：18~20周定孕期；胎儿数量；除外畸形；胎盘位置 2nd次：32周胎儿测量（fetometry）。测胎儿头围、腹围、股骨长度，胎儿的生长状况；有无畸形；羊水量，敏感性为70-80%

  26. 诊断 • 18周时若小，调整至均值，核对EDC，不用LMP而18周超声定孕期，因为用LMP，postdate-为9% 而用超声为4.5%. • 32周B超正常无处理，若小：有以下可能： 遗传上小胎儿；FGR；孕期不对（无18周的检查）

  27. 诊断 若： • 小-22-27%－需每2周CTG;Doppler; 超声监测 • -28-33%－每周CTG,Doppler, 每2周超声监测

  28. 诊断 • -34% 住院，查羊水除外染色体异常；筛查畸形；血清学筛查；Doppler每3日一次，超声每周2次 • 2周后超声如正常生长－好,若不长则为FGR，严重受累者，应考虑分娩

  29. 诊断 • 肯定胎龄； • 宫高、腹围、体重连续测定：18-30周宫高与胎令较一致，若相差>-3厘米时须进一步检查，体重0.5kg/w • 高危因素存在

  30. 诊断 • CRL 7-12周，<10百分位 • BPD：孕中期平均3mm/周，30-38周1.5mm/w ,38-40w 1mm/w ,42w后为0 BPD <5th百分位68% 为FGR需连续测定

  31. 诊断 • 头围：预告值不高于BPD • 腹围：随胎龄敏感性及阳性预告值 • 头围：腹围 在妊娠32 -34周后应渐小于1，若仍大于1，可能为非对称性FGR

  32. 诊断 • 股骨长度：60%FGR 的股骨长度低于最低可信限，对称型受影响， 非对称型并不全低 • 宫内总体积：长x横x前后径x0.5233 <均数1.5SD，FGR可能

  33. 诊断 • 羊水量对FGR 的预后很重要 • NST伴有自发减速、羊水少意味危险 • 1000例大于28周的高危孕妇，每3周做一次B超筛查，使SGA的诊断率明显地增加

  34. 诊断 • 多普勒测血流：胎盘血管阻力，胎儿的心输出量时，S/D，与FGR及围产不良的预后有关 21份研究报道，S/D在高危人群敏感性可达75-95%，在一般产科人群敏感性为15-30%

  35. 诊断 严重的FGR，胎盘功能明显↓时，可有舒张期血流缺乏甚至波形可以倒置，胎儿的死亡率 FGR可见于单倍体或其他的畸形

  36. FGR的血流 正常血流 阻力增加 无舒张期血流 舒张期血流倒转

  37. 诊断 • FGR危险存在：既往史2-3倍；高危因素；Doppler测子宫A血流异常 • 可疑FGR：既往史FGR史，高危因素；ＦＨ、ＡＣ、体重异常；孕令于胎儿大小不一致，ＦＨ<5th百分位

  38. 诊断 • 可能FGR：临床资料及Ｂ超的异常所见 诊断准确率约60-70%

  39. 分型-对称型 1 内因性 • 身长、体重、头围及腹围均相称，但与孕周不符 • 器官细胞数量，器官成熟情况与孕周相符，外表无营养不良存在 • 无明显缺氧，可有轻度代谢不良

  40. 对称型 2 • 部分胎儿可有畸形存在 • N元功能不全及髓鞘形成延缓，脑重量低 • 胎盘较小 • 以后生长发育异常，可伴有 脑N发育障碍

  41. 对称型 3 病因：孕早期开始 内因-基因或染色体异常，病毒感染。理化或放射等因素的影响 外因-重要的生长因素，营养物质缺乏，整个孕期受累

  42. 非对称型 1 • 头围大于腹围，头围与身长可与孕期符合，但体重低 • 常有胎儿缺氧及代谢异常 • 外表有营养不良 • 胎盘有病理改变，但体积不小

  43. 非对称型 2 • 器官细胞数量不少，但体积小 • 肝细胞肝小，糖主要供给脑 低血糖 • 缺氧可引起神经损伤 • 生后躯体发育正常

  44. 非对称型 3 病因： 孕晚期受累，多为胎盘功能不良，供血不足，因此，器官发育正常，头围、身高正常，但体重低

  45. 非对称性FGR

  46. FGR及胎儿窘迫的指标 • 脑不受累（Brain sparing） • 脐静脉的搏动:正常平、无波动，当血流再分布时，静脉导管开放，脐静脉波动为单或双峰 • 脐A血流阻力增加

  47. FGR及胎儿窘迫的指标 • 羊水量减少： • 胎动减少； • 异常的CTG，NST可有大的自发减速 以上表明明显的窘迫存在

  48. FGR胎儿窘迫的指标 • 脐A舒张期血流：最早22-24周正常为“0”，舒张期切迹：血流为”1”分，明显为“2”分，0-2分不处理，3-4分－血流消失或逆转：密切监护下，及早分娩 • 氧饱和度降低 • OCT：指征：FGR脐A评分0-2分，可能采取阴道分娩；血流为3分，或OCT阳性考虑CS

  49. 促进胎儿生长的治疗 1卧床（bedrest）： 降低并发症？？ 2－受体兴奋剂（betamimic）：降低血管阻力，但2005年Cochrane，结论无效 3钙离子通道阻断剂（Calcium channel blocher）:以期增加子宫血流，无效

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