Chorioamnionitis, respiratory distress syndome and bronchopulmonary dysplasia in extremely low birth weight infants

1. Chorioamnionitis, respiratory distress syndome and bronchopulmonary dysplasia in extremely low birth weight infants Hyun Ju Lee, Ee-Kyung Kim, Han-Suk Kim, Chang Won Choi, Beyong II Kim, and Jung-Hwan Choi Journal of Perinatology 2011; 31: 166–170 Apresentação: Wilson Sandoval Junior e Thayse S. F. Sandoval Coordenação: Paulo R. Margotto www.paulomargotto.com.br Brasília, 19 de março de 2011

2. Introdução • Corioamnionite está claramente associada à prematuridade e aumento da incidência de prematuros com menor idade gestacional • O nascimento pré-termo frequentemente é precedido pela corioamnionite que resulta na exposição do pulmão fetal tanto ao aceleramento da maturação pulmonar como no desenvolvimento negativo desse pulmão • A diminuição da função do surfactante com a resposta inflamatória fetal reflete em mais inflamação pulmonar após nascimento

3. Introdução • A corioamnionite histológica (CH) resulta na prematuridade e esta possui associação com a Síndrome do desconforto respiratório (SDR)*. • A consequente necessidade de reanimação com maior concentração de oxigênio ou ventilação com pressão positiva em recém-nascidos com SDR continua a causar danos a esses pulmões *Doença da membrana hialina

4. Objetivo • Avaliar se a CH na presença de SDR aumenta efeitos pulmonares adversos em prematuros com extremo baixo peso (EBP)

5. Metodologia • Estudo retrospectivo a partir do prontuário médico • Critérios de inclusão Todas as crianças (peso ao nascer <1.000g), que nasceram e foram internadas na Unidade de Terapia Intensiva Neonatal no Seoul National University Children’s Hospital e Seoul National University Bundang (República da Coréia) entre junho de 2005 e junho de 2009

6. Metodologia • Diagnóstico de SDR: Presença de desconforto respiratório, aumento da necessidade de oxigênio (FiO2 ≥ 0,4) e radiografia de tórax evidenciando ausência de outras patologias respiratórias. Surfactante exógeno endotraqueal foi administrada a RN ventilados mecanicamente com SDR se os seguintes critérios foram satisfeitos: pressão média das vias aéreas x FiO2 ≥ 2,5 em prematuros de extremo baixo peso. A segunda dose foi dada quando os critérios foram cumpridos ainda 6 a 8h após a primeira dose.

7. Metodologia • Diagnóstico de displasia broncopulmonar(DBP): Necessidade de oxigênio suplementar aos 28 dias de vida. A gravidade da DBP foi determinada em 36 semanas de idade pós-concepcional da seguinte forma*:(1) Respirando ar ambiente - DBP leve. (2) Necessidade de oxigênio suplementar (menos de 30%) - DBP moderada (3) Necessidade de oxigênio suplementar ≥ 30% e/ou pressão positiva contínua nas vias aéreas ou ventilador – DBP grave. *segundo Jobe e Bancalari, 2001

8. Metodologia • Corioamnionite: Definida por CH ou vasculite do cordão umbilical de grau 2 ou maior, de acordo com o sistema de classificação sugerido por Salafia et al. Funisite foi considerado o mais grave grau de exposição a uma inflamação-infecção intra-útero, representando o envolvimento fetal(F+)

9. Metodologia • Foram classificados quatro subgrupos segundo a presença ou ausência de CH e SDR em prematuros para identificar se atuam sinergicamente para induzir a lesão pulmonar: CH + SDR + CH - SDR + CH + SDR - CH - SDR – Análise de dados: SPSS 12.0 • Test-t, análise de variância (dados contínuos) (para análise post hoc na comparação de múltiplos grupos: Bonferoni) • Quiquadrado e Teste de Fischer para variáveis categóricas • Regressão logística multivariada para os fatores de risco para DBP: idade gestacional, sexo, pré-eclâmpsia,use de corticosteróide pré-natal, CH, funisite, SDR, e CH + SDR entraram no modelo • P < 0,05 foram considerados significantes

10. Resultado • Amostra: 238 prematuros EBP • Incluídos: 184 sendo que 88% (161) desenvolveram DBP • Excluídos: Três recém-nascidos com malformações congênitas maiores (anomalias cromossômicas, malformações cardíacas e hipoplasia pulmonar). Três crianças devido à insuficiência de dados sobre a placenta; 48 bebês morreram antes de 28 dias de vida ou 36 semanas de idade gestacional pós-concepção • Média de idade gestacional: 27+-2semanas • Média de peso ao nascer: 791+-141g

11. Resultado

12. Características clinica e demográfica dos 3 grupos Interpretação

13. Resultado • Não houve diferença significativa na idade gestacional, peso ao nascimento, sexo e uso de esteróides pré-natais entre os grupos • O grupo CH + SDR + era mais provável repetir surfactante após a primeira dose de surfactante, comparado com o grupo CH – SDR+ (p < 0,05) • A incidência de DBP moderada ou grave foi maior no grupo CH + SDR + do que os demais (p < 0,05) • O grupo CH + SDR + mostrou uma duração significativamente mais longa da necessidade de oxigênio do que os demais (p < 0,05)

14. Resultado Regressão logística: para verificar a combinação de injúrias pré-natal (CH) e pós-natal que aumentam o risco de DBP Observem que os preditores significativos para a DBP foram: baixa idade gestacional ( a maior idade gestacional protegeu) e a exposição a corioamnionite histológica e SDR (aumentou 4,7 vezes)

15. Discussão • A CH e SDR interagiram sinergicamente para induzir a lesão pulmonar, apesar de não permitirem demonstrar associação independente significativa com DBP • Quando os casos foram divididos em 4 grupos, os grupo CH+SDR+ associaram-se com o aumento de DBP moderada a severa e dependência de oxigênio, em relação aos grupos CH+SDR- e CH-SDR+ • Na análise multivariada, a baixa idade gestacional e a CH associada a SDR associaram-se significativamente com maior incidência de DBP • Embora a inflamação pré-natal possa aumentar a maturação pulmonar e diminuir a incidência de SDR, a CH na presença de SDR, pode alterar o efeito protetor da corioamnionite isolada, sugerindo que a inflamação severa impede a modulação nos recém-nascidos pré-termos • A maior incidência de SDR em RN de mães com pré-eclâmpsia (Torrance HI et al, 2008) pode ser devido a baixa taxa de inflamação intra-uterina em mães com pré-eclâmpsia

16. Discussão • A exposição a citocinas próinflamatórias ou a infecção intra-útero pode predispor o pulmão fetal a uma inflamação não controlada após a exposição a mínimo evento pós-natal que afeta a alveolarização normal, assim como o desenvolvimento vascular pulmonar • O conceito de diminuição da eficácia do surfactante em um ambiente pré-natal inflamatório pode explicar a maior incidência de DBP • No presente estudo a incidência de SDR diminuiu nos grupos expostos a corioamnionite quando se controlou a idade gestacional • No entanto, a diminuição da eficácia do surfactante foi maior nos grupos CH+F+ (corioamnionite com envolvimento fetal) versus CH+F- (corioamnionite sem envolvimento fetal) ou CH-F- (sem corioamnionite e sem envolvimento fetal), sugerindo diminuição da eficácia do surfactante (dados não mostrados). Parece que o aumento dos mediadores inflamatórios ou a infecção intra-útero estão relacionados com a deficiência ou inativação do surfactante

17. Discussão • Been et al (2010) evidenciaram que a deficiente resposta ao surfactante pode estar envolvida na associação entre severa corioamnionite, ventilação mecânica e DBP. • Van Marter et al (2002) sugerem que a duração da ventilação mecânica é fator de risco para DBP. Esse fator não foi considerado nesse estudo, no entanto, a duração da ventilação convencional no presente estudo foi semelhante entre os CH + SDR + e os demais grupos • No entanto, estes achados implica recentes estratégias de proteção pulmonar, como a aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas após o tratamento com surfactante em RN com SDR, pode diminuir a necessidade de ventilação mecânica e assim reduzir o risco para DBP

18. Discussão • Pontos fortes do estudo Recente (2005 a 2009) do estudo Uniformidade de protocolos de UTI neonatal Avaliação placentária padronizada • Limitação Retrospectivo

19. Conclusão Os preditores significativos no desenvolvimento de DBP são: baixa idade gestacional e exposição a ambos CH e SDR A corioamnionite histológica e SDR interagem sinergicamente para induzir a lesão pulmonar, apesar de não constituírem fatores significativamente independentes na causa da displasia broncopulmonar A corioamnionite histológica e SDR por si só não seriam a causa de displasia broncopulmonar)

20. Abstract

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31. Consultem o estudo de Been et al (referência 4)

32. Consultem também:

33. Dr. Paulo R. Margotto, Ddos Thayse, Wilson, Marx e Diana