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VAGINOSE BACTERIENNE

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Jean-Marc BOHBOT INSTITUT FOURNIER PARIS. VAGINOSE BACTERIENNE. L’ECOSYSTEME VAGINAL ET SES PERTURBATIONS. Dr Jean-Marc BOHBOT Institut Fournier - PARIS. La flore vaginale est sous la dépendance d’un facteur primordial : l’imprégnation oestrogénique. ECOSYSTEME VAGINAL.

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Presentation Transcript
slide2
L’ECOSYSTEME VAGINAL ET SES PERTURBATIONS

Dr Jean-Marc BOHBOT

Institut Fournier - PARIS

slide3
La flore vaginale est sous la dépendance d’un facteur primordial : l’imprégnation oestrogénique
slide4
ECOSYSTEME VAGINAL
  • Chez le fœtus, la flore vaginale est nulle
  • Dès la naissance, le vagin est colonisé par des micro-organismes (fèces, entourage direct : mains de la mère, du personnel soignant...)
  • Sauf lors des 6 premières semaines…car le vagin est imprégné des oestrogènes maternels
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ECOSYSTEME VAGINAL
  • Pendant l’enfance, l’imprégnation œstrogénique est insignifiante ou nulle.
  • La flore vaginale est donc constituée de micro-organismes d’origine cutanée et fécale (colibacilles, staphylocoques...).
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ECOSYSTEME VAGINAL

Au moment de la puberté et pendant l’adolescence, l’imprégnation œstrogénique croissante s’accompagne de la colonisation progressive du vagin par une flore de femme adulte (lactobacilles, germes anaérobies...)

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ECOSYSTEME VAGINAL

Femme adulte

On dénombre 108 à 109 germes par ml de sécrétions vaginales et est constituée de 5 à 10 races de micro-organismes dont 1 race dominante : les lactobacilles

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ECOSYSTEME VAGINAL
  • Plusieurs races de lactobacilles peuvent coloniser le vagin. Ils sont soit isolés, soit associés.
  • Tous n’ont pas les mêmes propriétés et il existe donc des différences dans le pouvoir protecteur de cette flore d’une femme à l’autre.
  • Parmi les lactobacilles les plus souvent identifiés, citons
    • Lactobacillus crispatus
    • Lactobacillus jansenii
    • Lactobacillus gasseri
slide9
ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE
  • Jusqu’à 107 /ml de sécrétion vaginale
  • Maintien du pH autour de 4.5 par hydrolyse du glycogène contenu dans les cellules vaginales en acide lactique => bactériostasie physiologique
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ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE
  • Les « bons » lactobacilles produisent du peroxyde d'hydrogène (H2O2) = antiseptique qui s'associe à la myéloperoxydase et à l'acide chlorhydrique du mucus pour former une substance hautement toxique pour les germes transmis sexuellement, Gardnerella vaginalis, Provatella bivia, Neisseria gonorrhoeae, le VIH…
slide11
ROLE DE LA FLORE LACTOBACILLAIRE
  • Compétition spatiale pour l'attachement cellulaire (fixation élective sur la fibronectine, site d’attachement du Candida albicans…)
  • Certains lactobacilles stimulent les monocytes qui sécrètent des substances pro-inflammatoires (IL6 et 10, TNFa...)
  • D’autres produisent des substances toxiques pour d’autres bactéries : bactériocines…
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Tous les lactobacilles contenus dans le vagin ne présentent pas les propriétés précédentes.
  • Deux sortes d’anomalies peuvent déséquilibrer la flore vaginale normale :
    • la diminution quantitative des lactobacilles
    • la prédominance de lactobacilles dépourvus d’action efficace (non producteurs de H2O2 ou/et faible pouvoir d’adhérence aux surfaces cellulaires vaginales)
slide13
Ainsi, une femme ayant un taux normal de lactobacilles pourra présenter une vaginose bactérienne, en raison d’une déficience lactobacillaire qualitative.
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ECOSYSTEME VAGINAL

Le reste de l’écosystème :

2 à 5 fois plus de germes anaérobies que de germes aérobies

Gardnerella vaginalis,

peptostreptococci,

Prevotella bivia, disiens

autres Prevotella spp,

Bacteroïdes spp,

Eubacterium spp

Mycoplasma hominis

Ureaplasma urealyticum.

Staphylococcus epidermidis,

Stapylococcus aureus,

Streptococcus du groupe D,

des Streptococcus ß-hémol.

autres espèces Streptocoques,

Escherichia coli,

Proteus,

Klebsiella...

slide15
ECOSYSTEME VAGINAL

VARIATIONS PHYSIOLOGIQUES

  • Pas de variations après 1 seul rapport sexuel non protégé (mais après plusieurs ?)
  • Au cours du cycle menstruel :
    • Augmentation des lactobacilles
    • Diminution des autres germes sauf au moment des règles+++
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ECOSYSTEME VAGINAL
  • Contraception orale: pas de modifications mais attention aux faibles dosages en oestrogènes
  • Stérilet: peut favoriser les vaginoses bactériennes
  • Diaphragme et spermicides: augmentent la charge en E. coli
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ECOSYSTEME VAGINAL

Chez la femme ménopausée

  • En l’absence de THS, la carence œstrogénique :
  • Diminue le nombre de lactobacilles
  • Appauvrit le reste de la flore
  • Légère prédominance de germes d’origine entérique et cutanée
  • Le THS ne permet pas toujours un rééquilibrage
regulation de l acidite vaginale
REGULATION DE L’ACIDITE VAGINALE

oestrogènes

+

Cellule vaginale

glycogène

lactobacilles

-

Acide lactique => acidification milieu vaginal

-

Mucus

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ECOSYSTEME VAGINAL
  • Pendant la grossesse, l’inondation œstrogénique favorise la multiplication des levures commensales
  • Des modifications immunitaires locales, mal connues, peuvent favoriser certaines infections (vaginose…)
slide20
On estime que, chaque année, 1 milliard de femmes sont atteintes par une infection urinaire ou une infection génitale basses2.

1.FAO/WHO, author. Evaluation of health and nutritional properties of powder milk and live lactic acid bacteria. Food and Agriculture Organization of the United Nations and World Health Organization Expert Consultation Report. 2001. 2001. Available at: http://www.pubmedcentral.gov/redirect3.cgi?&&reftype=extlink&artid=1140735&iid=119074&jid=239&&http://www.fao.org/es/ESN/Probio/probio.htm.

2.Reid G. Probiotics for urogenital health. Nutr Clin Care. 2002;5:3–8. Abstract

definition
DEFINITION

profonde modification de la flore commensale du vagin

  • avec la quasi disparition des Lactobacilles,
  • ainsi qu’un développement anormal de différents types d’anaérobies et de trois types de micro-organismes: Gardnerellavaginalis, Bacteroïdes et Atopobiumvaginae
cliniquement
CLINIQUEMENT

La vaginose se définit par 3 des 4 critères du score de Amsel :

  • Leucorrhées adhérentes, fluides
  • Malodeur vaginale
  • pH vaginal > 5
  • Présence de clue-cells à l’examen direct
score de amsel
Score de Amsel
  • Sensibilité estimée selon les études de 70 %1 à 92 % 2
  • Spécificité de 94 % 1 à 99 % 2
  • Sensibilité très inférieure chez la femme immuno-déprimée
  • SCHWEBKE JR and al Validity of the vaginal gram stain for the diagnosis of Bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1996; 88 : 573-6
  • LANDERS DV and al. Predictive value of the clinical diagnosis of lower genital tract infections in women. Am J Obstet & Gynecol 2004 Apr; 190(4):1005-10
diagnostic biologique
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
  • Généralement inutile, la clinique suffit.
  • L’examen direct fait le diagnostic, grâce au score de Nugent
  • En cas de vaginose ce score est compris entre 7 et 10
limites du score de nugent
Limites du score de Nugent
  • La modification de la flore lactobacillaire est soit quantitative soit qualitative
  • Dans ce cas il persiste un nombre important de lactobacilles mais ceux-ci sont inefficaces.
  • Le score de Nugent peut donc être < 7 (score intermédiaire) avec une vaginose réelle.
  • La clinique prime alors
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Vaginose bactérienne
  • Facteurs de risque connus :
    • DIU : risque x 7
    • Homosexualité : risque x 2.51
    • Tabac : en raison de la diminution du taux d’oestradiol2
    • Hypo-oestrogénie
    • Douches vaginales…

EVANS AL and al Prevalence of bacterial vaginosis in lesbians and heterosexual women in a community setting.Sex Transm Infect. 2007 Oct;83(6):470-5

WILSON JD and al Bacterial vaginal flora in relation to changing oestrogen levels. Int J STD AIDS. 2007 May;18(5):308-11.

vaginose bact rienne
Vaginose bactérienne
  • En revanche, la contraception hormonale a un effet protecteur vis-à-vis de la vaginose bactérienne1 :
    • Implant > contraception orale

RIGGS M and al Longitudinal Association Between Hormonal Contraceptives and Bacterial Vaginosis in Women of Reproductive Age Sex Transm Dis. 2007 Jul 19;

traiter
traiter
  • Secnidazole : 1 sachet en une prise
  • Métronidazole per os : 1 g par jour pendant 7 jours
  • En 2ème intention : ß-lactamines pendant 7 jours
  • Traitement local anti-infectieux décevant
vaginose bact rienne31
Vaginose bactérienne
  • 30 % de récidives à 4 semaines
  • Taux de récidives au-delà de 3 mois(1): 82 %
  • Traitement imidazolé suppressif (2 fois/ semaine pendant 16 semaines) :

70 % de guérison mais 3 mois plus tard :

66 % de récidives(1)

  • SOBEL JD and al Am J Obstet Gynecol 2006 May; 194(5):1283-9
le traitement antibiotique est n cessaire mais insuffisant
Le traitement antibiotique est nécessaire mais insuffisant

Parce que Gardnerella vaginalis et Atopobium vaginae sont capables de produire des biofilms qui rendent l’action des antibiotiques insuffisante

slide33
G. vaginalis – A. vaginae

Biofilmrévélé par sondesfluorescentes

Cavité vaginale

Biofilm

Epithélium vaginal

biofilm de gardnerella vaginalis
Biofilm de Gardnerellavaginalis
  • Après traitement antibiotique adapté, malgré la disparition des symptômes, il persiste un biofilm de Gardnerella vaginalis détectable par biopsies vaginales et source de récidives1

SWINDSINSKI A and al. An adherent Gardnerella vaginalis biofilm persists on the vaginal epithelium after standard therapy with oral metronidazole. Am J Obstet Gynecol. 2007 Nov 14

probiotiques
probiotiques
  • Une étude in vitro montre que des Lactobacilles iners ainsi que les L. reuteri RC-14 sont susceptibles de rompre le biofilm de Gardnerella vaginalis1
  • Saunders S and al Effect of Lactobacillus challenge on Gardnerella vaginalis biofilms. Colloids Surf B Biointerfaces. 2007 Apr 1;55(2):138-42. Epub 2006 Dec 9
r quilibrer la flore
Rééquilibrer la flore

Prébiotiques

Probiotiques

Oestrogènes locaux

recolonisation du vagin
Recolonisation du vagin
  • en acidifiant le vagin (prébiotiques) : les lactobacilles sont acido-résistants
  • en réensemençant directement
  • en favorisant la multiplication des lactobacilles endogènes : oestrogènes locaux
slide38
Fréquence (%) des lactobacillesidentifiésdans levagin : floresaine et déséquilibrée(culture + identificationpartDNA-PCR)

Verhelst, R., H. Verstraelen, G. Claeys, G. Verschraegen, L. Van Simaey, C. De Ganck, E. De Backer, M. Temmerman, and M. Vaneechoutte. 2005. Comparison between Gram stain and culture for the characterization of vaginal microflora: Definition of a distinct grade that resembles grade I microflora and revised categorization of grade I microflora. BMC Microbiol. 2005, 5: 61.

oestrog noth rapie locale40
Oestrogénothérapie locale
  • oestriol par exemple : 1 application tous les soirs pendant 14 jours puis 2 fois par semaine pendant 2 mois

Ou

  • oestrogènes + lactobacilles
pr biotiques
prébiotiques
  • Produits acidifiants favorisant le développement des lactobacilles :
    • Géliofil*, Saugella Intilac* : acide lactique
    • Prévégyne* : acide ascorbique
  • Soit en traitement isolé
  • Soit en complément d’un traitement par probiotiques
probiotiques42
probiotiques
  • Lactobacilles de substitution
  • Mais pas n’importe lesquels :
    • Lactobacille rhamnosus : Florgynal gél*, Gynophilus*, Bactigyn gél*…
    • Lactobacille gasseri : Florgynal tampons*
    • Lactobacille crispatus : Mycoress gél*
  • Voie orale :
    • Lactobacille rhamnosus + Lactobacille reuterii : Bion flore intime*
cahier des charges pour probiotiques
Cahier des charges pour probiotiques

Temps nécessaire pour l’établissement d’un biofilm efficace : 109 bactéries 2 fois par semaine1 per os ou 3 jours de suite localement1

Posologies recommandées :

  • localement traitement de 7 jours (ou 3 à 5 jours pendant les règles)
  • per os : durée plus floue
  • Reid G, et al. Probiotic Lactobacillus dose required to restore and maintain a normal vaginal flora. FEMS Immunol Med Microbiol. 2001;32:37–41. Abstract
sch ma pr ventif
Schéma préventif
  • Probiotiques pendant les règles
  • Prébiotique juste après les règles
  • Oestrogènes en cas de signes cliniques ou biologiques d’hypo-oestrogénie
faut il depister
FAUT-IL DEPISTER ?
  • femmes asymptomatiques sans ATCD

Le dépistage systématique n’a pas d’intérêt 1

  • Le dépistage doit se concentrer sur les patientes ayant des ATCD de prématurité 2
  • GUISE JM Screening for bacterial vaginosis in pregnancy. Am J Prev Med. 2001 Apr;20(3 Suppl):62-72.
  • Mc DONALD H et al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD000262. Review.
infection precoce gravite
INFECTION PRECOCE = GRAVITE ?
  • VB précoce serait prédictive de prématurité (étude sud-africaine)1
  • VB précoce (20 SA) serait associée à petit poids de naissance, à prématurité avec PPN et chorioamniotite (étude danoise)2
  • SCHOESMAN J. et al Bacterial vaginosis diagnosed at the first antenatal visit better predicts preterm labour than diagnosis later in pregnancy. J Obstet Gynaecol. 2005 Nov;25(8):751-3.
  • SVARE J et al Bacterial vaginosis in a cohort of Danish pregnant women: prevalence and relationship with preterm delivery, low birthweight and perinatal infections BJOG. 2006 Sep 27
faut il traiter
FAUT-IL TRAITER ?
  •  femmes « tout-venant »:

le traitement de la VB réduit faiblement le risque de RMN et de prématurité 1

  • femmes ayant des ATCD de prématurité :

le traitement de la VB réduit le risque de prématurité, de RMN et de PPN 1

  • Mc DONALD H et al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy.Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jan 25;(1):CD000262. Review.
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HAS 2005 :

« Le dépistage de la bactériose vaginale peut être proposé en début de 2ème trimestre dans la mesure où le traitement diminue le risque de prématurité (grade A). Le dépistage en routine chez les femmes à bas risque obstétrical n’est pas démontré »

traitement
TRAITEMENT

LE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE EST INDISPENSABLE 1

Le traitement précoce < 20 SA réduit le risque de prématurité.

McDONALD HM and al Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jan 24;(1):CD000262.

slide51
Les Mycoplasmes

Trois espèces sont connues pour leur pouvoir pathogène génital :

  • Ureaplasmaurealyticum
  • Mycoplasmahominis
  • Mycoplasmagenitalium
slide52
Ureaplasma urealyticum

Mycoplasma hominis

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IST ou pas IST ?
  • Oui : car l’homme peut être contaminé (urétrite)
  • Non : car les mycoplasmes sont des hôtes habituels du vagin et que l’infection peut survenir en dehors de tout contact sexuel
  • Donc :pas de tt systématique du partenaire, plutôt examen préalable
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En cas de récidive
  • Les mycoplasmes se développent souvent dans une atmosphère de vaginose
  • Ils résultent d’un déséquilibre de la flore
  • Donc appliquer le traitement des vaginoses récidivantes : imidazolé + correcteur de la flore.
association vb hiv
ASSOCIATION VB-HIV
  • méta-analyse1 de 23 publications portant sur plus de 30 000 femmes
  • la vaginose bactérienne est associée à un risque accru de contracter le HIV (RR 1.6)
  • cette association est supérieure chez les femmes ne présentant pas de risque sexuel important

. ATASHILI J and al Bacterialvaginosis and HIV acquisition: a meta-analysis of publishedstudies. AIDS. 2008 Jul 31;22(12):1493-501

association vb hiv57
ASSOCIATION VB-HIV
  • étude sur 4531 femmes HIV- au Zimbabwe et en Ouganda1
  • chez les femmes vaginose +, l’acquisition du VIH était plus fréquente (HR = 2.5)

Van de Wilnert JH and al Bacterialvaginosis and vaginal yeast, but not vaginal cleansing, increase HIV-1 acquisition in Africanwomen.JAcquir Immune DeficSyndr. 2008 Jun 1;48(2):203-10

vb et excr tion vih
VB et excrétion VIH
  • 50 femmes kenyanes HIV+ non traitées1
  • 32 ont un RNA-HIV détectable au niveau du col
  • les femmes ayant peu de lactobacilles ont un taux de RNA-HIV 15.8 fois supérieur aux femmes ayant un nombre normal de lactobacilles

COLEMAN JS and al Infectious correlates of HIV-1 shedding in the female upper and lower genital tracts.AIDS. 2007 Mar 30;21(6):755-9.

traitement pr ventif
Traitement préventif
  • étude randomisée sur 303 prostituées suivies pendant 12 mois1
  • traitement mensuel :
    • métronidazole 2 g per os + fluconazole 150 mg per os
    • vs placebo
  • réduction significative (HR=0.55) des récurrences de vaginose
  • impact sur acquisition du VIH ?

Mc Clelland RS and al Improvement of vaginal health for Kenyan women at risk for acquisition of human immunodeficiency virus type 1: results of a randomized trial.

J Infect Dis. 2008 May 15;197(10):1361-8

traitement syndromique
Traitement syndromique
  • chez les patientes présentant des leucorrhées anormales (1570 femmes, Mali, Togo, Guinée, Ghana)1 :
    • tinidazole 2 g + fluconazole 150 mg (TF) uni-dose
    • vs métronidazole per os 7 jours + cotrimoxazole local 3 jrs (MC)
  • Aucune différence d’efficacité entre les 2 traitements

PEPIN J and al The syndromic management of vaginal discharge using single-dose treatments: a randomized controlled trial in West Africa.Bull World Health Organ. 2006 Sep;84(9):729-38

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La vaginose bactérienne ne fait pas partie des IST.

Elle peut néanmoins influer de manière très délétère sur la relation de couple…