1 st Department of Pediatrics

1. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese betegségei Vannay Ádám Tudományos főmunkatárs SemmelweisEgyetem I.sz. Gyermekgyógyászati Klinika 1st Department of Pediatrics

2. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese: anatómiai áttekintés Működési egysége a glomerulusból és a hozzá kapcsolódó tubulusrendszerből álló nephron. Működése során a perctérfogat 25% áramlik át rajta. Filtrátum 180 L/nap. Bonyolult felépítésű kiválasztó szerv: endotél, simaizom, pericita, podocita, tubuláris epitél, mezangiális sejtek, maculadenzasejtek, granulárissejtek, idegsejtek, immunsejtek 1st Department of Pediatrics

3. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese: funkcionális áttekintés Glomerulus: a vérplazmából ultrafiltrátum képződik 125ml/min Tubulus: tubulus hámsejtek aszimmetrikus szerkezete (Na-K pmpa) PTE: filtrált folyadék 70%, glukóz, aminosavak szívódnak vissza Henle kacs: koncentrált vizeletképzés DTE: Maculadenza, mezangiális és granuláris sejt – renin Gyűjtőcsatorna: Na, víz, urea felszívódás és K valamint NH4 szekréció 1st Department of Pediatrics

4. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese megbetegedései Obstruktívuropátiák Gyulladás Cystás Glomeruláris Tubuláris 1st Department of Pediatrics

5. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Obstruktívuropátiák Gyakori gyermekurológiai kórkép: már intrauterin súlyos elváltozások alakulhatnak ki a megnövekedett nyomás következtében. Pyeloureterális szűkület Vesicoureterális szűkület Subvezikális szűkület 1st Department of Pediatrics

6. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Obstruktívuropátiák • Pyeloureterális szűkület • A pyeloureterális átmenet anatómiai és funkcionális szűkülete. Oka fali hypoplázia, aberráns ér, az ureter nem a pyelon legmélyebb pontján helyezkedik el, polyp. • Már méhen belül kimutatja az UH vizsgálat. • Megoldás: obstruktív formában pyelonplastica vagy a vese eltávolítása • Vesicoureterális szűkület • Az ureterintramurális szakaszának szűkülete, az ureter kitágul, kanyargóssá válik. • Deréktáji vagy diffúz hasi fájdalom, vizeletfertőzés, haematuria • Megoldás műtéti: a disztális tágult ureterszakasz eltávolítása és az ureterújrabeültetése. 1st Department of Pediatrics

7. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Obstruktívuropátiák • Subvezikális szűkület • Leggyakorib ok a hátsó urethrabillentyű. Elsősorban a fiúkat érinti. • A szűkülettől proximálisurethra szakasz kitágul, a hólyag trabeculálttá válik, gyakori a vesicoureterális reflux, a hydroureter és hydronephrosis. • Haspréssel történő vizelés, gyenge vizeletsugár, dehydratació, hányás, azotémia • Hólyagkatéter, majd transurethralisbillenytyűeltávolítás 1st Department of Pediatrics

8. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Vesico-ureterális reflux Oka az ureter-hólyag átmenet elégtelen záródása (rövid intramurálisureterszakasz), infekció, illetve megnövekedett intravesicalis nyomás. Aktív a reflux, ha a hólyag ürülése folytán jön létre és passzív, ha hólyagkontrakció nélkül is feljut a vizelet a proximálishúgyutakba. Tünetei a tartós húgyúti infekció tünetei (sápadt, sovány, pyuria, láz, deréktáji fájdalom). Kezelése műtéti: ureterreimplantáció 1st Department of Pediatrics

9. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók Aszcendáló infekció (95 %) bélflóra bakt. → genitourinális traktus → urethra → hólyag → uréter → VESE-PIELONEFRITISZ Hematogén szórás (5 %) virulens kórokozók okozta bakteriémia kapcsán (vese – vérkeringés 20%-a!) - UROSEPSIS (főként csecsemőkben) 1st Department of Pediatrics

10. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók – Hajlamosító tényezők Hajlamosító: 1. Nem: lányokban gyakoribb, de fiúkban ált. komplikált 2. Életkor: <18 év, 3. Életmód: krónikus obstipáció, szexuális aktivitás 4. Társbetegségek: diabétesz, Down-kór, krónikus katéter Komplikáló: • 5. Anatómiai rendellenességek: (VUR, vese-ureter duplex, hátsó urethra billentyű, Prune-Bellyszindr.) • 6. Diszfunkcionális vizelés • 7. Immunszupprimált állapotok: (vese)transzplantáció 1st Department of Pediatrics

11. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciókvizeletgyűjtés módja és értékelés DE! kiscsecsemőnél (különösen lányokban) pielonefritisz gyanújakor inkább katéterezzünk. 1st Department of Pediatrics

12. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók - klinikai kép • Steril pyuria (fehérvérsejtek baktériumok nélkül; >10 fvs/ml) • Infekciós(intracelluláris:chlamydia, mycoplasma, gomba) vagy nemrég kezelt (2 héten belül) húgyúti infekció • Gyulladáshoz társuló (appendicitis, diverticulitis, időskori tüdőgyulladás) • Szisztémiás betegséghez társuló (SLE, Kawasaki stb.) 4. Vesebetegséghez társuló (interst.nefritisz, nefrokalcinózis, policisztás vesebetegség Aszimptomatikusbakteriúria(≥ 105 cs/ml) • időnként pyuriával • lányokban, komplikáló tényező mellett, immunszuppresszió 1st Department of Pediatrics

13. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók - klinikai kép Akut cisztitisz - fájdalmas, gyakori, sürgető vizelés, enuresis, hasi vagy suprapubikus fájdalom - leukocitúria, bakteriúria(E.coli általában) • Hemorraghiáscisztitisz • - gyakoribb: makroszkópos hematúria, leukocitúria, bakteriúria, ált. • E.coli okozza, - 1 hónapig KEZELJÜK! • - ritkábban: leukocitúria és bakteriúria nélkül (vírusfert. vagy • citosztatikum) – NEM KEZELJÜK! 1st Department of Pediatrics

14. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók - klinikai kép Akut pielonefritisz - csecsemőkben: láz, elesettség, nem eszik, - kisgyermekkortól: láz, deréktáji fájdalom, hányinger-hányás - leukocitúria, bakteriúria, szérum gyulladásos paraméterek • Krónikus pielonefritisz - sokszor jellegtelen klinikai kép • - néha visszatérő akut infekciók • - általában komplikáló tényező tartja fenn 1st Department of Pediatrics

15. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekció - nem specifikus terápia Legyen kb. 1,5 l vizelete naponta (nyár, tél!) Helyes WC papír használat 2-3 óránként ürítse ki hólyagját Lefekvés előtt és szexuális esemény után ürítse ki hólyagját Lehetőleg zuhanyozással tisztálkodjon Székrekedést kerülje (akadályozza a hólyag kiürülését!) Melegvizes/termálvizes strandok, uszoda szélére kiülés kerülése Vörös áfonya leve (cranberry); Urovaxom 1st Department of Pediatrics

16. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Húgyúti infekciók - kezelési alapelvek 1. el kell különíteni:kórokozó  szennyeződés • - csíraszám alapján (vizeletben > 100.000 kórokozó baktérium /ml) - kórokozó alapján: vaginális, periurethrális flórára utal = Streptoc.sα-hemol., Diphteroidok, Lactobacill.) 2.Mikrobiológiaitenyésztéseredményealapján kezeljünk • 3. terápia hatékonyságát ellenőrizzük2-5 nappal a terápia befejezése után újabb leoltással • 4. komplikált UTI-ban a hajlamosító tényezők megszüntetésenélkül hosszútávon nincs sikeres terápia • 5. komplikált fertőzésben, gyakori relapszusoknál sokszor multirezisztens kórokozó fordul elő 1st Department of Pediatrics

17. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST A vese cystás betegségei • Egyszerű vesecysta • Multicystás vese • Policystás vese 1st Department of Pediatrics

18. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Egyszerű vesecysta Gyakorisága az életkor előrehaladtával jelentősen nő, gyermekkorban 1 % alatt van, 50 év felett a lakosság 20%-nál látható hasi ultrahangvizsgálat során. 1st Department of Pediatrics

19. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Multicystás vese (vesedysplasia) Leggyakoribb cystás vesebetegség, nem örökletes. A veseszövet helyén a kóros foetásis strukturális differenciálódás következtében egymással nem közlekedő cystákat, szabálytalan ductusokat, differenciálatlan mesenshymát, porcot találunk. Általában egyoldali, és gyakran társul az alsó húgyutak fejlődési rendellenességeihez. 1st Department of Pediatrics

20. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Multicystás vese (Vesedysplasia) Dg.: Könnyen tapintható dudoros terime, UH Teendő: várakozás ha nagy és nem zsugorodik össze, akkor a sebészi eltávolítás indokolt lehet. 1st Department of Pediatrics

21. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Polylicystás vese Autoszómális recesszív (infantilis vagy újszülöttkori) Újszülöttkorban manifesztálódik Mindkét vesében számos apró cysta, egész hasüreget kitöltő vesék Hasonló tömlős elváltozás lehet a májban,hasnyálmirigyben és az agyban A kezdetben épnek látszó veseszövetben interstitialisfibrosis és tubularisatrophia alakul ki, ami veseelégtelenséghez vezet. Dialízis, transzplantáció 1st Department of Pediatrics

22. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Polylicystás vese Autoszómális domináns (juvenilis) Jellemzően 10-20 éves korban okoz tüneteket Mindkét vesében számos különböző méretű cysta Hasonló tömlős elváltozás lehet a májban, hasnyálmirigyben, tüdőben, agyban Haematuria, deréktáji fájdalom, a veseállomány fokozatos pusztulása, következményes magas vérnyomás, veseelégtelenség Percutáncysta punkció, dialízis, transzplantáció 1st Department of Pediatrics

23. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek 1st Department of Pediatrics

24. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek • Vékony bazálmembrán szindróma • Nem proliferatív GN • Minimál change GN • Folkálisszegmentálisglomerulosclerózis (FSGS) • Membranozus GN • Proilferatív GN • IgAnephropátia (Berger kór) • Poszt infekciózus GN • Membranoproliferatív GN • Rapidanprogrediálo GN 1st Department of Pediatrics

25. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek Klinikailag jelentkezhet nephritis vagy nephrosis szindróma formájában Nephritis: a nefronok gyulladása. Oliguriával, urémiával jár, hematuria, RAAS aktiválódás, hipertónia. A nephrosis-szindrómára: jellemző klinikai tünetek, a súlyos proteinuria (100 mg/24 óra) és a gyakran oedemával és generalizált hyperlipidaemiával járó hypalbuminaemia hátterében a glomeruláris kapillárisok falának eltérései állnak. 1st Department of Pediatrics

26. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis • Vékony bazálmembrán szindróma • Autószómális domináns módon öröklődik • Klinikai jellemzője a perzisztens mikroszkópos hematuria, estlegproteinuria • Elektromikroszkópos vizsgálat során vékony glomeruláris BM • A betegség kimenete kitűnő, beteget megnyugtatni, ACE gátló 1st Department of Pediatrics

27. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis • Membranozus GN (MNG) - 30/50-es korosztály • MNG-t a keringésben vagy a glomeruláris BM antgiénekkel komplexet képző antitestek váltják ki. • Az így kialakuló immunkomplexek aktiválják a komplement rendszert ez a glomerulárisepitélsejtek károsodását okozza. Ez az epitél és mezangiális sejtek károsodásához, proteázok és oxidatív gyökök képződéséhez és ezen keresztül az endotél sejtek sérüléséhez vezet. 1st Department of Pediatrics

28. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis • Membranozus GN (MNG). • MGN-re jellemző a subepitéliálisimmunkomplexdepozitumok jelenléte. Fénymikroszkóppal a glomerulárisbazálmembrán (GBM) megvastagodott, EM láthatok is ezek a depozitumok és a podociták elvesztik lábnyúlványaikat. Az immunfluoreszcens vizsgálatok granuláris immunglobulin és complement lerakódásokat mutat a GBM mentén. • Lassú progressziójú betegség, a klinikai kép kevert nephritis/nephrosis. • Kezelés:30 % nem kerül felfedezésre, 30% remisszió és 30%-ban alakul ki veseelégtelenség.Progresszió esetés szteroid kezelés indokolt. 1st Department of Pediatrics

29. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis • IgAnephropátia (Berger kór) – fiatal férfiak • A leggyakoribb felnőttkori glomerulonephritis. • Felső léguti, gasztrointesztinális, húgyuti infekciót követően 48 órával jelentkező makroszkópos hematuria, néha proteinuria is. • A diagnózis felállítása a hematuria egyéb okainak kizárását követő biopszián alapul. IgAdepozitumokat vannak a glomerulusmatrixban, amesangiális sejtek száma megnő. IgAdepositum más szisztémás megbetegedésben is előfordul (Schönlein-Henochpurpura). 1st Department of Pediatrics

30. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis • IgAnephropátia (Berger kór) • A hematuria néhány nap alatt mérséklődik, és mikroszkópossá válik. 20-30%-ban elsősorban az idősebb betegek körében a mikroszkópos hematuriaproteinuriával szövődhet (< 2 g/nap). • Az esetek 25-30%-ában krónikus veseelégtelenséghez vezet. • A kezelési stratégia a kiváltó októl és a veseelégtelenség progressziójától függ. A transzplantációt követően visszatér. 1st Department of Pediatrics

31. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis • Poszt infekciózus GN • Tipikusan 10-14 nappal a Streptococcus fertőzést (impetigo, pharingitis) követően jelentkezik. • Immun komplexek jelennek meg a podocyták lábnyúlványai és a glomerulárisbazálmemebrán között. Feltételezik, hogy a nefrotoxikussteptococcusok antigénjei kötnek glomerulárisbazál membránhoz, aktiválva komplement rendszert és destruálják a BM. 1st Department of Pediatrics

32. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis • Poszt infekciózus GN • A diagnózist erősíti a magas anti-streptolysin Otiter és az alacsony C3, C4 szint. • Normális körülmények között 2-4 hét alatt oldódik. 1st Department of Pediatrics

33. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – akut nephritis • Membranoproliferatív GN (MPGN) • Rossz prognózisú, 40-50%-ban veseelégtelenség alakul ki. • Lehet primer vagy szekunder (SLE, Hepatitis C) • Hyperlobuláris, hypercellulárisglomerulusok • A primer MPGN lehet: • Subendotéliálisimmuncomplexdepozitum (klasszikus és alternatív komplementaktiváció) • Aternatívkomplementaktiváció 1st Department of Pediatrics

34. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – rapidanprogrediáló • Rapidanprogrediálo GN–nephritis, ritka • Rossz prognózisú • A glomerulusok 70%-ában félholdképződés látható. • Lehet primer vagy IgAnephropáthia, posztetreptococcális GN, membranoproliferatívGN, SLE, Schönlein-Henoch, Wegenergranulomatozishoz társultan. 1st Department of Pediatrics

35. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – rapidanprogrediáló • Rapidanprogrediálo GN • A GBM áteresztővé válik, makrofágok, fibroblasztokepitél sejtek jelennek meg, plazma halmozódik fel a Bowmann űrben és az itt felhalmozódott plazma fagocytózist indukál a makrofágokban. • Tünet: akut hematuria, azotémia, hipertónia, proteinuria, leukocituria, vvt cilinderek, GFR 50% alatti. • Terápia: dialízis, szteroid, plazmaferezis 1st Department of Pediatrics

36. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – nephrosis • Minimalchange GN – a gyermekkori nephrosis szindrómák 80%-a felnőttkoriak 20 %-a. • Elektronmikroszkóposan a podocyták lábnyúlványainak fúziója figyelhető meg.Az immunohisztokémianegatív. • A gyerekek 90%-a, a felnőttek 80% jól reagál a szteroid kezelésre. Az esetek fele recidivál. A szteroidra nem reagáló esetekben cyklosporin kezelés jön szóba. 1st Department of Pediatrics

37. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Glomeruláris betegségek – nephrosis • Folkálisszegmentálisglomerulosclerózis (FSGS) - a gyermekkorin nephrosis szindrómák 15% • Rossz prognózisú • Kezdetben a juxtamedullárisglomerulusokérpólus környéki hegesedése, amire jellemző a subendotéliálishyalinfelhalmozódás, miáltal a kapillárislumen elzáródik. • Pár év alatt diffúzzá és globálissá válik és tubuláris atrófia alakul ki. • Szteroidra 20% reagál, 30%-ban perzisztálóproteinuria és 30%-ban 5 éven belül veseelégtelenség alakul ki. 1st Department of Pediatrics

38. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek - ritka • Hypokalemiástubularis rendellenesség • Barter sy • Gitelmansy • Liddle’ssy • Nephrogén diabetes insipidus • Renalis tubuláris acidózis 1st Department of Pediatrics

39. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek Bartter szindróma Alacsony növés, székrekedés, gyakori hányás, ploydipsia Fokozott Na, K, H és Cl ürítés Hyperreninémia normál vérnyomással ADH rezisztens polyuria 1st Department of Pediatrics

40. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek 1st Department of Pediatrics

41. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek Nephrogén diabetes insipidus A vese tubulushámja érzéketlen az ADH-val szemben. Tünetei: polyuria, polydipsia, dehydratio, hypernatrémia, hyperclorémia, láz Öröklött: az esetek 90%, X-hez kötött recessivAVPR2 vagy a AQP2 gén mutációja. Szerzett: az esetek 10% (amyloidosis, polycisztás vese, litium toxicitás) Kezelés: a kiváltó ok megszüntetése + ivás 1st Department of Pediatrics

42. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Tubuláris eredetű betegségek Renálistubuláris acidózis (RTA): a vese elégtelen működése következtében lecsökken a normális pH (pH<7,35). disztális RTA: klasszikus forma Oka a gyűjtőcsatornák interkaláris sejtjeinek apikális H+/K+antiportere nem működik; csökkent H+ szekréció és K+reabszorpció. A vizelet pH-ja nem tud 5,3 alá csökkeni, acidózis és hypokalémia alakul ki. A relatív lúgos vizelet miatt kétoldali vesekövesség alakul ki. proximális RTA A PTE sejtek bikarbonát reabszorpciója csökkent, ez bikarbonátvesztéshez és acidózishoz vezet. Mivel az interkaláris sejtek működése zavartalan a kialakuló acidémia kisebb. Gyakran jár együtt a PTE sejtek egyéb működési zavarával (foszfáturia, gukózuria…) 1st Department of Pediatrics

43. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Krónikus veseelégtelenség Circulation Tissue 1st Department of Pediatrics; vannay@gyer1.sote.hu

44. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Krónikus veseelégtelenség Periciták, perivaszkulárissejtek, rezidensfibroblasztok Tissue 1st Department of Pediatrics; vannay@gyer1.sote.hu 1st Department of Pediatrics; vannay@gyer1.sote.hu

45. SEMMELWEIS UNIVERSITY, BUDAPEST Krónikus veseelégtelenség Magas vérnyomás, DM, Obstruktívuropátiák NINCS TERÁPIA! 1st Department of Pediatrics