Bulletin d’inscription

1. SCHNEIDER ELECTRIC USSERP / Section VOILE 35, rue Joseph Monier CS30323 92 506 Rueil-Malmaison Cedex www.usserp.fr Bulletin d’inscription Matricule SESA : ………………. CE d’appartenance : • CE-RP(1)  CE-AREVA (2) • CE-ACS(3)  CE-APC (3) • CE-autres à préciser : ……………. (3)  Autres (retraité, personne extérieure) (3) Ma situation :  Salarié (OD)  Conjoint (AD rattaché à……………………………………………) • Enfant (AD rattaché à………………………………………..…..) Pour l’AD remplir le N° de SESA du salarié Attention : A partir de cette année, il est demandé en plus une participation de 5€ sous forme d’adhésion à l’association USSERP. Cette participation commune à toutes les sections ne sera demandée qu’une seul fois pour chaque adhérent même s’il est inscrit dans plusieurs sections. (1 chèque séparé à l’ordre de USSERP). Celle-ci servira à couvrir en partie les frais d’assurance.  J’ai déjà versé mon adhésion à l’USSERP via la section ………........ …………………………………………………………………………… ADHERENT DU 01/01/2012 au 31/12/2012 Nom : ……………………………………… Prénom : ………………………………….. Établissement : …………………………... Tel bureau : ………………………………. Tel portable : …………………………….. Tel domicile : …………………………… Date de naissance : ……/………/…….. @ mail Personnelle :……………………………………… @ mail Bureau :……………………………………………. Adresse :…………………………………………………..… ………………………………………………………………... Code postal : …………… Ville : ……………………. 1 Chèque libellé à l’ordre de l’ USSERP Voile: 8€ (si non payé avec l’inscription à une sortie) 1 Chèque libellé à l’ordre de l’USSERP: 5€ La section participe jusqu’à 45% aux frais d’inscription aux sorties subventionnées pour les adhérents appartenant au CE-RP (OD & AD) • Pour les autres CE, Chaque inscrit devra se rapprocher de son CE afin d’obtenir la subvention allouée pour ce type de participation. Merci de retourner ce formulaire complété à Guy EUGENE bureau 5J-16 au HIVE Vos inscriptions aux sorties 2012 : Je m’engage à respecter le règlement de la section et les statuts de l’association. Je souhaite recevoir la Newsletter de l’USSERP sur mon adresse mail. Fait à : Signature : Date : ___ / ___ / ______ Pour plus de renseignements ou pour télécharger les fiches d’inscriptions, consulter le site internet de la section www.usserp.fr/section voile ou contacter Guy EUGENE par mail: guy2.eugene@schneider-electric.com