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Morbidité grave chez la femme enceinte

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Presentation Transcript

  1. Morbidité grave chez la femme enceinte Pr Dan BENHAMOU Département d'Anesthésie -Réanimation Chirurgicale Hôpital Antoine Béclère, 92140 - Clamart

  2. The decline in maternal mortality in Sweden 1931-1980Högberg U, Joelsson I, AJOG 1985,64:583-592 Nombre de décès / 100.000 naissances vivantes sulfamides Pénicilline, Transfusion 90% accouchts en maternité 90 % grossesses suivies

  3. Maternal mortality: Is it still relevant ?Harmer M. Anaesthesia 1997 Patientes obstétricales traitées en Réanimation Morts par hémorragie (par million maternités) n = 415 Bouvier-Colle MH, EJOGRB, 1996

  4. Admissions en réanimation: Etude cas-contrôle française Méthodes • régions Lorraine, Nord-Pas de Calais, Ile de France • 1 cas / 2 « contrôles » appariés sur : • type d’hôpital (privé/public/CHU) • issue de la grossesse • date d’hospitalisation • césarienne (50%) • voie basse (42%) • grossesse ectopique • ou avortement (8%) MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: 173-7

  5. Admissions en réanimation: Etude cas-témoin française Résultats (I) 435 admissions/384 causes maternelles/375 appariées causes obstétricales directes - toxémie (29,3%) - hémorragie (22,6%) - thrombo-embolie (14,4%) - post-op (5,6%) - sepsis (5,1%) - anesth. (1,6%) causes non obstétricales - respiratoire (6,1%) - cardiaque (3,5%) MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: 173-7

  6. Admissions en réanimation: Etude cas-témoin française Résultats (II) MH Bouvier-Colle, Eur J Obstet Gynec Reprod Biol, 1997;74: 173-7

  7. Admissions en réanimation: Etude descriptive Etude rétrospective par questionnaire (Lorraine, Pas de Calais, Sauts de Seine) 435 patientes admises en réanimation MH Bouvier-Colle, Eur J Obst Gyn Reprod Biol, 1996;65: 121-5

  8. Transfert en réanimation de patientes obstétricales Taux d’admission (% de toutes les naissances)

  9. Transfert en réanimation de patientes obstétricales Taux de ventilation mécanique (%)

  10. Transfert en réanimation de patientes obstétricales Durée de séjour (moyenne)

  11. Transfert en réanimation de patientes obstétricales Taux de mortalité (%)

  12. Transfert en réanimation de patientes obstétricales Taux d’admission ante-partum (%)

  13. Causes obstétricales directes d’admission en réanimation Pourcentages (%)

  14. Anesthésie et admission en réanimation • 16 études: Anesthésie: aucun rôle dans 7/16 études Rôle de l’anesthésie dans les causes d’admission en réanimation (%)

  15. Indices de gravité et patientes obstétricales admises en réanimation Mortalité hospitalière (%) Mortalité hospitalière prédite (%) Collop 1993 prédite Graham 1989 Lewinsohn 1994 Bouvier-Colle 1996 Béclère 1997 SAPS I (ou IGS I) SAPS I (ou IGS I)

  16. The role of a high-dependency unit in a regional obstetric hospitalRyan M et al, Anaesthesia 2000,55: 1155-8 • Création d’une USI obstétricaux (USIO) en 1996 • Comparaison des admissions en réanimation pendant les 2 années qui ont précédé et suivi • Taux d’admission en réanimation:0,08% vs 0,04% (NS) • Indication presque exclusive du transfert en réanimation: ventilation mécanique • Nombreux avantages • Évite le transport inter-hospitalier • Compétences obstétricales sur place • Réduction de la séparation mère-enfant • Réductions des coûts

  17. Rapid echocardiographic assessment of left and right heart hemodynamics...Belfort MA et al, AJOG 1994,171:884 PA catheter cardiac output (L/min) . . . . . r = 0.99 . . . . . . . . . Doppler cardiac output (L/min)

  18. Indications du cathéter de Swan-Ganz en obstétriqueKarambelkar D, Int Anesthesiology Clinics 1994 • Pré-éclampsie • Insuffisance cardiaque • Oligurie • D (A-a)O2 élargie • HTA difficile à contrôler • Embolie amniotique • Pathologies valvulaires ou ischémiques sévères • Sepsis • OAP associé aux beta-mimétiques

  19. The oxygen consumption/delivery curve in severe pre-eclampsia.Belfort MA et al, AJOG 1993,169:1448

  20. Rapid echocardiographic assessment of left and right heart hemodynamics...Belfort MA et al, AJOG 1994,171:884 Doppler systolic pressure (mmHg) . . . . . r = 0.85 . . . . . PA catheter systolic pressure (mmHg)

  21. HTA gravidique Oxygénation tissulaire non traité traité contrôle PAM 153 ± 21 122 ± 20* IC 3,3 ± 0,6 3,7 ± 0,7 RVS 3809 ± 986 2444 ± 715* DAV 3,4 ± 0,6 3,3 ± 0,5 4,4 à 4,8 TaO2 528 ± 127 653 ± 206* VO2 110 ± 21 127 ± 24* 145 ± 25* extraction 0,21 ± 0,03 0,20 ± 0,04 0,29 ± 0,05* Il existe une dépendance TaO2 - VO2 chez la femme toxémique qu'elle soit non traitée ou traitée Belfort Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 1448-55

  22. Hémodynamique de l ’HTA gravidique Groenendijk Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 232-6 Pression Artérielle Moyenne * * * * Pression Capillaire

  23. Hémodynamique de l ’HTA gravidique Groenendijk Am J Obstet Gynecol 1984; 150: 232-6 Résistances Vasculaires Systémiques * * Index Cardiaque * *

  24. Validité des indices de gravité ? • Variabilité des valeurs de mortalité observée par rapport à la mortalité prédite(qui elle reste constante car les scores à l’admission sont proches dans la plupart des études) • Discordance entre score de gravité et charge en soins (PRN, Oméga...)