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IDM chez la femme enceinte. A.COQUET, C.MENSE, E.DOS RAMOS, B.ROCAMORA, P.OLIVIER, SERVICE URGENCES-SMUR-SAMU 84. Observation ( 1 ). Appel le 11/1/5 pour douleur thoracique chez une femme de 40 ans enceinte de 30 SA

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idm chez la femme enceinte

IDM chez la femme enceinte

A.COQUET, C.MENSE, E.DOS RAMOS, B.ROCAMORA, P.OLIVIER, SERVICE URGENCES-SMUR-SAMU 84

observation 1
Observation ( 1 )
  • Appel le 11/1/5 pour douleur thoracique chez une femme de 40 ans enceinte de 30 SA
  • HDM: douleur angineuse typique de survenue aiguë au repos, à 10h30. Tableau d’angor instable depuis 4 jours. Salbumol x 6 comprimés par jour
  • ATCD:
  • Mère décédée d’un IDM à l’âge de 75 ans
  • Intolérance au glucose
  • 4 grossesses avec accouchement prématuré à chaque fois, 5ème grossesse évolutive à 30 SA
  • Cerclage préventif en octobre 2004
  • Allergie au clamoxyl
observation 2 samu
Observation ( 2 ) SAMU
  • Prise en charge du SAMU à 11h30 ( H+1 )
  • Pâleur, état de choc, killip I, douleur thoracique typique
  • TA: 9/6, Fc: 100, SaO2: 97%AA, FR: 15/mn
  • ECG: IDM antéro-septo-apical en voie de constitution
observation 3 samu
Observation ( 3 ) SAMU
  • Trt IV:
  • Héparine 5000 UI,
  • Perfalgan 1 g puis devant algie persistante,
  • Morphine 10 mg ( titration ).
  • Transfert immédiat au SIC et arrivée en salle de coronarographie à 12h30 ( H+2 ), conformément aux recommandations et protocole du CH Avignon: si SCA ST + sur la périphérie du grand Avignon => transfert en salle de coronarographie, si > 1h30 de transport => thrombolyse (accord avec cardiologues du CH Avignon).
observation 4 usic cha
Observation ( 4 ) USIC CHA
  • Coronarographie:

Occlusion de l’IVA proximale. Désobstruction difficile avec dissection du tronc coronaire gauche et d’une marginale bissectrice.

Stenting de l’IVA, du tronc coronaire G et de la marginale bissectrice.

Réocclusion secondaire de l’IVA, nécessitant une perfusion de REOPRO pendant 8 h.

  • Échocardiographie:

FEVG à 40% avec akinésie antéro apicale

observation 5 usic cha
Observation ( 5 ) USIC CHA
  • Amélioration de l’hémodynamique sous Dobutamine, avec reprise de la diurèse et stabilisation tensionnelle.
  • Sur le plan gynécologique, les contractions présentes au début de l’évolution sont stoppées sous tocolytiques ( TRACTOCILE ).
  • L’échographie fœtale montre une bonne vitalité sans décollement placentaire.
  • Biologie: pic de troponine à 73. Déglobulisation à 8,2 g/dl, nécessité de transfusion de 2 culots globulaires. Hb : 9,5 g/dl à la sortie du service.
observation 6 usic ch nord
Observation ( 6 ) USIC CH Nord
  • Transfert de la patiente à J3 au CHU Nord par le SAMU 84: maternité de niveau 3 et surveillance USIC.
  • Trt de sortie de cardio CHA: plavix 1/j, kardegic 160 mg 1/j, mopral 20 mg 1/j, diffu k 6/j devant une hypokaliémie persistante, spasfon 6/j, lasilix 100mg/j IV, héparine 350 mg/24 h, dobutamine IVSE 5 gamma/kg/min
  • USIC CHU Nord: sevrée des amines au bout de 3 j, transfert en maternité CHU Nord à J6.
observation 7 maternit ch nord
Observation ( 7 ) Maternité CH Nord
  • Trt par plavix et kardegic
  • Césarienne programmée, effectuée le 2/2/5 ( J22 ), césarienne hémorragique nécessitant une ligature des artères utérines, utérus conservé.
  • Séjour jusqu’à J25 en réanimation polyvalente avec transfusion puis retour en maternité
  • Enfant sexe féminin viable
  • Trt par plavix, kardegic et coversyl.
  • Patiente encore hospitalisée en maternité à l’heure actuelle.
discussion sur le cas 1
Discussion sur le cas ( 1 )
  • Facteurs de risque, facteurs favorisant l’IDM:
  • ATCD familial d’IDM
  • Âge élevé de la mère ( 40 ans )
  • Intolérance au glucose
  • Salbumol 6 cps par jour au lieu des 3/j, contre indiqué dans l’angor instable et bien sûr dans l’IDM en phase aiguë.
discussion 2 traitement
Discussion ( 2 ) traitement
  • Aucune étude sur le traitement de l’IDM chez la femme enceinte.
  • Très peu d’éléments dans la littérature ( 1 seul article dans l’European Heart Journal (2003) 24, 761-762 ) qui ne donne aucune conduite à tenir.
  • L’idée principale est de privilégier la survie de la mère.
discussion 3 traitement
Discussion ( 3 ) traitement
  • ASPEGIC
  • Contre indication absolue chez la femme enceinte à partir du 6ème mois de grossesse.
  • A une dose >ou= à 500mg/prise et/j peut exposer le fœtus à une toxicité cardiopulmonaire avec fermeture prématurée du canal artériel et HTAp et /ou dysfonctionnement rénal jusqu’à l’insuffisance rénale avec oligoamnios.
  • Allongement du TS, même à très faible dose
  • En dehors d’utilisations cardiologiques ou obstétricales très limitées et sous surveillance spécialisée: CI à partir du 6ème mois.
discussion 4 traitement
Discussion ( 4 ) traitement
  • HEPARINE
  • Pas de contre indication chez la femme enceinte.
  • L’héparine ne traverse pas la barrière utéro placentaire; aucune malformation ou foetotoxicité n’ont été décrites.
  • Risque hémorragique utéroplacentaire accru au moment de l’accouchement.
discussion 5 traitement
Discussion ( 5 ) traitement
  • RISORDAN
  • Pas de contre indication chez la femme enceinte
  • Non utilisé chez cette patiente car état de choc cardiogénique à la prise en charge préhospitalière
discussion 6 traitement
Discussion ( 6 ) traitement
  • THROMBOLYSE ( métalyse et actilyse )
  • Contre indication relative
  • Aucune expérience de l’utilisation de métalyse chez la femme enceinte. Chez l’animal mise en évidence d’un risque élevé de saignements vaginaux d’origine placentaire et d’avortements.
  • Aucune étude sur les thrombolytiques de nouvelle génération.
  • rTPA: indication dans l’embolie pulmonaire chez la femme enceinte, par voie d’extension utilisation pour l’IDM chez la femme enceinte si la balance bénéfice risque est engagée.
discussion 7 traitement
Discussion ( 7 ) traitement
  • Compte tenu des effets secondaires des fibrinolytques, l’angioplastie est recommandée en 1ère intention en fonction de la durée d’acheminement du patient vers une salle de coronarographie.
  • La prise en charge de l’IDM chez la femme enceinte doit tenir compte des contre-indications materno-fœtales,
  • On doit privilégier l’angioplastie de sauvetage en sachant qu’une thrombolyse est toujours réalisable.