Malattie della mammella

1. UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI BOLOGNA FACOLTA’ DI MEDICINA E CHIRURGIA CATTEDRA DI FISIOPATOLOGIA, SEMEIOTICA E METODOLOGIA CHIRURGICA (Prof. Roberto Giardino) Malattie della mammella Fisiopatologia Aspetti semeiologici Clinica

2. Richiami di Anatomia Ghiandola esocrina di tipo tubulo-alveolare composto Componente epiteliale (lobuli e dotti) Componente stromale (tessuto adiposo e tessuto connettivo) La ghiandola nel suo insieme è costituita da 15-18 lobi,ognuno dei quali contiene più lobuli. Ogni lobo è provvisto di un dotto galattoforo principale che si apre a livello del capezzolo

3. Vascolarizzazione della mammella Venosa Rete superficiale tributaria di: Giugulare esterna Cefalica Rete sottocutanea addominale Arteriosa Mammaria interna Mammaria esterna Scapolare inferiore Acromiotoracica Intercostali Rete profonda tributaria di: Mammarie interne ed esterne Epigastriche superiori Toraco-epigastriche

4. Drenaggio linfatico della mammella Rete linfatica superficiale Raccoglie la linfa di buona parte della mammella e drena nel cavo ascellare, decorrendo nel tessuto sottocutaneo. Rete linfatica profonda Raccoglie la linfa degli strati posteriori della mammella. Drena nel cavo ascellare, decorre nella fascia del grande pettorale e fra i muscoli grande e piccolo pettorale

5. Modificazioni della ghiandola mammaria in rapporto al ciclo mestruale Le modificazioni della ghiandola in fase premestruale (vasodilatazione, turgore) possono ostacolare l’ esame clinico Il momento migliore per eseguire l’ esame clinico nelle donne in età premenopausale è fra 5 e 10 gg. dall’ inizio delle mestruazioni

6. Semeiotica della mammella: anamnesi ed esame obiettivo Ispezione: conformazione generale L’ esame clinico della mammella deve essere sempre eseguito sia in posizione eretta che in posizione supina Asimmetrie Diffusa Tumefazione Localizzata

7. Semeiotica della mammella: esame obiettivo Ispezione: tegumenti Retrazioni Eritemi Cute a buccia d’ arancia Ectasie venose

8. Semeiotica della mammella: esame obiettivo Ispezione: areola e capezzolo Secrezioni Modalità (spontanea – provocata) Aspetto (ematico, sieroematico, purulento....) Provenienza (monoorifiziale - pluriorifiziale) Secrezioni di vario tipo (ectasia duttale) Retrazione del capezzolo Sanguinamento Eczema con erosione

9. Semeiotica della mammella: esame obiettivo Palpazione Stazioni linfonodali ascellari-sovraclaveari Ghiandola Caratteristiche del nodulo Dimensioni Consistenza Mobilità Dolorabilità Spremitura per la ricerca di secrezioni provocate

10. Semeiotica della mammella: esami strumentali • Ecografia • Mammografia • Galattografia • Agoaspirato – Es.Citologico • In presenza o nel sospetto di lesione maligna, per stadiazione • Rx torace - scheletro • Scintigrafia • Tomografia Computerizzata (TC) • Risonanza Nucleare Magnetica (RNM) • PET-FDG

11. Processi infiammatori della mammella Mastiti acute -Neonatale -Puberale -Puerperale Mastite periduttale Mastite tubercolare Mastite luetica

12. Mastite acuta • Frequente nel puerperio 10% delle donne che allattano -ragadi del capezzolo -ristagno di latte • In genere da Staphylococcus Aureus • Sintomatologia • Dolore, arrossamento della cute, edema, • secrezione purulenta dal capezzolo, febbre • Possibile evoluzione verso l’ascessualizzazione • Trattamento • Fondamentale evitare il ristagno di latte • Antibioticoterapia • In presenza di ascesso • incisione chirurgica e drenaggio

13. Ectasia duttale – Mastite periduttale L’ectasia dei grossi dotti escretori retroareolari con ristagno di secreto è una condizione frequente dopo la quarta decade di vita. Mastite periduttale o plasmacellulare Patologia infiammatoria cronica con episodi ricorrenti Arrossamento- edema cutaneo paraareolare Secrezione verdastra, sierosa, sieroematica o ematica abitualmente pluriorifiziale Possibile cronicizzazione ed evoluzione fibrotica D.D. con carcinoma della mammella ! Terapia Antibiotici – Eventuale drenaggio di raccolte ascessuali Resezione dei dotti retroareolari L’ exeresi è indicata anche per es. istologico ed esclusione di lesione neoplastica

14. Processi displasici • Displasie mammarie - Classificazione anatomo-patologica • Iperplasia epitaliale duttale lobulare • Adenosi • Cisti solitaria • Malattia fibrocistica

15. Processi displasici: la mastopatia fibrocistica Rappresenta la più frequente lesione della mammella Maggiore incidenza fra 30 e 50 anni Ipotesi etiopatogenetiche Squilibrio ormonale da alterazione del rapporto estrogeni/progestinici Eccesso di estrogeni Aspetti anatomo-patologici • Iperplasia dell’ epitelio duttale o lobulare • Aumento della componente stromale • Cisti multiple di dimensioni variabili • Angolature e restringimenti dei dotti • Atrofia epiteliale, aspetti papillari • Aspetti infiammatori (da rottura delle cisti) • Assenza di mitosi e atipie cellulari

16. Mastopatia fibrocistica: aspetti clinici Aumento di volume di una o entrambe le mammelle in fase premestruale con dolenzia di vario grado Presenza di formazioni nodulari multiple Esami Strumentali Mammografia Ecografia Agoaspirato con es. citologico La mastopatia fibrocistica non rappresenta di per sè una condizione preneoplastica TUTTAVIA il riscontro di iperplasia epiteliale atipica impone stretto controllo clinico-mammografico. Inoltre mastopatia e cancro possono coesistere nella stessa mammella e creare difficoltà diagnostiche. Pertanto un atteggiamento di prudenza è obbligatorio Trattamento Progestinici - Antiinfiammatori Escissione ed es.istologico dei noduli sospetti

17. Neoplasie della mammella Benigne Adenomi semplici Fibroadenoma Papilloma intraduttale Tumore filloide benigno Maligne Carcinomi Cistosarcoma filloide Sarcoma stromale Linfomi primitivi Melanoma cutaneo

18. Fibroadenoma della mammella Tumore benigno a componente epiteliale e stromale Frequente in età giovanile Multiplo e bilaterale nel 15% dei casi Aspetti anatomopatologici Proliferazione del tessuto epiteliale dei dotti e del tessuto connettivo Prevalente componente epiteliale fibroadenoma intracanalicolare Prevalente componente connettivale fibroadenoma pericanalicolare Sintomatologia Formazione nodulare mobile, indolente, a limiti netti e superficie liscia, 1-10 cm Ø Assenza di alterazioni della cute e del capezzolo

19. Fibroadenoma della mammella: principi di trattamento • Indicazioni all’intervento • Incertezza diagnostica • Lesioni a rapido accrescimento • Lesioni di dimensioni tali da causare problemi estetici o psicologici • Età > 35 anni Intervento chirurgico Enucleazione

20. Papilloma intraduttale Insorge dalla parete dei dotti galattofori subareolari. Si accresce nel lume che diventa ectasico e poi cistico Possono essere presenti gradi diversi di atipia cellulare Tuttavia il papilloma solitario raramente evolve in ca. papillifero, che è invece più frequente nelle papillomatosi diffuse Sintomatologia Secrezione sieroematica spontanea o provocata dal capezzolo (d.d. con ca. papillifero) Difficilmente massa palpabile Diagnosi Esame citologico del secreto Galattografia Trattamento chirurgico Galattoforectomia

21. Tumore filloide - Cistosarcoma Origina da un fibroadenoma mammario di tipo peri o intracanalicolare Massa di grosse dimensioni che talora infiltra il muscolo sottostante Raramente invade i linfonodi ascellari La variante maligna (cistosarcoma) può dare metastasi a distanza

22. Il carcinoma della mammella Epidemiologia E’ la principale neoplasia maligna nella donna. Raro prima dei 25 anni, presenta un incremento costante dopo i 40 anni con due picchi fra i 45-50 anni e 60-65 anni Nei paesi occidentali presenta una costante tendenza all’ aumento In Italia una donna su 13 sviluppa un cancro della mammella, con una incidenza di 28.000 nuovi casi all’ anno e una mortalità di 8000 donne all’ anno

23. Epidemiologia del carcinoma della mammella Distribuzione geografica

24. Carcinoma della mammella: fattori di rischio Età > 30 anni Familiarità (probabilità doppia se già presente in consanguinei di 1°grado) Razza bianca Menarca < 12 anni, menopausa > 50 anni Prima gravidanza dopo i 30 anni, nulliparità (fattore di protezione l’ allattamento per complessivi almeno 36 mesi) Obesità – dieta ricca di grassi Fumo – Alcol Carcinoma nella mammella controlaterale Iperplasia epiteliale duttale atipica Fattori genetici (gene BRCA1 cromosoma 17, gene BRCA2 cromosoma 13)

25. Carcinoma della mammella: storia naturale Lunga fase preclinica il tempo necessario perché si raggiunga una massa palpabile di 1 cm è stimato in 8 anni In questo intervallo la mammografia può consentire una diagnosi precoce

26. Storia naturale La diffusione della malattia avviene a tre livelli LOCALE interessa progressivamente il parenchima vicino, i dotti e le vie linfatiche circostanti REGIONALE coinvolgimento dei linfonodi ascellari e della catena mammaria interna A DISTANZA polmone, scheletro, fegato, ossa, cervello, pleura ecc.

27. Carcinomi della mammella: classificazione AJCC (American Joint Committee on Cancer) Non invasivi Duttale in situ Lobulare in situ Invasivi Duttale infiltrante Lobulare infiltrante Midollare Mucinoso Papillare Tubulare Indifferenziato Squamoso Adenoideo-cistico Secretorio Cribriforme Infiammatorio Malattia di Paget del capezzolo

28. Carcinomi in situ della mammella Carcinoma duttale in situ Origina dall’epitelio dei dotti Nel 40% dei casi evolve in ca.infiltrante E’ pluricentrico Presenza di microcalcificazioni. Spesso diagnosi casuale su materiale asportato per patologia benigna L’ invasione dei linfonodi avviene nell’ 1% dei casi- Prognosi buona Carcinoma lobulare in situ Multicentrico nel 70% dei casi e bilaterale nel 30% Spesso reperto casuale su materiale asportato per patologia benigna o maligna. In 1/3 dei casi evolve verso la forma invasiva

29. Aspetti differenziali nei carcinomi in situ della mammella (da G. Bonadonna)

30. Carcinoma duttale infiltrante Rappresenta il 70-80% delle forme di ca mammario Macroscopicamente si presenta di colorito biancastro a margini irregolari e strie che si irradiano al tessuto circostrante. Consistenza duro-lignea, stridente al taglio Carcinoma lobulare infiltrante Rappresenta l’ 8-15% dei ca mammari Origina dalle cellule degli acini e dai piccoli dotti terminali Nel 6% circa dei casi è associato al carcinoma duttale infiltrante

31. Carcinoma midollare 5% dei carcinomi mammari Nodulo circoscritto molle di grosse dimensioni più frequente ai quadranti superiori Prognosi più favorevole Carcinoma mucinoso (2%) A lento accrescimento, può raggiungere dimensioni voluminose Compare in età più avanzata

32. Carcinoma tubulare (1%) Ben differenziato, scarsa tendenza alla metastatizzazione, prognosi migliore Carcinoma papillare infiltrante Raro (< 2% dei casi), è l’ evoluzione della forma papillare non infiltrante Più frequente in post menopausa prognosi abbastanza favorevole

33. Distribuzione del carcinoma della mammella secondo la sede anatomica 45-46% 14-15% 22-25% 2-5% 7-10%

34. Carcinoma della mammella: vie di diffusione metastatica Linfonodi ascellari I Livello inferiormente al muscolo grande pettorale II livello superiormente al piccolo pettorale III livello apice dell’ ascella A fini prognostici il numero di linfonodi interessati è più importante del loro livello topografico Via linfatica Linfonodi ascellari omolaterali Linfonodi sopraclaveari Linfonodi della catena mammaria interna Via ematica Scheletro Polmone Fegato Cervello Rene Ovaio Surrene Tratto gastroenterico

35. Carcinoma della mammella: manifestazioni cliniche In oltre l’ 80% dei casi il sintomo iniziale è rappresentato da un nodulo non dolente scoperto dalla stessa paziente Caratteristiche del nodulo neoplastico Consistenza aumentata o francamente duro - non dolente margini scarsamente delimitabili - mobile o fisso ai tessuti sottostanti Altri segni Retrazione del capezzolo Retrazione della cute Edema cutaneo Cute a buccia d’ arancia Secrezione ematica dal capezzolo (non frequente) In fase avanzata Noduli cutanei satelliti Ulcerazione - Infezione

36. Malattia di Paget del capezzolo Colpisce donne fra i 40 e i 60 anni 1-4% dei tumori della mammella Lesioni eczematose del capezzolo con prurito, bruciore e sanguinamento. La lesione è dovuta a carcinoma duttale in situ o a carcinoma duttale infiltrante localizzato ne dotti escretori in prossimità del capezzolo, con successiva invasione neoplastica della cute Istologicamente presenza di cellule tumorali di Paget a livello del capezzolo

37. Mastite carcinomatosa A rapida comparsa. si osserva frequentemente in giovani donne con mammelle voluminose durante la gravidanza e l’ allattamento La mammella si presenta in toto aumentata di volume, con edema, arrossamento, congestione venosa e linfatica Precoce diffusione ai linfonodi ascellari e sovraclaveari e metastasi a distanza Prognosi particolarmente severa

38. Carcinoma della mammella: indagini strumentali Mammografia Segni radiologici Opacità a contorni sfumati e sfrangiati Area di distorsione della normale struttura parenchimale Microcalcificazioni La mammografia permette di riconoscere lesioni di dimensioni inferiori al centimetro non rilevabili all’ esame clinico. Applicata sistematicamente nei programmi di screening del cancro della mammella consente diagnosi precoci in pazienti asintomatiche. Tuttavia vi sono tumori non riconoscibili all’ indagine mammografica

39. Carcinoma della mammella: indagini strumentali Ecografia Complementare alla mammografia, rispetto alla quale ha minore sensibilità ma maggiore specificità Rappresenta una guida per le procedure interventistiche (agobiopsia – posizionamento di reperi in lesioni non palpabili) Agoaspirato – Biopsia L’ esame patologico del tessuto neoplastico può essere effettuato mediante agobiopsia percutanea biopsia chirurgica (incisionale – escissionale)

40. Il mammotome Recentemente introdotto nella diagnostica senologica il mammotome consente di eseguire prelievi bioptici mirati sotto guida radiologica o ecografica, su lesioni clinicamente non rilevabili, con un procedimento di tipo stereotassico. Consente anche il posizionamento di reperi per il successivo intervento

41. I recettori ormonali nel cancro della mammella Sul tessuto neoplastico possono essere ricercati i recettori ormonali per gli estrogeni ed il progesterone La presenza di recettori può essere considerata un indice del grado di differenziamento cellulare offrendo indicazioni per l’ ormonoterapia La prognosi nei casi di ca. RE+ sembra essere migliore

42. Carcinoma della mammella: stadiazione clinica Classificazione secondo il T(umor)N(odes)M(etastasis) T0= Non segni del tumore primitivo Tis= Carcinoma in situ T1= tumore < 2 cm di diametro senza interessamento della cute e dei piani profondi (fascia del grande pettorale) T2= tumore fra 2 e 5 cm T3= tumore superiore ai 5 cm T4= infiltrazione e ulcerazione cutanea e/o aderente ai piani profondi N0= linfonodi ascellari non palpabili N1= linfonodi palpabili ma non aderenti N2= linfonodi palpabili e aderenti N3= linfonodi anche in altre sedi M0= non presenza di metastasi viscerali M1= presenza di metastasi viscerali La stadiazione del tumore secondo il TNM è indispensabile per la valutazione terapeutica e prognostica.

43. Carcinoma della mammella: stadiazione clinica

44. Fattori prognostici negativi • Tumore > 3 cm • Sede centrale, QSI, QII • Invasione della cute o della parete toracica • Invasione di > 3 linfonodi • Infiltrazione capsula linfonodale • Carcinoma duttale o lobulare infiltrante • Invasione linfatica e/o venosa peritumorale • Rapida cinetica cellulare • Assente recettività ormonale • Aneuploidia

45. Il trattamento della paziente con carcinoma della mammella Terapia oncologica specifica ad intento curativo Chirurgia Chemioterapia Ormonoterapia Radioterapia Terapia palliativa in fase avanzata Trattamento sintomatico Trattamento del dolore Migliore qualità della vita

46. Carcinoma della mammella: interventi chirurgici Tumorectomia + radioterapia Quadrantectomia + svuotamento del cavo ascellare + radioterapia Mastectomia sottocutanea Mastectomie radicali modificate -sec. Patey (asportato il piccolo pettorale) -sec. Madden (risparmiati grande e piccolo pettorale) Mastectomia radicale secondo Halsted Interventi ricostruttivi post-mastectomia

47. Carcinoma della mammella: terapie complementari Radioterapia Chemioterapia Endocrinoterapia -sottrattiva -additiva

48. Prognosi del cancro della mammella Quando la neoplasia è localizzata alla mammella in assenza di metastasi linfonodali la sopravvivenza a 10 anni raggiungere l’ 85-90% In presenza di metastasi linfoghiandolari la sopravvivenza a 5 anni è intorno al 40% e scende al 25% a 10 anni

49. Iter diagnostico in presenza di un nodulo della mammella

50. Ruolo dell’educazione alla salute nella diagnosi delle neoplasie della mammella Nel 60% circa dei casi la scoperta di un carcinoma mammario viene fatta dalla paziente stessa. L’ esecuzione periodica dell’ autoesame del seno deve essere quindi raccomandata I medici di medicina generale e i medici specialisti devono sentirsi impegnati nel compito di formare le pazienti a questa procedura