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精神分裂症的康复与预防复发

精神分裂症的康复与预防复发. 唐 文 忠 上 海 市 精 神 卫 生 中 心 2008 . 12 . 5. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 中国罹患精神分裂症的人口高达 800 万. 相当于西方一个国家的人口. 终生患病率 (12 个地区 ) : 5.69 ‰ (1982)

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精神分裂症的康复与预防复发

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  1. 精神分裂症的康复与预防复发 唐 文 忠 上 海 市 精 神 卫 生 中 心 2008 . 12 . 5

  2.                                   中国罹患精神分裂症的人口高达800万 • 相当于西方一个国家的人口 终生患病率 (12 个地区 ) : 5.69‰ (1982) : 6.55‰ (1994) 城市人口患病率 7.11‰ (1994)

  3. 攻击、敌对 兴奋、攻击 敌对、不合作 激越、躁狂 阴性症状 情感淡漠 言语贫乏 意志缺乏 快感缺失 社会退缩 阳性症状 妄想 幻觉 言语混乱 紧张症 社交/职业功能障碍 工作 人际关系 自我照顾 心境症状抑郁焦虑绝望 自杀 躁狂 认知缺陷 注意 记忆 执行功能 (如, 抽象思维) 共病 物质依赖 强迫 躯体疾病 精神科临床治疗目前的困境精神分精神分裂症症状及特点 特点

  4. 精神分裂症自然病程 病程 发病前 发病/ 恶化 慢性/ 后遗 前驱 健康   症状体征 恶化 Deterioration 预防区域 多巴胺感受性增强 谷氨酸兴奋性神经毒性 大脑发育异常 神经化学物质失调 神经变性? 妊娠/ 出生 10 20 30 40 50 青春期 年 Lieberman et al 2001

  5. 现在的治疗模式和过去已经大不一样 全病程治疗 回归社会 延缓复发 改善阴性症状和 认知症状 21世纪 1990s 控制阳性 症状 1980s 在家属帮助下 可以院外治疗 1960-70s 减少攻击性 减少自伤 1960s前

  6. 康 复 的 体 系 (1)传统的康复体系 发病——诊断——治疗——功能损害/部分残疾——康复——↓全面残疾 康复目标：减轻残疾程度。康复始于残疾出现之后。 (2)目前的康复体系 发病——诊断——治疗/康复同步——↓功能损害——X——残疾 康复目标：减少功能损失，阻断残疾发生。康复始于残疾出现之前。 (3)理想的康复体系 ↓前驱症状——↓发病——诊断——治疗/康复同步——X——功能损害 康复目标：减少发病，阻断功能损害。康复始于发病之前。

  7. 康 复 治 疗 任 务 1.不仅要去疾病化，还要功能最大化 (1)去疾病化 (2)功能最大化 2.要运用一切技术手段实现功能最大化 (1)技术手段：狭义的/广义的治疗手段 (2)药物治疗：不能解决所有问题 3.要调动一切有效资源促进功能最大化 (1)有效资源：医疗资源/家庭资源/社会资源 (2)资源整合：全方位，多角度

  8. 维持长时间症状改善 防止复发 再建立人际关系与独立生活技能 生活技能训练 改善心理处境，促进再社会化 社会心理功能康复 帮助达到满意的生活质量 帮助提高药物自我管理 学习求助医生的技能

  9. 精神分裂症的治疗阶段 急性期 有效 缓解 严重程度 临床痊愈 康 复 时间

  10. 精神分裂症的临床痊愈标准 要求（阳性与阴性症状量表[PANSS]的条目） 所有以下症状评分 均为3（轻度）、2（极轻）或1（无）至少6个月 • 妄想（P1） • 概念紊乱（P2） • 幻觉行为（P3） • 不寻常思维内容（G9） • 装相/作态（G5） • 情感迟钝（N1） • 被动/淡漠所致社交退缩（N4） • 交谈缺乏自发性和流畅性（N6）

  11. Reference 精神分裂症各阶段的治疗目标2 • 防止复发，进一步缓解症状 • 恢复社会功能，回归社会 • 改善认知功能 快速缓解症状 防止危害 减少不良反应 为恢复社会功能、回归社会做准备 减少不良反应 预防自杀 • 帮助患者及家属 • 应对社会或躯体应激 急性期治疗 维持期治疗 恢复期治疗 2. 舒良主编. 精神分裂症防治指南,第1版,北京大学医学出版社. 2007年6月

  12. 精神分裂症急性期治疗的目标 • 英国NICE指南： 急性期治疗的目标是 在无过度镇静的同时减少激越或攻击【1】 • 急性行为控制北美专家共识指南： 强力推荐控制急性期症状且无过度镇静 是急性期治疗的目标【2】 [1] National Institute for Clinical Excellence (NICE), 2002. Clinical Guideline 1: Schizophrenia. London [2] Allen MH, et al. J Psychiatr Pract. 2005 Nov;11 Suppl 1:5-108

  13. 急性期对药物的要求 • 快速控制兴奋、激越症状，但不引起过度镇静 （国际专家共识建议） • 能保证当前治疗效果又具有长期治疗依从性 （尽量不中途换药） • 同一化合物具有多种剂型可用 • 兼具优秀的短期临床疗效和长期治疗的安全性

  14. 精神分裂症的长期治疗目标 • 控制核心症状 –症状有效缓解 • 降低复发和住院的风险 • 避免疾病的进一步加重3 • 疾病本身 • 临床损害 • 恢复功能 (社交、职业的) • 提高患者的自立能力 • 改善生活质量 • 将疾病困扰和病耻感等负面影响降至最低 1Hogarty GE, et al. J Psychiatr Res 1998;32:243–50 2Robinson D, et al., Arch Gen Psychiatry 1999;56:241–7 3Birchwood M. Aust N Z J Psychiatry 2000;34:S181–4

  15. 新一代抗精神病药物 传统长效抗精神病药物 1990年代早期 1960年代早期 传统抗精神病药物 1950年代早期 优异的疗效、 安全性及耐受性 方便， 确保药物的输送 镇静及限制行动 1950年代之前 治疗精神病 让患者保持安静 精神分裂症治疗进展：

  16. 抗精神病药物 典 型 非 典型 1、 D2拮抗剂 5HT、 D2拮抗剂 2、适用：阳性症状 阳性症状 3、可加重阴性症状 改善阴性症状 4、致抑郁症状 改善情感障碍 5、加重认知障碍 改善认知障碍 6、不良反应严重 不良反应较轻 如 EPS发生率高、 如 EPS少、 催乳素升高明显 催乳素升高不多

  17. Reference 抗精神分裂症治疗中预防复发的重要性 多次复发的影响4 APA精神分裂症的治疗指南：3 • “……在没有维持治疗的情况下，60－70％的患者将在1年之内复发，大约90％的患者在2年之内复发” • 抗精神病药物的维持治疗被视为预防再住院的最重要因素 达 到 缓 解 的 天 数 连续复发期间达到痊愈所需的天数（n=10) 3.Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia, 2nd Ed. Am J Psychiatry 2004; 161(2):23 4.Derived from Lieberman J, et al. J Clin Psychiatry. 1996;57(Suppl. 9):68-71

  18. 精神分裂症的高复发风险 104例首发患者5年的1次累计复发率为81.9%，2次为78.0% Robinson D et al. Arch Gen Psychiatry. 1999;56:241–247.

  19. 依从性和复发 • 治疗的不依从是导致再入院的最常见原因1 • 依从倾向可以使我们判断复发的可能性 • 未用药精神分裂症患者的月复发率大约为10％2 • Doering S, et al. Predictors of relapse and rehospitalization in schizophrenia and schizoaffective disorder. Schizophrenia Bull 1998;24:87-98 • Davis JM, Chen N. Choice of maintenance medication for schizophrenia. J Clin Psychiatry. 2003;64 (Suppl 16):24-33.

  20. 停药:复发几乎无法避免 1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0 复 发 无精神病性症状的病人恶化或复发 (%) 保持稳定 0 12 24 36 48 60 72 84 周 Gitlin M, et al. Am J Psychiatry 2001;158:1835–42

  21. 抗精神病药的服药依从性很差 抗精神病药物(3–24 月）(24 项研究) 抗抑郁药 (1.5–12 月)(10 项研究) 非精神科(0.25–10 月)(12 项研究) 0 20 40 60 80 100 依从性 (%) 广范围的估计可能反映出较难评估潜在的不依从者 Cramer J, Rosenheck R. Psychiatr Serv 1998;49:196–201 Data shown are mean and range

  22. 影响依从性的因素1 • 与患者有关的因素 (如：年轻、男性) • 缺乏耐心，难以等待疗效完全显现 • 与医生有关的因素 • 没有认识到长期治疗的必要性 • 环境因素 • 花费, 社会支持, 监督 • 与治疗有关的因素 • 疗效 • 副作用 • 给药途径 • 合并用药

  23. 依从性不良带来的后果 （1）自动减药和停药； （2）导致病情恶化或复发； （3）消耗资源； （4）加重长期经济负担。

  24. 抗精神病药物的副作用 抗胆碱能副作用 镇静作用 癫痫 EPS 体位性低血压 TD 抗精神病药物 的副作用 Q--T间期延长 体重增加 转氨酶升高 糖尿病 血栓栓塞2 血液学:粒缺等 催乳素相关不良反应 1After Casey D. J Clin Psychiatry 1996;57(11):40–5; 2Hägg S et al. Lancet 2000;355:1155–6;3WirshingDA et al. Biol Psychiatry 1998;44(8):778–83

  25. 100 80 36% 60 315 / 866 12% 40 106 / 866 20 0 中止治疗最常见的原因是 抗精神病药治疗无效或症状恶化 患者百分比 无效或恶化 不能耐受 其他原因包括：不符合入组标准 (12.12%), 失访 (11.89%), 不依从(1.96%), 患者决定 (19.98%), 医师决定 (3.93%), 疗效满意 (0.2%), 赞助者决定 (1.27%). Liu-Seifert H, et al. Schizophr Bull 2005;31(2):487.

  26. 中止治疗的原因: 31% 缺乏疗效 中止治疗的原因: 18% 副作用 中止治疗者 36% 缺乏疗效 中止治疗者 12% 副作用 持久的有效性 谬误:抗精神病药物的疗效相同，所以应当根据副作用选择药物。 有效性 = 疗效 + 副作用 CATIEⅠ期基线结果1 APA 2004 壁报: 中止治疗原因的汇总分析2 1. Lieberman J. Presented at: Society of Biological Psychiatry, 59th Annual Conference, New York. 2004. 2. Liu-Seifert H, Kinon BJ. Predominance of psychiatric-related reasons for treatment discontinuation: Inference from clinical trial experience; Poster presented at APA 2004.

  27. 多次复发导致患者永久性的脑损伤 • 许多停止治疗后复发的患者， • 其功能将不能再达到先前的水平 Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150.

  28. 精神分裂症的MRI研究 预后不佳:1. < 丘脑2. < 灰质3. > 侧脑室4. > 第三脑室 Staal et al., Am J Psychiatry 2001

  29. < 丘脑体积 < 灰质 (前额叶)> 侧脑室> 第三脑室 预后不佳预后良好 健康者 Staal et al., Am J Psychiatry 2001

  30. 小 结 • 精神分裂症治疗模式和康复理念和过去大不一样 • 康复治疗的任务之一是维持长时间的症状改善，防止复发 • 精神分裂症的各阶段治疗都与预防复发密切关联：停药使复发无法避免，依从性是防止复发的关键 • 终止治疗最常见的原因是抗精神病治疗无效或症状恶化 • 多次复发会导致患者永久性的脑损伤

  31. 谢 谢！

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