แนวโน้มการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ใน รพ.พุทธชินราชก่อนและหลังโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค

1. แนวโน้มการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ใน รพ.พุทธชินราชก่อนและหลังโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค

2. หลักการและเหตุผล ปัจจุบันอัตราการผ่าคลอด (Cesarean section) กำลังสูงขึ้นในประเทศไทยเพราะ (1) การผ่าตัดทําได้ง่ายและปลอดภัย (2) การนำเครื่องมือ Electronic fetal mornitoring มาใช้ในการดูแลการคลอด ทำให้การวินิจฉัยภาวะทารกในครรภ์ขาดออกซิเจนได้เร็วขึ้น (3) ความกลัวที่จะเกิดอันตรายที่ศีรษะของทารกจากการใช้ forceps , vacuum มีอยู่สูง

3. 4) ความเชื่อว่าการผ่าตัดคลอดจะปลอดภัยกว่าการคลอดทางช่องคลอด หรือกลัวความเจ็บปวดที่เกิดจากการคลอด หรือเหตุผลทางสังคมอื่นๆ ทั้งๆที่การผ่าตัดคลอดมีภาวะเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนมากกว่าการคลอดทางช่องคลอดมากและโอกาสเสี่ยงต่อการเสียชีวิตของมารดาสูงกว่าการคลอดปกติ นอกจากนี้ยังส่งผลทางด้านเศรษฐกิจทั้งของผู้คลอดและ รพ. อีกด้วย เมื่อเริ่มมีโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค ก็คาดว่าจำนวนการคลอดโดยการผ่าตัดคลอดของ รพ.พุทธฯ จะลดลง ซึ่งหากการผ่าตัดคลอดยังมีการปฎิบัติกันมากอยู่ตามกระแสดังกล่าวแล้วย่อมมีผลกระทบต่อฐานะทางเศรษฐกิจของ รพ. และประเทศได้

4. ดังนั้นการลดจำนวนการผ่าตัดคลอดที่ไม่จําเป็นจะช่วยลดภาระด้านเศรษฐกิจของ รพ. และประเทศโดยรวมได้

5. ทบทวนวรรณกรรม • การคลอดปกติ (Normal labor) หมายถึง ขบวนการที่ทารกซึ่งมีอายุครรภ์ครบกำหนด คลอดทางช่องคลอดในลักษณะที่ทารกอยู่ในท่าศีรษะ โดยเอาท้ายทอย (occiput) อยู่หน้าช่องเชิงกราน โดยไม่ได้ช่วยเหลือมากกว่าที่ทำตามปกติและการคลอดควรสิ้นสุดภายในระยะเวลา 24 ชม. (วิฑูรย์ ประเสริฐเจริญสุข , สูติศาสตร์ มข. , 2542) • การคลอดผิดปกติ (Abnormal labor) มีคำที่มีความหมายคล้ายคลึงกัน คือ dystocia (การคลอดผิดปกติซึ่งมีลักษณะการก้าวหน้าของการคลอดช้าไม่เป็นไปตาม Friedman curve) , Prolong labor (การคลอดที่ยาวนาน) (พรรณี ศิริวรรธนาภา , สูติศาสตร์ มช. , 2541)

6. การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง (Cesarean section) หมายถึง การผ่าตัดเพื่อคลอดโดยผ่าที่หน้าท้อง (Laparotomy) และรอยที่ผนังมดลูก (Hysterotomy) และทารกต้องมีน้ำหนักไม่ต่ำกว่า 1000 กรัม หรืออายุครรภ์ที่ทารกสามารถมีชีวิตรอดได้แล้ว (จตุพล ศรีสมบูรณ์ , สูติศาสตร์ มช. ,2541) • งานวิจัยเรื่อง “Variation in elective primary cesarean section delivery by patient and hospital factors” ศึกษาแบบ Retrospective จาก California discharge data and American Hospital Association data for 1995 พบว่า จากการคลอด 463,196 ราย มีการคลอด 443,532 ราย (95.75%) มีการคลอดแบบ Elective primary cesarean section delivery 19,664 ราย (4.25%) (Kimberly D. Gregory , American journal of Obstetrics and Gynecology , June 2001)

7. งานวิจัยเรื่อง “อุบัติการณ์ การผ่าคลอดทางหน้าท้องและแนวโน้มที่ รพ.นครนายก” ได้ศึกษาข้อมูลการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องที่ รพ.นครนายก จากวันที่ 1 ต.ค. 2539 - 30 ก.ย. 2544 แบบretrospective study พบว่า จำนวนการคลอดมีแนวโน้มลดลง แต่อัตราการผ่าคลอดทางหน้าท้องกลับมีแนวโน้มสูงขึ้น อัตราการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ตั้งแต่ พ.ศ. 2540 - 2544 เท่ากับ 33.77% , 39.32% ,34.93% ,41.48% และ 46.09% ตามลำดับ (ธิติมา เหล่าศิริรัตน์ , วารสารการแพทย์ เขต 4 ก.ค. - ก.ย. 2544)

8. งานวิจัยเรื่อง “การศึกษาการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องใน รพ.แกลง พ.ศ. 2538- 2542” เป็นการศึกษาแบบ Retrospective study พบว่า ใน พ.ศ. 2538 - 2542 มีการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง คิดเป็น 29.1% , 30.3%, 32.1% , 36.8% , 38.5% ตามลำดับ และข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องที่พบมากที่สุดคือ การผิดส่วนระหว่างทารกกับช่องเชิงกราน (59.4%) (สมนึก เตชะพะโลกุล , วารสาร รพ.ชลบุรี ก.ย. - ธ.ค. 2543)

9. ข้อมูลการคลอดปกติและการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องปี 2533 , 2537 - 2540 โดยโครงการเพิ่มพูนสมรรถนะบุคคลากรด้านอนามัยแม่และเด็ก (Safe mother hood) พบว่าการคลอดปกติ พ.ศ. 2533 , 2537 - 2540 เป็น 89.3% , 83.2% , 83.2% , 81.9% และ 79.4% ตามลำดับ และการผ่าท้องคลอดเป็น 5.2% ,9.8% ,9.8% , 11.7% และ13.4% ตามลำดับ (ศิริพร กัญชนะ , สูติศาสตร์ร่วมสมัย , 2542)

10. งานวิจัยเรื่อง “การศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการคลอดทางช่องคลอดกับการผ่าตัดคลอด ของผู้ที่มาคลอดที่ ร.พ. พุทธฯ” ในช่วง ม.ค.-ธ.ค. 2541พบว่าการผ่าตัดคลอดมีภาวะแทรกซ้อนมากกว่าการคลอดปกติ อย่างมีนัยสำคัญ คือ blood loss, ท้องอืด, fever มีค่า p-value เท่ากับ 0.02046, 0.02656, 0.000802 ตามลำดับและยังทำให้ต้องนอนโรงพยาบาลนานกว่าการคลอดปกติ และค่าใช้จ่ายในการรักษาสูงขึ้นอีกด้วย ( รวมผลงานวิจัยทางคลินิกนิสิตแพทย์ 2541 )

12. ผลที่คาดว่าจะได้รับ • ช่วยลดภาระทางด้านเศรษฐกิจของโรงพยาบาลและของประเทศโดยรวมได้ • ช่วยเป็นแนวทางในการเลือกผู้ป่วยที่จะเข้าทำการผ่าคลอดเพื่อลดอัตราการผ่าคลอด • ช่วยสนับสนุนให้การคลอดทางช่องคลอดเพิ่มขึ้นเพื่อเพิ่มความสัมพันธ์ระหว่างมารดาและบุตร

13. คำถามหลัก • แนวโน้มการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ในรพ.พุทธชินราช ก่อนและหลังโครงการ 30 บาท รักษาทุกโรคเป็นอย่างไร ( ตั้งแต่ 1 ม.ค. 2543 - 30 มิ.ย. 2545 )

14. คำถามรอง • แนวโน้มการคลอดทั้งหมดของ รพ.พุทธฯ ก่อนและหลังโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคเป็นอย่างไร • แนวโน้มการคลอดปกติของ รพ.พุทธฯ ก่อนและหลังโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคเป็นอย่างไร • แนวโน้มการคลอดของ รพ.อื่นๆใน จ.พิษณุโลก เป็นอย่างไร • ข้อบ่งชี้ในการผ่าคลอดของ รพ.พุทธฯมีอะไรบ้าง

15. ระเบียบวิธีวิจัย • Retrospective study • Target population • สตรีที่มาคลอดบุตรที่ รพ.พุทธฯตั้งแต่วันที่ 1 ม.ค. 2543 - 30 มิ.ย. 2545 • Sampling technique -สตรีที่มาคลอดบุตรที่ รพ.พุทธฯทุกรายในช่วงวันที่ 1 ม.ค. 2543 - 30 มิ.ย. 2545 • Sample size • สตรีที่มาคลอดบุตรที่ รพ.พุทธฯตั้งแต่วันที่ 1 ม.ค. 2543 - 30 มิ.ย. 2545

16. Biases • information bias : incorrect diagnostic criteria omission / imprecision of recorded data • ตัวแปร (variable) • ตัวแปรต้น : โครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค • ตัวแปรตาม : จำนวนการผ่าตัดคลอดของสตรีที่คลอดบุตร ระหว่างวันที่ 1 ม.ค. 2543 - 30 มิ.ย. 2545

17. เครื่องมือในการวิจัย • Chart reviewed • ระยะเวลาในการวิจัย • 2 สัปดาห์ • การวิเคราะห์ข้อมูล • ข้อมูลที่ได้จะนำมาประมวลผลในระบบโปรแกรม Microsoft Excel , SPSS • คำนวณและแสดงผลของข้อมูลโดยใช้โปรแกรม Epi Info version 6.0

37. สรุป การผ่าคลอดของ รพ.พุทธฯ มีแนวโน้มลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p=0.006) หลังจากเริ่มโครงการ 30บาทรักษาทุกโรค รวมทั้งแนวโน้มการคลอดทั้งหมดของ รพ. ซึ่งก็พบว่าลดลงอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(p=0.001) เหมือนกัน ซึ่งวิเคราะห์ทางสถิติโดยใช้ paired t-test ในช่วง ต.ค.43-มิ.ย.44 กับช่วง ต.ค.44 -มิ.ย.45 ส่วน รพ.เอกชนพบว่าการคลอดทั้งหมดมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p=0.007) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง รพ. ชุมชน ไม่พบว่ามีแนวโน้มสูงขึ้นทั้งการคลอดทั้งหมดการคลอดปกติและการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง

38. วิจารณ์ จากการศึกษาที่ รพ.พุทธฯพบว่าจำนวนคนไข้คลอดลดลงโดยเฉพาะปี 2545 เนื่องจาก รพ.เริ่มดำเนินโครงการ 30บาทรักษาทุกโรค ในวันที่ 1ต.ค.44 คนไข้จาก อำเภอต่างๆที่มีบัตรประกันสุขภาพ ต้องรักษาตาม รพ.ที่ระบุในบัตรก่อน และภาวะเศรษฐกิจตกต่ำทำให้ประชาชนคุมกำเนิดมาขึ้น ส่งผลให้ยอดคนไข้ลดลงเรื่อยๆ สำหรับอัตราการทำ C/S ที่ลดลงจาก38.6% ในปี 2543 เป็น31.43% ในปี2545 เนื่องจาก รพ.เข้าร่วมโครงการ 30 บาท รักษาทุกโรคและงดเว้นการรับฝากพิเศษผู้ป่วยโดยได้รับประโยชน์ตอบแทน ตั้งแต่ 9 พ.ย. 2544 ดังนั้นทาง รพ.จึงเข้มงวดมากขึ้นในการรับคนไข้ทำC/S เพื่อรักษาฐานะทางเศรษฐกิจของ รพ.

39. วิจารณ์ สำหรับข้อบ่งชี้ในการทำ C/S ที่ศึกษาใน รพ. พุทธฯ พบว่า Previous C/S มีมากที่สุด % เฉลี่ยต่อปี 30.82% ในการทำ C/S ครั้งแรกพบว่าข้อบ่งชี้ที่มากที่สุดคือ CPD %เฉลี่ยต่อปีคือ 28.92%

40. วิจารณ์ การศึกษาใน รพ. ชุมชนในช่วง 3 ปี(พ.ศ.2543-2545) ไม่พบว่ามี แนวโน้มสูงขึ้น ทั้งการคลอดทั้งหมดและการทำ C/S จากการศึกษาที่ รพ.เอกชน พบว่า จำนวนคนไข้คลอดเพิ่มขึ้นอย่างมาก โดยคนไข้ส่วนใหญ่มารับการทำ C/S เนื่องจากปัจจุบันคนไข้นิยมทำ C/S เพราะบาดเจ็บน้อยกว่าและค่อนข้างปลอดภัย ซึ่ง รพ.เอกชนไม่เข้มงวดเกี่ยวกับข้อบ่งชี้ในการทำ C/S มากนัก