SYGE BØRN I ALMEN PRAKSIS

1. SYGE BØRN I ALMEN PRAKSIS Børn i Rødding lægehus Processen Børn med akutte sygdomme Børn med recidiverende /kroniske sygdomme Børn, der vækker bekymring

2. Syge børn i almen praksis Processen: Familiens kontakt og kommunikation med lægen Konsultationen: Lægens overvejelser, f.eks. +/- indlæggelse Opfølgning Andre samarbejdspartnere

3. SYGE BØRN I ALMEN PRAKSIS • De akut syge børn • Børn med recidiverende/kroniske sygdomme • +/- diagnose • Er det den praktiserende læge, der er den professionelle, der er i centrum? • Hvem ellers? • Stor samarbejdsflade • Børn, der vækker bekymring

4. Børn i Rødding lægehus • 6700 patienter, ca. 1300 børn, børnene udgør altså 19% af alle gr.1 sikrede patienter. Uge 8, 2010, konsultationer og besøg , læger og sygeplejersker: • I alt sås 467 voksne (16 år og derover) samt 101 børn. Altså 568 konsultationer (og besøg) i alt. • Børnene udgjorde 18% af konsultationerne. • Læger: 81 konsultationer med børn (19% ), ca. 40% akutte kons. • Sygeplejersker: 20 konsultationer med børn (15%), vorter og vacc. • Blodprøver ikke medtaget ovenfor. Der var 160 blodprøvetagninger , 4 heraf var på børn, (2,5%).

5. Når det går galt i kommunikationen Feberbarnet: Forældrene bange for feber. Vi understøtter det med at insistere på temperaturmåling og foreslå febernedsættende medicin. Børn med hyppige sygdomsepisoder: Forældrene synes ikke, de får en forklaring. De føler sig affærdiget af lægens: ”det er bare en virus”. De ser et barn, som ikke trives, mangel på søvn, fravær fra arbejde osv. for hele familien. Altså ”banale sygdomme”, hvor det går galt. Denne og næste dias er hentet fra Ruth Kirk Ertmann: ”Forældres erfaring med syge småbørn”, MPL 2008. Vi skal sætte os ind i forældrenes model af verden og møde dem med en forklaring, der forstås og udvider modellen. Anerkendelse og udvidelse af kompetence, i stedet for magtesløshed og inkompetence.

6. Lægens kommunikation med familien Ruth Kirk Ertmann foreslår: • At undersøge forældrenes sygdomserfaring og konteksten omkring det syge barn og familien • At give information i forhold til barnets symptomer og sørge for, at der er klar aftale om behandling/ikke behandling • At understøtte forældrenes mestringsstrategier • Ekstra opmærksomhed omkring familier med børn med recidiverende symptomer, herunder omhyggeligt planlagt information

7. Lægens overvejelser i konsultationen • Graden af sygdom • Forkølet barn, der skal gives information og vejledning • Barn, der skal behandles, håndkøbspræparater/recept • Barn, hvor man mangler mere viden fra andre samarbejdspartnere • Barn, der skal indlægges/henvises • Dårligt barn, der kræver anden hjælp her og nu • Information og vejledning • Skriftlig og/eller mundtlig • For lidt/for meget • ”Har vi en aftale?” • Opfølgning • Altid aftale om, hvornår man skal se barnet igen, hvis det ikke er blevet rask • Især hvis ikke behandling • Især hvis recidiverende sygdom, da altid noget på skrift

8. Samarbejdspartnere om barnet I lægehuset: Øvrige kolleger og personale Udenfor lægehuset: Familien først og fremmest Sundhedsplejerskerne Kommunale institutioner og forvaltning Regionens institutioner vedr. specielle problemer Sygehuse og speciallæger Psykologer Andre institutioner (efterskoler, produktionsskoler osv.) Videnscentre (f.eks. om sjældne sygdomme) Politiet

9. Børn med recidiverende og/eller kroniske sygdomme Børn med ”banale recidiverende sygdomme”: Har ikke en diagnose Skaber usikkerhed Gør det svært at indhente viden Børn med kroniske sygdomme: Har en diagnose, f.eks. Astma eller Williams syndrom. Gør det muligt for forældrene at orientere sig og udfylde sygdomsmodellen. Har hyppigt kontakter på specialafdelinger, så der er aftaler om kontakt. De skal behandles lige: Aftaler for kontakt. Lægens medvirken til indsamling af viden, også selv om det er banalt.

10. BØRN, DER VÆKKER BEKYMRING • Har du oplevet et barn, der vakte din bekymring? • Hvad har du overvejet og/eller gjort?

11. BØRN, DER VÆKKER BEKYMRING • Det er barnets tarv, der i første række skal varetages • Man skal søge samarbejde med forældrene • Hvis samarbejdet ikke lykkes, gælder punkt 1: barnets tarv • Formalia • Hvordan etableres samarbejdet med familien igen? • Hvad kan der ske?

12. Urinvejsinfektioner 1 • Jeg har ledt efter en god sygehistorie i lægehuset, om et barn med akut urinvejsinfektion. Fandt nærmest ikke nogen. Hvorfor det? • Findes det ikke? • Diagnosticerer vi det ikke?

13. Urinvejsinfektioner 2 • Mistanke: • Det lille barn 0-1 år: Feber, opkastninger, pirrelige, grædeture, dårlig trivsel. Urinen kan lugte. • Da mistanke om urinvejsinfektion, pyelonefrit. • Urinprøve x 2, ikke noget med pose (kan kun bruges, hvis den er blank). • Typisk drenge. • Jeg tænker: Det er rigtigt mange børn, hvor vi skal undersøge det. Gør vi det? • Et højfebrilt barn indlægges til i.v.behandling. • Se www.sygehussonderjylland.dk, børn og urinvejsinfektion • Se www.sygehuslillebaelt, børn og urinvejsinfektion

14. Urinvejsinfektioner 3 • Børn 3-7 år: Ondt i maven, ondt ved genitalia ext. Evt. feber. Irritable. Evt. symptomer som hos voksne. Urinen lugter. • Typisk piger. • Urinprøve x 2 før diagnose. • Jeg tænker: lidt lettere at få øje på, vi er vant til det med de voksne. • Børn over 2 år kan behandles i praksis. Mindre børn skal indlægges. • Udredning: alle drenge, og piger der har haft øvre urinvejsinfektion. • Alfa og omega: Urinprøven.

15. Hoste • Hyppig kontaktårsag. • Årsager: • Akut: Luftvejsinfektioner • Astma/astmatisk bronkitis • Kighoste • Kronisk: Forældre rygning • Sinuitis • Hjertesygdom • Allergi • Medfødte misdannelser/sygdomme, f.eks. cystisk fibrose • Pneumothorax • TB mm

16. Astma • Variation i lungefunktion: • FEV1 variation over 12% • PF variation over 15%. • Målemetoder: • Dagbog symptomer og medicinering, hos større børn PF • Reversibilitetstest • Anstrengelsestest • Behandlingsreversibilitetstest: Lungefunktionsmåling efter 1 måneds steroid inhalation.

17. HVÆSEN 1 • HVAD SER VI? • Et snottet, evt. febrilt barn, der hvæser og evt. hoster. • HVAD HØRER VI? • Hvæsen er pr. definition: EN KONTINUERLIG EKSPIRATORISK STØJPRÆGET LYD, DER IKKE FORSVINDER VED HOSTE. • Et forlænget ekspirium • Sikkert også slimraslen • Et skrigende barn. • HVAD GØR VI? • Giver dem alle sammen B2-agonist. • Interesserer os. • Forklaring til forældrene om, at det kommer igen, at noget kan hjælpe • Mestring, lære forældrene at bruge medicin og spacer, at håndtere barnet • Giver håb, det går over – engang.

18. HVÆSEN 2 • Den moderne definition med 2 typer: • Det enkelte barn kan bevæge sig mellem de to typer! • 1) EPISODISK VIRUSUDLØST HVÆSEN • Hvæsen i perioder, oftest sammen med forkølelse • Ikke symptomer mellem infektionerne • 2) MULTIPLE TRIGGER HVÆSEN • Hvæsen med episodisk forværring men også symptomer mellem episoderne (intervalsymptomer) • Ofte andre udløsende faktorer udover forkølelser (røg, allergener, fugtig luft, gråd, latter, fysisk anstrengelse) • Nogle vil kalde det astma, men der mangler evidens for den kroniske inflammation.

19. HVÆSEN 3 Prædiktorer for astma: Hvæsen før 3 års alderen samt A eller B: A. Minimum 1 ”major risk factor”: • 1 eller 2 forældre med astma • Eksem hos barnet B. Minimum 2 ”minor risk factors”: • Eosinofili (> 4% af totale leucocytter) • Hvæsen uden forkølelse • Allergisk rhinitis

20. HVÆSEN 4 AKUT BEHANDLING AF ET HVÆSENDE BARN: B2-AGONIST I RÅ MÆNGDER, uanset type. Når de kommer akut, har de jo de samme symptomer. Vi fanger forskellen ved at spørge til, om der er symptomfrie perioder mellem forkølelserne. Hvor meget må der gives??? Vejledning, pædiatrisk afdeling, Kolding, om behandling med airomir, se www.sygehuslillebaelt.dk/wm225949

21. HVÆSEN 5 Kolding sygehus, børneafdelingen, vejledning for behandling med airomir på spacer: 1-2 pust lige efter hinanden. 5-10 vejrtrækninger, roligt, ikke ophidset. Gentag efter 5 minutter, hvis det ikke har hjulpet. Hvis det heller ikke hjælper, kan man give 4 pust hvert 20.minut i op til 1 time. Hvis barnet ikke har det meget bedre efter 1 time, skal det ses af en læge. Man må gentage behandlingen med 2 eller 4 pust airomir op til 8 gange i døgnet.

22. HVÆSEN 6 • Multipel trigger hvæsen og steroider: • Børn under 1 år bør formentlig ikke behandles med inhalationssteroider. • Børn på 1-2 år bør kun behandles med inhalationssteroider, hvis symptomerne er betydelige, og der er tydeligt respons. • Behandlingsforsøg med montelukast må overvejes.

23. HVÆSEN 7 Mindre engelsk studie, fulgt op af større studier på indlagte børn, nemlig børn med virusudløst hvæsen: Ikke forskel i to behandlingsgrupper budesonid/placebo, vurderet på daglig symptom score, antal episoder eller sværhedsgraden af episoderne. Altså: steroid hjælper ikke!

24. HVÆSEN 8 Multipel trigger hvæsen – diagnostisk behandlingstest med inhalationssteroid: Hvis der er gentagne episoder med effekt af B2-agonist, overvejes behandlingsforsøg med inhalationssteroid i dosis 400 mikrogram budesonid (evt. 800) i 6-8 uger. Behandlingsrespons vurderes ved bedring af symptomer samt ved seponeringsforsøg, så spontan bedring udelukkes.

25. HVÆSEN 9 • Episodisk virusudløst hvæsen, forebyggende behandling med montelukast: • Bør overvejes som primære forebyggende behandling, 3-6 måneder • Inhalationssteroid kan overvejes hos småbørn, hvis de har hyppige episoder eller familiær disposition til astma. • Bl.a. undersøgelse ved Hans Bisgaard et al, Am.J.Resp. Crit. Care Med.2005. 32 % reduktion i antallet af exacerbationer hos børn i alderen 2-5 år med intermitterende virusudløst hvæsen

26. Mavepine 1 • Når det er midt i maven og barnet er upåvirket, så er det nok mavepine uden organisk grundlag. • Det følgende er hugget fra Anders Pærregaard, MPL. • Hvad skal vi have i tankerne: • Tumor, udfyldning og påvirket almentilstand. • Galdesten, typisk lokalisation og familiær disp. • Ulcus/refluks, øvre dyspepsi, etniske grupper med høj forekomst af helicobacter pylori. • Crohns sygdom, meget hyppigere end tidligere, obs. teenagere. • Cøliaki, kan ligne colon irritabile. • Laktosemalabsorption, grønlændere eller etnisk afstamning uden for Nordeuropa.

27. Mavepine 2 • Når det så er sagt: Mavepine er ofte uden organisk grundlag. • Udredning foreslås i tre kategorier: • 1) Mild mavepine: • Ondt en gang imellem, Peger mod navlen. Ind imellem hovedpine. • Udredning: anamnese inkl. oplysninger om skole og familiedynamik. Almindelig obj. undersøgelse inkl. højde og vægt. Urinstix. • 2) Mere belastet mavepine: • Længerevarende. Mere hyppige, måske daglige. Ellers som 1. Forældrene bekymrede. Der må ske noget. • Udredning: Som 1. Suppleret med: hb, L+D, SRP/SR, albumin. Fæces for parasitter x 3 (kun ved diare, ikke pat.tarmbakterier). ULS abdomen. Dagbogsregistrering over et par måneder. Overvej gastroskopi ved øvre dyspepsi.

28. Mavepine 3 • 3) Svær mavepineanamnese: • Som ved 2, men med tiltagende skoleforsømmelser. • Udredning: Som ved 1 og 2, men suppleret med indlæggelse på børneafdeling til observation. • Familiens model af verden skal suppleres. Læring: • Smerterne er ægte, uanset grundlag. • Ufarligt, men skal tages alvorligt. • Vi kender det, mange børn med den problematik. Max i 9 års alder. • Se på stressfaktorer. • Sekundærgevinster søges fjernet. • Mestringsstrategier læres. Evt. hjælp ved sundhedsplejerske, psykolog, andre?

29. Sygehistorie 1 a • Louise 2½ måned Møde med sundhedsplejersken Bekymring for vægten, der stagnerer. Spiser 8 x 100 ml, ikke helt skævt. Vejes i dag og kommer til kontrol. Der er god kontakt, abdomen virker ok. 2 uger senere, konsultation: Pt. Tager stadig ikke på i vægt, hoster, melder sig til måltiderne, men trættes hurtigt. Forældrene synes, vejrtrækningen er lidt hurtig. RF 32, stet. c-p: I.s.a. God kontakt. Hvad nu?

30. Sygehistorie 1 b • Louise Indlægges børneafdeling, undersøges ved børnekard. i Odense, man finder en atrioventrikulær septumdefekt. Barnet sondemades, behandles medicinsk, ikke i trivsel og opereres 4½ måned gammel i Skejby. Mens hun er indlagt, før operationen, ringer bedsteforældrene for at spørge om de må hente 3 mdr. vacc, da sygehuset mener, hun skal have dem under indl. Hvad siger du? Senere, også før operationen, ringer sygehuset for at spørge, om vi kan lægge ny ventrikelsonde på hende. Hvad siger du? Efter udskr. supplerende vaccine for RS virus, ekstremt dyrt. Hvad gør du?

31. Sygehistorie 2 a • Alexander 11 måneder • Vagtlægenotat fra dagen forinden, ca. kl. 19: Fra i går periodiske mavesmerter og opkast. Afebril, fin AT. Aftaler at se an hjemme. • Mor ringer om morgenen, primcillin for 2 uger siden, efter 5 dage skiftet til flemoxin, fordi feberen ikke faldt, otit, og mistanke til lungebetændelse, fik det så fint. Nu to dage med mange mavesmerter. Ses. • Kons: Moderen fortæller, at han har mange episoder, hvor han pludseligt græder, trækker benene op under sig, tydeligt ondt, bliver så helt dvask og flere gange nærmest ukontaktbar. Øjnene ruller i hovedet på ham og han bliver grålig i kuløren. Ikke observeret at han skulle have slugt noget, han ikke skulle. Har det indimellem ok. I kons. har han det godt, der er ikke noget at finde ved alm. obj. undersøgelse, afebril. • Hvad nu?

32. Sygehistorie 2 b • Alexander • Finder det bekymrende med de beskrevne anfaldsfænomener. • Indlægges akut pæd.afd. Anfaldsfænomen? • På børneafd. finder man normal urinprøve, normale blodprøver, konstaterer at der ikke har været aff. i to døgn, observerer ca. et døgn. Pt. får tiltagende abdominale symptomer. Oversigt over abdomen viser tyndtarmsmeteorisme, ULS giver mistanke om invagination. Colonindhældning viser ca. 10 cm invagination, men den løses ikke ved indhældningen, hvorfor pt. flyttes til kir.afd. OUH mhp. operation. • På afd. A, OUH, gøres der hø.sd.hemicolektomi. Efterforløb ukompliceret, dog to kortvarige indlæggelser på grund af mavesmerter. • Kan vi lære noget af dette forløb?

33. Sygehistorie 3 a • Thomas • 10 mdr. Så småt ved at kravle, maver sig rundt, rejser sig ikke. • Kontakt, febril gennem nogen tid, ved us. lidt bronkospastisk, lægen synes, der er lidt anderledes kontakt med ham, aftaler tid 10 dage til opfølgning, når han er ude af den akutte sygd. • Kontrol 10½ md: Igen velbef. Let hypoton i ekstr, kan ikke gå, vil ikke støtte, trækker benene til sig, døjer med obstipation, astmatisk bronkitis, hyppige infektioner, bl.a. som spæd urinvejsinfektion, ULS nyrer i.a. • Hvad nu?

34. Sygehistorie 3 b • Thomas. • Blev henvist til børneafdelingens ambulatorium. • Børneafdelingen visiterer pt. til indlæggelse. Bliver indlagt 5 måneder efter. • I mellemtiden kontakt med børnefysioterapeut, som vurderer at pt. er hypermobil. • Møde med sundhedsplejersken, man drøfter evt. syndrom. • 15 mdr: Går usikkert og kun med støtte, bredsporet på mediale fodrand. Øget tonus. • 18 mdr. Indlæggelse. Konklusion: Han er normalt udviklet bortset fra grovmotorik. Svært hypermobil, især hyperekstension i knæ og valgusstilling i fodled. Støvletter/fodkapsler. Fysioterapi. • Afsluttes efter 2 års ambulant opfølgning i pæd.amb.

35. Sygehistorie 3 c • Thomas • 10 år. Henvender sig med mor, da han har problemer med det ene knæ og med en skulder, vi taler om hypermobiliteten, om undersøgelserne og træning som lille. Sen til mange motoriske ting. Aktiv med svømning og trampolin. Ikke så god udholdenhed. Ved us. normale forhold ved knæ og fodled. • Hvad nu? • Praktiserende fysioterapeut? • Pædiatrisk afdeling? • Andre samarbejdsparter?

36. Sygehistorie 4 a • Oliver • 1 uges børneundersøgelse: lidt gul, ellers normal us. AT god, ammes. • 1 md. kons. Feber og hoste. Ikke noget påfaldende ved us. • 5 ugers us. Vægten ikke stigende, dels været gul, dels haft ØLI. Stet.c-p.I.a. Vægtkontrol 2 uger. Tilrådes at supplerende amning med et par flaskemåltider, skrive ned. • 7 uger: Vægtkontrol 4,1 kg, ok, ses om 3 uger. • 3 mdr.vacc. Og lægeus. OK. • 4 mdr: tk. sundh.pl. Finder barnet polypnøisk med indtrækninger. Har ellers haft det godt, men forringelse af tilstanden de sidste to uger, mere skrigende, mere hoste og åndenød. Kons. samme dag. • Hvad nu?

37. Sygehistorie 4 b • Oliver. • Kons. samme dag. Skrigende med stødende resp. Man kan få ham til at falde til ro, herefter er RF 60-70. Stet.c-p: ikke sikre mislyde eller bilyde, men polypnø og koldsved gør, at lægen finder det indiceret med akut indlæggelse til vurdering. • Infektion? Andet? • Hvad vil du sige til forældrene?

38. Sygehistorie 4 c • Oliver • Ved indlæggelsen takypnø, RF 60, p. 140, sat 98, stor lever. Spil af alae nasi, subcostale indtrækninger, stødende resp, klamtsvedende under gråd. • Infektionstal, væsketal, syre/basetal normale. • Rtg.thorax med stort hjerte. • Ekkocardiografi: store ve.sd.kamre, og nedsat kontraktilitet, sparsom bevægelse af aortaklapperne. • Foreløbig diagnose: Cardiomyopati. • Overflyttes til videre us. i Skejby. • Forældrene chokerede, de gik ud fra, de havde et rask barn, nu pludseligt oplysninger om hjertesygdom. Alvorlig tilstand.

39. Sygehistorie 5 a • Maja 3 år. • Tk. Mor: Forkølet, til morgen vågnet med smerter i højre ben, ikke kommet til skade, vil ikke gå på det. Aftaler kons. i dag. • Kons. Obj: AT upåfaldende, øvre luftveje nat, abdomen nat. Går ikke, selv om man forsøger at lokke, ikke noget abnormt at se på benene, knæ bevæges normalt, lidt smerter og modstand ved bevægelse i højre hofteled, men det bevæges normalt. • Min viden om familien: meget fornuftig familie. Maja nr. 1 af 2. • Us: Stix af urin. Blank. • Hvad nu? • Hvad vil du sige til moderen?

40. Sygehistorie 5 b • Maja. • Jeg snakker med moderen om mulighederne: Reaktion i leddet efter infektion eller andet problem i hoften, ikke anamnese på traume. Ikke noget voldsomt nu. Se an. Evt. panodil. Ny kontakt her/ved vagtlæge ved forværring. • Var lidt i tvivl, skulle jeg have igangsat udredning? Var det et skidt arbejde på en travl vagtdag?

41. Sygehistorie 5 c • Maja Nogle dage sidder moderen på gangen og venter på at komme ind til en kollega. Hun griber fat i mig og siger: Du havde helt ret. Maja fik det skidt om aftenen, og vi blev indlagt og de sagde det samme som dig, det var en reaktion i hofteleddet. Diagnosen var reaktiv coxit, man gav panodil og bonyl. Ca. 3 uger efter indlæggelsen, hvor det havde gået godt, igen forkølelse og reaktion i leddet. Igen kortvarigt indlagt pæd.afd.

42. Sygehistorie 6 a • Caroline 2½ år • Født til tiden, 3600 g, 51 cm. En del øvre luftvejsinfektioner, bl.a. otit. 11 mdr. gl. fundet mislyd på hjertet ved us. her, henv. card.OUH, man diagnosticerer en ASD, følges ved kontroller. Helt god trivsel. • Nu kons. Om episoder med smerter og med hævede knæ, ikke set her. Haft småinfektioner, sidste gang for 1-2 uger siden. Obj: AT upåfaldende, ikke noget svarende til øvre luftveje, stet.p.I.a. Led nat, ikke noget påfaldende ved us. Af UE. Artrit efter infektion? • Us. Streptest neg. Urinstix +1 B. Ellers blank. • Aftale: Ses akut ved feber eller hævede led, kontrol af urinstix næste uge, i alt 4 kontroller, der skal være blanke, før hun slippes. • Der er et par kontakt tlf. om diare derefter.

43. Sygehistorie 6 b • Caroline • 2 mdr. senere kons. Far og mor er med. Der skal ske noget, for det kan ikke blive ved med at gå: Caroline har diare. • Nu ikke ledgener, har haft god snak med børnefysioterapeut, har hypermobile led, kan kontakte fys. igen ved behov. Fint. • Har haft tynd mave flere uger, aff. 6 gange dagligt, vandtyndt til grødet. Enkelte normale aff. Kan klage over mavesmerter. Ikke opkastninger. Spiser godt morgen og middag, træt om aftenen. Obj: Leger og stråler, abd. helt upåfaldende, ikke smertereaktion ved palp.af abd. • Hvad nu?

44. Sygehistorie 6 c • Caroline • Det almindelige først: Om sukker og frugt, der kan give tynde afføringer. Om tynd mave i forbindelse med infektioner, f.eks. Forkølelser. • Forældrene bekymrede og har behov for udredning. • Jeg siger, at man først skal prøve at udelade det meste frugt. Caroline får stort set ikke sukkerholdig mad udover frugt. Fredagsslik ok, vi aftaler, at de skal observere evt. diare derefter. • Vi enes om, at der undersøges for patogene tarmbakterier. Prøverne skal tages, når der er diare. Ringe om svar en uge efter indsendelse. • Der aftales ny kontakt igen ved besvær, da blodprøver også. • Der aftales ikke ny kons. • Er det i orden?

45. Sygehistorie 6 d • Caroline • Kommer akut hos mig på grund af sår ved øjenbrynet, 6 dage efter at de har været i konsultationen om diare. • Igen er begge forældre med. • De fortæller glædesstrålende, at pt. nu undgår frugt, og har een normal afføring dagligt. • De fik vist aldrig indsendt afføringsprøver, i hvert fald har vi 3 uger efter udlevering af sættene ikke fået svar.

46. Sygehistorie 7 a • Rene 8 år sommeren 2009. • Nr. 2 af 2, mor indlagt med langvarig vandafgang, akut sectio i uge 39 p.g.a. mistanke om asfyksi. FV 4000 g, FL 55 cm, Apgar 10/1. • Mor har leddegigt. • 2006 Kontakt om noget, der tolkes som gastroenteritis. • 2007. Episoder med hoste, og klager over mavesmerter. Noget kræsen, fiberfattig kost, noget obstiperet. Normal us. Snak om kost, fiber osv. • 2008. 3 mdr. senere, aff. nu velreguleret, trods dette stadig mavesmerter. Blodprøver i.a. Lægen mener: psykogene mavesmerter. • 2008. 6 mdr. senere. Kons: Ca. 1 år hyppige episoder med mavepine, efter aftale dagbogsregistreret 2 uger, smerter 3-4 gange ugentligt, ca. 1,5-2 timer efter måltid. Aff. ok, ikke kvalme eller sure opstød, udpeger området opadtil som smertevoldende sted. Hvad nu?

47. Sygehistorie 7 b • Rene • Jeg valgte at henvise til ULS obs. galdesten og give omeprazol 20 mg dagligt for gastrit. Kontrol efter 4 uger. • Det hjalp, havde færre gener, da typisk morgenklager. ULS var normal. Fik yderligere behandling i 6 uger. • 2009, ca. 6 mdr. senere: Kons. Nu igen over et par mdr. tiltagende gener, uspecifikke mavesmerter, ikke sure opstød eller halsbrand. Har det godt i skolen, sover ok, kosten ok. Ikke hovedpine. Højde og vægt på 0 SD. • Mit oplæg til henvisning til pæd.afd: Mavesmerter, jeg kan ikke finde klar årsag, virker bestemt ikke psykosomatisk.

48. Sygehistorie 8 a • Linda 15 år • Nr. 1 af 2. Mor iraker, stedfar dansk. Tidligere rask, vi kender ikke hendes historie før tilmelding her, da Linda er 2 år gl. De er en kærlig familie, begge forældre har udearbejde, lillesøster rask. Privat bekendt, der er psykiater. • Mor har sarkoidose (bl.a. recidiverende irit) og myksødem. • Moderen ringer. Psykiateren, der kender familien, har dagen forinden haft en samtale med Linda. Mor har tilfældigvis fundet ud af, at Linda provokerer opkastninger frem, de fandt ud af det, fordi toilettet stoppede til. Linda sulter sig, overspiser og kaster så op. Har fået noget vanddrivende af en veninde, har taget dette. Der aftales konsultation i morgen. Hvad er dine overvejelser?

49. Sygehistorie 8 b • Linda • Konsultation: Psykiateren, der kender familien, havde lavet en aftale med Lind: ikke vanddrivende, højst 3 aff.tabl. om dagen, Max. 1 opkastn. dagligt. Madplan min. 700 kcal. dagligt. Linda havde overholdt det hele, undtaget det med madplanen. Motionerer min. 1 time dagligt, siger moderen. • Vægt 61.8 kg, højde 163 cm, BMI 23. Væsketal, BS og hb er normale. • Erkender problemet. Virker ikke psykotisk, normal kontakt. • Hvad nu?

50. Sygehistorie 8 c • Linda • Langt forløb, med frem og tilbage, om børne- og ungdomspsyk. vil have hende eller et kommunalt tilbud (fælles i det gamle Ribe amt) vil have hende, det ender med, at pt. Tager til den praktiserende psykolog, jeg foreslog. • Hører lidt en gang imellem om, at det går nogenlunde. Kom langt om lægen i forløb hos børne- og ungdomspsykiaterne, selv om det sidste, vi har hørt fra dem, er at pt. ikke kom. • 1 år senere: Akut konsultation, pt. var alene hjemme, havde meldt sig syg, havde dagen forinden spist 10 panodil og 10 x 600 mg ibumetin. SMSet med en ven af familien, der tog affære. Ondt i maven, ellers upåfaldende. Hvad nu?