ALERGIJSKE REAKCIJE PO CEPLJENJU

1. ALERGIJSKE REAKCIJE PO CEPLJENJU Anja Koren Jeverica Manca Jerman mentorica prim. Vesna Glavnik januar 2006

2. CEPLJENJE • glavno orožje v “bitki z mikroorganizmi” • namen je preprečevanje nalezljivih bolezni s končnim ciljem njihovega izkoreninjenja

3. CEPLJENJE • visok nivo precepljenosti je izredno znižal pojav otroških nalezljivih bolezni

4. CEPLJENJE • aktivna imunizacija: vnos antigena v telo z namenom vspodbuditve imunskega odgovora • cepiva vsebujejo • intakten mikroorganizem (živ ali mrtev) • dele mikroorganizmov • njihove modificirane produkte

5. OBVEZNI CEPILNI PROGRAM ZA OTROKE V RS ZA LETO 2005/2006 Prvo leto DTaP – IPV – Hib (1.,2.,3. odmerek) Drugo leto DTaP – IPV – Hib (revakcinacija) MMR (1. odmerek) Vstop v šolo MMR (revakcinacija) hepatitis B (1.,2.,3. odmerek) Tretji razred dT (revakcinacija) Osemnajsto leto TT (revakcinacija)

6. STRANSKI POJAVI OB CEPLJENJU • Reakcija po cepljenju: dogodek, ki ga povzroči ali sproži cepivo zaradi svojih lastnosti in je bilo dano na ustrezen način • Neustrezen način cepljenja: dogodek povzročen zaradi napake pri rokovanuju s cepivom ali dajanju cepiva, npr. neupoštevanje kontraindikacij • Koincidenca: dogodek, ki se zgodi po cepljenju in ga ni povzročilo cepivo, ampak gre za sovpadanje • Reakcija zaradi injekcije: dogodek (bolečina) zaradi vboda in ne zaradi cepiva • Neznano: dogodki, ki jih ni mogoče opredeliti

7. NEŽELENE REAKCIJE PO CEPLJENJU • LOKALNE: bolečina, oteklina, rdečina na mestu vboda • SISTEMSKE: utrujenost, razdražljivost, povišana telesna temperatura, limfadenopatija • NEIMUNSKE: kontaminacija cepiva, premalo oslabljen povzročitelj • IMUNSKE: pri osebah z zmanjšano odpornostjo, preobčutljivostne reakcije • večinoma blage in brez posledic • redko težje • izjemoma življenje ogrožujoče • domnevne povezave s: SIDS, avtizem, KVČB, diabetes, astma, MS, kronični artritis

8. PREOBČUTLJIVOSTNE REAKCIJE NA CEPIVA • so redke (1 na 450,000) • lahko potekajo po vseh 4 mehanizmih po Coombsu in Gelu • “klasična alergijska reakcija” (posredovana z IgE) • nekaj minut do 4 ure po cepljenju • spekter klinične slike: srbenje, koprivnica, angioedem, stiskanje v prsih, slabost, omotica, GIT znaki (krči, bruhanje, driska), težave z dihanjem, prizadetosti srčno-žilnega sistema (tahikardija, hipotenzija, izguba zavesti), anafilaktični šok • anafilaktična reakcija na odmerek istovrstnega cepiva in znana anafilaksija na sestavino cepiva predstavljata trajno kontraindikacijo za cepljenje

9. ALERGIJSKA REAKCIJA • Na antigensko sestavino cepiva • Na podlogo, potrebno za izdelavo cepiva • Na konzervans ali stabilizator dodan cepivu • Na adjuvans dodan cepivu

10. ALERGIJA NA PODLOGE • HUMANI SERUMSKI ALBUMIN • prisotni v cepivih: MMR, OPV, BCG, klopni meningoencefalitis • mehanizem preobčutljivosti: tvorba sIgE, tvorba albuminskih agregatov, aktivacija komplementa • kožni test pogosto lažno pozivitven • določamo lahko sIgE • JAJČNE BELJAKOVINE • prisotne v cepivih: gripa, klopni meningoencefalitis, rumena mrzlica • mehanizem preobčutljivosti: tvorba sIgE • MMR narejeno na tkivni kulturi piščančjih embrionalnih fibroblastov • DEKSTRAN • prisoten v cepivu: BCG • reakcije izjemno redke (manj kot 10 primerov)

11. ALERGIJA NA KONZERVANSE IN STABILIZATORJE • TIOMERSAL • živosrebrova spojina • prisoten v sledeh v cepivu proti hepatitisu B • senzibilizacija možna preko: Ig pripravkov, krvnih derivatov, tekočine za kontaktne leče, kozmetičnih preparatov • najpogosteje gre za kontaktno preobčutljivost – pri 10% pride do lokalna reakcija na mestu cepljenja • preobčutljivost dokažemo s krpičnim testom

12. ALERGIJA NA KONZERVANSE IN STABILIZATORJE • FORMALDEHID • prisoten v cepivih: Td, IPV • senzibilizacija možna preko: zobne paste, šamponov, zdravil • reakcija po tipu IgE ali kontaktna preobčutljivost • preobčutljivost dokažemo z vbodnimi testi, krpičnimi testi, z dokazom sIgE • ŽELATINA • prisotna v cepivih: MMR, Hib, varicella, rumena mrzlica • senzibilizacija možna preko: hrane, zdravil • direktno sproščanje histamina ali nastanek sIgE • preobčutljivost dokažemo z intradermalnim testom oz. z dokazom sIgE

13. ALERGIJA NA ANTIBIOTIKE DODANE CEPIVOM • neomicin (OPV, IPV, MMR, norice) • streptomicin (IPV) • gentamicin (klopni meningoencefalitis) • polimiksin B (IPV) • proizvajalci zagotavljajo, da se v cepivih ne nahajajo penicilinski antibiotiki

14. ALERGIJA NA ADJUVANSE DODANE CEPIVOM • aluminijeve soli (aluminijev fosfat, aluminijev hidroksid) • upočasnijo sproščanje antigenov in povečajo tvorbo protiteles • obtoževali so jih za tvorbo granulomov ter makrofagnega miofascitisa (napredujoči sindrom z mišičnim propadom in hudo utrujenostjo) • prisotne v večini cepiv: tetanus, davica, oslovski kašelj, Hib, hepatitis B, klopni meningoencefalitis, konjugirana pneumokokna cepiva

15. ALERGIJA NA LATEKS • cepiva ne vsebujejo lateksa • gumijeve zapiralke so narejene iz klorbutila, ki vsebuje 10% lateksa • preobčutljivost dokažemo s kožnim vbodnim testom ali z določitvijo sIgE

16. TETANUSNI TOKSOID - 1 • ponavadi apliciran skupaj z drugimi cepivi (Td, DTaP,DTaP-Hib-IPV) • blage lokalne reakcije so pogoste • resne alergijske reakcije so izredno redke Faktorji, ki vplivajo na stopnjo nastale reakcije: • število prejšnjih doz • nivo IgG proti tetanusnim toksoidom pred cepljenjem • koncentracija toksoida v cepivu • tip adjuvanta (aluminijeve spojine) • način injiciranja (večja reakcija pri subkutani injekciji) • multipli antigeni (več reakcij pri konjugiranih cepivih) • tip konzervansa (tiomersal)

17. TETANUSNI TOKSOID - 2 Masivna lokalna reakcija (oteklina celega stegna) • ponavadi se pojavi 2-8 ur po cepljenju • povezana je z nivojem antitoksina pred cepljenjem (višji titer - težja reakcija) • verjetno gre za Arthusovo reakcijo (preobčutljivostna reakcija tipa III s tvorbo imunskih kompleksov) • priporoča se določitev nivoja IgG proti tetanusnem toksoidu pred ponovim cepljenjem.

18. TETANUSNI TOKSOID - 3 • Sistemske reakcije • lažje alergične reakcije (srbenje, urtikarija, bronhospazem) • kožno testiranje nima vrednosti, saj je pogosto lažno negativno • lahko pa določamo sIgE proti tetanusnem toksoidu • IgE posredovana anafilaksa (1 na miljon) • povišana telesna temperatura • nevropatija brahialnega živca (kot manifestacije bolezni imunskih kompleksov) • Guillain-Barrejev sindrom (ni dokazov o vzročni povezanosti)

19. DAVIČNI TOKSOID • ponavadi apliciran skupaj z drugimi cepivi (Td, DTaP) • malo podatkov o stranskih učinkih samega davičnega toksoida • resnost reakcije korelira s titrom antitoksina pred cepljenjem ter z dozo toksoida, ki ga apliciramo • eno izmed bolj varnih cepiv • primer anafilaktične reakcije ni zabeležen

20. CEPIVO PROTI OSLOVSKEMU KAŠLJU • praktično vedno se aplicira skupaj s toksoidom tetanusa in davice • acelularno cepivo (DTaP) vsebuje 2-5 proteinov • cepivo narejeno iz celih bakterij (DTwP) vsebuje 3000 različnih proteinov, med drugimi tudi endotoksin, pertusis toksin in adenilatno ciklazo, ki so vsi nevrotoksini • po DTaP bistveno manj reakcij vključno z resnimi (encefalopatija)

21. CEPIVO PROTI HEMOFILUS INFLUENCE TIP B • vsebuje kapsularene polisaharidne polimere ribozil in ribitol fosfata (PRP) • uporabljamo konjungirana cepiva, kjer je PRP kovalentno vezan na nosilni protein (tetanusni ali davični toksoid) • neželjene reakcije so redke • najpogosteje gre za lokalne reakcije na mestu vboda • povezava z nastankom sladkorne bolezni tip I ni bila nikoli dokazana

22. INAKTIVIRANO CEPIVO PROTI POLIOMIELITISU • IPV je zamenjal oralno polio vakcino (OPV), ki smo jo do nedavnega uporabljali tudi pri nas • večinoma se daje kot kombinirano cepivo (DTaP-Hib-IPV) • vsebuje sledove streptomicina, polimiksina B in neomicina (možen razvoj IgE preobčutljivosti) • alergija na neomicin • 1% ljudi • tipično gre za kasno reakcijo, katere posledica je kontaktni dermatitis • reakcija na cepivo v smislu lokalnega kontaktnega dermatitisa ni kontraindikacija za cepljenje • zaenkrat niso poročali o resnejših zapletih po IPV, le o blagih lokalnih reakcijah • v primerjavi z OPV, inaktivirano polio cepivo ne povezujejo z nastankom paralitičnega poliomielitisa

23. CEPIVO PROTI OŠPICAM, MUMPSU IN RDEČKAM (MMR) - 1 • kombinirano cepivo, ki vsebuje žive oslabljene viruse ošpic, mumpsa in rdečk • virusa ošpic in mumpsa sta kultivirana na piščančjih embrionalnih fibroblastih, virus rdečk pa na človeških diploidnih fibroblastih • cepivo vsebuje humani albumin, neomicin, sorbitol in želatino • verjetno ne vsebuje sestavin, ki bi navzkrižno reagirali z jajčnimi proteini • otroci alergični na jajce so lahko cepljeni z MMR

24. CEPIVO PROTI OŠPICAM, MUMPSU IN RDEČKAM (MMR) - 2 • možne neželjene reakcije: • replikacija živega virusa z blago boleznijo (5-12 dni po cepljenju) • povečana telesna temperatura (pri 5-15%, 1-2 dni) • izpuščaj (pri 5%) • trombocitopenija (redko, znotraj 6 tednov) • artritis (povezano z rubelo, pri odraslih ženskah)

25. CEPIVO PROTI OŠPICAM, MUMPSU IN RDEČKAM (MMR) - 3 • MMR vsebuje od vseh cepiv največjo količino želatine, ki je verjetno kriva za večino alergijskih reakcij po cepljenju • opisane so takojšnje (IgE proti želatini) kakor tudi kasne reakcije (proliferacija spec. T celic) • teoretično se senzibilizacija na želatino zgodi preko prejšnjih cepiv oz. preko hrane • kožni test na želatino ni na voljo, možna pa je določitev specifičnih IgE

26. CEPIVO PROTI HEPATITISU B • narejeno z rekombinantno DNA tehnologijo, z insercijo gena za HbsAg v glivo kvasovko (Saccharomyces cerevisiae) • vsebuje aluminijev hidroksid, tiomersal ter proteine omenjene glive • kot posledica preobčutljivostne reakcije lahko nastane lokalna reakcija, koprivnica, artralgija, mialgija, multiformni eritem, eritema nodozum in trombocitopenična purpura • preobčutljivost potrdimo z vbodnim testom s cepivom oz. s krpičnim testom s tiomersalom • opisane so anafilaktične reakcije na sestavine cepiva (1 na 600 000, nobena smrtna), po čemer so dodatne doze kontraindicirane • povezava z demielinizacijskimi boleznimi (multipla skleroza) ni bila potrjena