Hipertensión arterial esencial

1. Hipertensión arterial esencial Dr. Braulio Solano Estrada R2MI

2. Caso viñeta

3. Caso viñeta MoserResistantordifficulttotreathypertensionN Engl J Med2006;355:385-92 • Paciente femenino de 70 años de edad con antecedente de hipertensión de larga evolución y osteoartritis que acude a su visita de seguimiento semestral. Actualmente en tratamiento con: Atenolol (100 mg al día), hidroclorotiazida (12.5 mg al día), lisinopril (40 mg al día), ingiere además ibuprofeno casi todos los días por lo menos una vez • No es fumadora ni consume alcohol. Su índice de masa corporal es de 32 • Su TA sistólica (medida en tres ocasiones durante la sedestación) varía entre 160 y 170 mmHg y la diastólica entre 90 y 100 mmHg, FC de 72 latidos por minuto • Al examen físico únicamente presenta como dato positivo únicamente la exploración de fondo de ojo en la cual se encuentra disminución de la relación AV, arteriolas en hilo de cobre y cruces ateriovenosos • Labs: K 3.8 mEq Cr 1.2; EGO sin microalbuminuria • Ecocardiograma: FEVI 50% PSAP 25 HCVI Disfunción diastólica

4. Caso viñeta Fondo de ojo ¿Cuál sería su siguiente paso en el tratamiento de ésta paciente?

5. Revisión

6. Introducción • Erase una vez… • “El tratamiento de la hipertensión en si misma constituye una tarea difícil e incluso imposible con nuestro conocimiento presente y de hecho, hasta donde sabemos, la hipertensión podría constituir un mecanismo compensatorio con el que no deberíamos intervenir aunque fuesemos capaces de ello” • Paul Dudley White

7. Introducción Encuesta Nacional de Salud México 2000 • La encuesta… • 45,294 adultos mayores de 20 años, la mayoría menores de 69 años • Para considerar a un paciente hipertenso el criterio fue • TAS ≥140 mmHg y TAD ≥90 mmHg • Por lo menos dos tomas consecutivas en diferente día con una cifra similar entre las 9 y las 11 AM

8. Introducción Encuesta Nacional de Salud México 2000 • Los resultados… • Prevalencia general sin distinción de género del 30.05% • A partir de los 50 años, la prevalencia predomina en sexo femenino • 61% no se conocían hipertensos, predominantemente en el grupo entre 20 y 30 años • 53.5% de los pacientes ya diagnosticados no se encontraban bajo tratamiento médico • 14.6% se encontraban bajo control (TA <140/90 mmHg • Sólo 23% de los pacientes con terapia médica estaban controlados • Los estados del norte presentan la mayor prevalencia a nivel nacional • En el sur, salvo Yucatán y Tabasco, la prevalencia es <30%

9. Introducción Rosas Peralta, M La hipertensión arterial en México y su relación con otros factores de riesgo ArchCardMexVol. 73 Supl. 1/Abril-Junio 2003:S137-S140 • Comorbilidad • 42.6% de la población con DM2 padece también HAS • Población no diabética 28.1% con HAS • 11.9% de los hipertensos presentaron proteinuria • La obesidad fue un factor demográfico asociado al abandono del tratamiento • 71.6% de los pacientes obesos abandonaron el manejo

10. Introducción Villarreal et al Costo de la atención de la hipertensión arterial y su impacto en el presupuesto destinado a salud en MéxicoSalud pública Méx v.44 n.1 ene./feb. 2002 • La carga económica • $17,953,908,480 pesos mexicanos • 13.95% del presupuesto actual asignado a salud • 0.71% del PIB • SÓLO INCLUYE ATENCIÓN, NO MEDICAMENTOS

11. Consideraciones generales Kaplan et al Kaplan’sClinicalHypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006 Hipertensión sistólica y diastólica primaria Hipertensión sistólica aislada • Elevación de la TA observada en adultos y jóvenes • Base genética • Modificada por diversos agentes ambientales • Tiende a ser progresiva, pero puede ser controlada • Refleja un aumento en el GC y vasoconstricción reversible • Elevación de la TA sistólica observada propia de ancianos • No tiene fundamento genético • Se correlaciona menos con los factores ambientales • Es menos progresiva y responde menos al tratamiento • Refleja un endurecimiento de los grandes vasos

12. Factores de riesgo Domino, Kaplan et al Overview of hypertensionin adults Actualización de junio 2010, UptoDate • Hereditarios • Tabaquismo • Ingesta excesiva de sal • Exceso en la ingesta de alcohol • Obesidad • Dislipidemia • Personalidad tipo A • Impaciencia, irritabilidad • Dominante, autoritario • Competitivos, tendencia a la hostilidad • Pocos intereses y relaciones fuera del trabajo • Consideran el ocio y descanso pérdida de tiempo

13. Genética Kaplan et al Kaplan’sClinicalHypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006 • Asociación familiar reportada en un 20 a 40% • Correlación entre gemelos idénticos de 61% • Enfermedad de transmisión no mendeleiana • Farmacogenética • Predicción de respuesta al Tx Receptores B2 adrenérgicos Recepto de angiotensina tipo 1 Angiotensinógeno Codificador del BNP y su receptor Recepto de la bradicinina tipo 2 Receptor D1 de la dopamina Sintasa del óxido nítrico endotelial Codificador de las endotelinas 1 y 2 Canal epitelial de sodio Factor de crecimiento similar a insulina tipo 1 Endopeptidasa Neural Sintasa de prostaciclina Receptor de la prostaglandina EP2 Codificador de la renina Canal de sodio sensible a amilorida Cotransportador de Na-Cl sensible a tiazidas Cotransportador Na-K-Cl Intercambiador de protones-Na tipo 3 Factor transformador de crecimiento tipo B1

14. Genética Kaplan et al Kaplan’sClinicalHypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006 • Limitaciones • Se subestima la compleja interrelación genotipo/fenotipo

15. Patogenia Kaplan et al Kaplan’sClinicalHypertension, 2006 Lippcott and Williams 9ª ed 2006

16. Definición JNC 7 2003

17. Definición Mancia, G et al Guidelines for the Management of Arterial Hypertension J Hypertens 2007; 25:1105 • Sociedad Europea de Hipertensión y Cardiología • Óptima TAS <120 TAD<80 mmHg • Normal TAS 120-129 TAD 80-84 mmHg • Normal elevada TAS 130-139 TAD 85-89 mmHg • Hipertensión • Grado 1 TAS 140-159 TAD 90-99 mmHg • Grado 2 TAS 160-179 TAD 100-109 mmHg • Grado 3 TAS ≥180 TAD ≥ 110 mmHg

18. Tamizaje Screening for high blood pressure Ann Intern Med. 2007 Dec 4;147(11):783-6 • Recomendaciones • Realizar mediciones de la TA a partir de los 18 años en todos los individuos con y sin síntomas • Frecuencia • Cada dos años con TAS <120 y TAD <80 mmHg • Anualmente con TAS 120-30 y TAD 80-89 mmHg

19. Medición de la TA NEJM

20. Medición de la TA Domino, Kaplan et al Overview of hypertensionin adults Actualización de junio 2010, UptoDate • Otras consideraciones • Sin evidencia de daño a órgano blanco • Mediciones consistentes en 3 a 6 visitas • Existen variaciones en la TAS reportadas en 15 mmHg • Hipertensión de bata blanca • Mediciones ambulatorias que no correlacionan con las de consultorio • Hasta el 20-25% de los pacientes con TAD 90-95 mmHg • Más frecuente en pacientes ancianos • Menos del 5% de los pacientes con TAD ≥105 mmHg

21. Monitoreo ambulatorio Domino, Kaplan et al Overview of hypertensionin adults Actualización de junio 2010, UptoDate • Indicaciones • Sospecha de hipertensión episódica • Feocromocitoma • Hipertensión resistente al manejo • Síntomas de hipotensión durante con el tratamiento • Disfunción autonómica • Hipertensión de bata blanca

22. Valoración Domino, Kaplan et al Overview of hypertensionin adults Actualización de junio 2010, UptoDate • Evaluación inicial • Objetivos • Determinar daño a órgano blanco • Evaluar el estado cardiovascular • Descartar causas de hipertensión secundaria

23. Valoración Kaplan et al Initialevaluation of thehypertensiveadult Actualización de mayo 2010, UptoDate • Historia clínica • Curso • Medicamentos y drogas ilegales • Estrógenos, corticoides, cocaína • Historia familiar • Dieta • Alta ingesta de sodio, alcohol, grasas • Otras condiciones • Tabaquismo, obesidad, diabetes, sedentarismo • Síntomas de daño a órgano blanco • Cefalea • Lipotimias • Debilidad transitoria • Dolor torácico • Disnea • Claudicación

24. Valoración Kaplan et al Initialevaluation of thehypertensiveadult Actualización de mayo 2010, UptoDate • Laboratorio • QS, ácido úrico, ES, TFG • Perfil de lípidos • EGO • Electrocardiograma • Otros • Ecocardiograma • Monitoreo ambulatorio

25. Tratamiento Domino, Kaplan et al Overview of hypertensionin adults Actualización de junio 2010, UptoDate • Beneficios • Reducción del 20 a 25% en la incidencia de • EVC • IAM • Insuficiencia cardiaca

26. Tratamiento Domino, Kaplan et al Overview of hypertensionin adults Actualización de junio 2010, UptoDate • A quién iniciar medicamentos… • TA elevada a pesar de las medidas no farmacológicas • Iniciar terapia combinada con TA ≥160/100 mmHg • En pacientes con valores normales de TA en casa, realizar monitoreo ambulatorio antes de iniciar meds

27. Tratamiento Domino, Kaplan et al Overview of hypertensionin adults Actualización de junio 2010, UptoDate • No farmacológico • Reducción de peso • 0.5 – 2 mmHg por cada kg perdido • Disminuir la ingesta de bebidas alcohólicas • 1 a 2 bebidas al día disminuyen el riesgo CV • Realizar ejercicio aeróbico constantemente

28. Tratamiento Sacks et al Dietarytreatment in hypertensionN Engl J Med 2010:362:2102-12 • DASH • Dietaryapproachesto stop hypertension • Hiposódica • Dieta mediterranea • Control por parte de nutriología • Reducción de la ingesta calórica • Se recomiendan hasta 6 meses de manejo dietético antes de iniciar medicamentos

29. Tratamiento Sacks et al Dietarytreatment in hypertensionN Engl J Med 2010:362:2102-12

30. Tratamiento Sacks et al Dietarytreatment in hypertensionN Engl J Med 2010:362:2102-12

31. Tratamiento JNC 7 2003

32. Tratamiento Appel et al Effects of comprehensive lifestyle modification on blood pressure controlJAMA 2003 Apr 23-30;289(16):2083-93 • Estudio PREMIER • Objetivo: Determinar el efecto de la modificación en el estilo de vidasobre la TA • Diseño: Aleatorio, observacional, prospectivo (Enero 2000 a junio 2001), multicéntrico • Participantes: 810 adultos con diagnóstico de hipertensión sin manejofarmacológico (62% mujeres) • Intervención: 3 grupos • Modificaciones en estilo de vida • Modificaciones en estilo de vida + dieta DASH • Sólorecomendaciones • Medición principal: Niveles de TA a los 6 meses • Resultados • Grupo 1 reducción en la prevalencia de hipertensión en 26% • Grupo 2 reducción en la prevalencia de hipertensión en 21% • Grupo 3 reducción en la prevalencia de hipertensión en 12%

33. Tratamiento JNC 7 2003

34. Tratamiento Domino, Kaplan et al Overview of hypertensionin adults Actualización de junio 2010, UptoDate • Farmacológico • Existe consenso en cuanto a que es la cantidad cantidad de reducción en la TA lo que disminuye el riesgo cardiovascular • Algunos pacientes tienen indicaciones específicas

35. Tratamiento JNC 7 2003

36. Tratamiento Domino, Kaplan et al Overview of hypertensionin adults Actualización de junio 2010, UptoDate • Monoterapia inicial • Sin indicación específica • Tiazidas • Calcio antagonistas dihidropiridínicos • IECAs o ARAII • Logran el control en aproximadamente 30 – 50% de los pacientes

37. Tratamiento KaplanChoice of therapy in essential hypertension: Recommendations Actualización de mayo 2010, UptoDate • Monoterapia secuencial • Considerar cambio de monoterapia cuando • Se realiza 1 ajuste de la dosis sin lograr el efecto esperado • Pacientes sin modificaciones en la TA con el manejo inicial tienen un 50% de posibilidades de responder a un cambio de fármaco • Cambiar a un tercer medicamento como monoterapia lleva al control hasta en el 80% de los pacientes

38. Tratamiento KaplanChoice of therapy in essential hypertension: Recommendations Actualización de mayo 2010, UptoDate • Terapia combinada • Indicada como primera línea en TA ≥160/100 mmHg • 40% de los pacientes a 5 años del Dx requieren asociaciones de medicamentos • 30% de los pacientes a 1 año del Dx • La elección del fármaco depende del tratamiento inicial • Verificar siempre adherencia al tratamiento

39. Tratamiento KaplanWhat is goal blood pressure in the treatment of hypertension?Actualización de junio2010, UptoDate • Metas • Población general <140/90 mmHg • Diabetes e IRC <130/80 mmHg

40. HAS resistente MoserResistantordifficulttotreathypertensionN Engl J Med2006;355:385-92 • Definición • TAD 95-100 mmHg con tres antihipertensivos • Identificar siempre • Adherencia al tratamiento • Consumo concomitante de otros medicamentos • Evaluación o reevaluación de causas secundarias • Optimizar dosis

41. HAS resistente MoserResistantordifficulttotreathypertensionN Engl J Med2006;355:385-92

42. Caso viñeta

43. Caso viñeta MoserResistantordifficulttotreathypertensionN Engl J Med2006;355:385-92 • Verificar adherencia al tratamiento • Preguntar por efectos secundarios y costos • Reprogramar visitas más próximas, contacto telefónico • Reemplazar al ibuprofeno con paracetamol • Pérdida de peso • Restricción en el consumo de sodio • Incrementar la dosis de diurético • Reposición de potasio • Revalorar causas de hipertensión secundaria • Cambiar el régimen de medicamentos • Continuar seguimiento estrecho hasta llegar a metas

44. Gracias por su atención Centro Histórico Ciudad de México Septiembre de 2009