1 / 23

Kerneårsagsanalyser

DREJEBOG 2. Kerneårsagsanalyser. Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30–45 minutter). Kerneårsagsanalyser. Hvornår og hvordan?. En systematisk metode til afdækning af Hvad skete der? Hvorfor kunne det ske? Hvordan undgå at det sker igen?

corby
Download Presentation

Kerneårsagsanalyser

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. DREJEBOG 2 Kerneårsagsanalyser Kortere undervisningsoplæg eller indlæg på fx et personalemøde (30–45 minutter)

  2. Kerneårsagsanalyser Hvornår og hvordan?

  3. En systematisk metode til afdækning af Hvad skete der? Hvorfor kunne det ske? Hvordan undgå at det sker igen? …… men aldrig hvem gjorde det? Hvad er en KÅA ?

  4. Når en utilsigtet hændelse har haft alvorlige konsekvenser for patienten Faktuelt eller potentielt Død eller varigt betydende funktionstab eller risiko herfor = score 3 KÅA – hvornår ?

  5. Igangsættelse af analysen Afklaring af hændelsesforløb Afdækning af problemområder Identifikation af kerneårsager Yderligere dataindsamling Prioritering af kerneårsager Udarbejdelse af handlingsplan Godkendelse af rapport Trin i analysen

  6. Hændelsen scores baseres på bedste faglige skøn Ledelsen tager – evt. i samråd med direktionen – beslutning om at igangsætte kerneårsagsanalyse Trin 1: Igangsættelse

  7. Matrixscore baseret på alvor af skade på patienten og risiko for gentagelse SAC har fastlagte kriterier for skadens omfang og hyppighed Potentiel risiko for skade sidestilles med faktuel skade Safety Assessment Code (SAC) Trin 1

  8. Matrixscore-skema Faktuel skade / potentiel risiko for skade Trin 1

  9. Et nyfødt barn, født ved sectio, får umiddelbart efter fødslen injektion Methergin i.m. Barnet skulle have haft injektion K-vitamin i.m. Forvekslingen opdages umiddelbart efter indgift af lægemidlet Barnet overflyttes til observation i neonatalafdelingen En utilsigtet hændelse Eksempel: Trin 1

  10. Hvilken score får denne utilsigtede hændelse? Faktuel Potentiel Øvelse

  11. Faktuel Potentiel Matrixscore-skema Faktuel skade / potentiel risiko for skade Trin 1

  12. En præcis kronologisk afbildning af den serie af begivenheder, der gik forud for den utilsigtede hændelse Beskrives som tekst og/eller i et forløbsdiagram Trin 2: Faktuelt forløb

  13. Det faktuelle forløb • Er baseret på hændelses-historien, men kan evt. inddrage en delmængde af sygehistorien Hændelses-historie Syge-historie Trin 2

  14. Forløbsdiagram Barnet forløses ved sectio og lægges på Sechers bord Da barnet er dårligt, og ikke trækker vejret – ventileres, hvorefter vejrtrækning normaliseres Barnet får injektion i.m. i højre lår Personalet opdager at der er givet Methergin i stedet for K-vitamin Trin 2

  15. Kommunikation (K) Oplæring (O) Arbejdsmiljø (A) Udstyr (U) Procedurer (P) Barrierer (B) Trin 3: Problemområder

  16. Teamet gennemgår de supplerende spørgsmål i Håndbogen side 21 – 40 indenfor de områder, hvor der blev konstateret problemer Teamet spørger:”hvorfor” og svarer: ”fordi…” indtil det ikke længere giver mening Trin 4: Kerneårsager

  17. Afhængig af analysens karakter! Interviews Billedmateriale Love/Procedurer/retningslinier m.v. Litteraturgennemgang - som minimum Sentinel Event Alerts (JCAHO) ”Making Health Care Safer” (AHRQ) Trin 5: Dataindsamling

  18. Teamet mødes igen og identificerer kerneårsager ud fra oplægget fra RM Der er altid flere kerneårsager til en utilsigtet hændelse. Trin 6: Prioritering

  19. Kerneårsager formuleres ud fra: ’De fem regler’ – og reglen om at ”hvis vi fjernede denne årsag, så ville hændelsen ikke være sket Håndbogen side 41 - 43 Kontrol af kerneårsager Trin 6

  20. Beskrivelse af kerneårsager skal klart vise forholdet mellem ”årsag og virkning” Negative beskrivelser bør ikke bruges i kerneårsagsanalyser Hver menneskelig fejl skal have en underliggende årsag Overtrædelser af procedurer / retningslinjer er ikke kerneårsager, de skal have en underliggende årsag Manglende handling er kun kausal, hvor der allerede er en velbeskrevet og velkendt pligt til at handle De fem regler

  21. Teamet udarbejder for hver kerneårsag forslag til handlingsplan hvordan undgå at det sker igen? hvem gør hvad til hvornår? Hvordan skal handlingsplanen monitoreres Trin 7: Handlingsplan

  22. Kerneårsagsanalyserapporten er ikke en del af patientjournalen – derfor: Ingen cpr.numre eller andre data, der kan identificere patienten Ingen navne eller andre data der kan identificere de involverede fagpersoner Er et internt arbejdsdokument Direktionens og de(n) involverede afdeling(er)s ejendom Trin 8: Analyserapporten Trin 8

  23. Lokal læring I de(n) involverede afdeling(er) Generel læring På hospitalet via kvalitetsrådet Fx via nyhedsbreve På landsplan via www.dpsd.dk Formidling Trin 8

More Related