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Radiología simple y Artritis Reumatoide. A. Solano **M Almirall * J Maymó* J Munuera **J Sánchez X Perich *** *Servicio de Reumatología I.M.A.S ** IDIMAS CRC – MAR . *** RM CRC MAR . Rx y AR. Introducción.

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Presentation Transcript
radiolog a simple y artritis reumatoide

Radiología simple y Artritis Reumatoide

A. Solano **M Almirall * J Maymó* J Munuera **J Sánchez X Perich ***

*Servicio de Reumatología I.M.A.S

** IDIMAS CRC – MAR .

*** RM CRC MAR

rx y ar introducci n
Rx y AR. Introducción
  • AR: intensa reacción inflamatoria crónica en membrana sinovial articular que puede producir lesiones estructurales:
      • Erosiones óseas
      • Destrucción del cartílago
  • Objetivo ideal de todo tratamiento:
      • Supresión de la inflamación
      • Evitar la progresión del daño estructural

Discapacidad

funcional

rx y ar introducci n3
Rx y AR. Introducción
  • Rx simple de manos y pies: “gold standard” para evaluar la progresión del daño estructural en la AR
  • Ventajas:
    • Coste económico
    • Disponibilidad en todos los centros
    • Nos permite visualizar hueso con gran resolución
  • Inconvenientes:
    • No permiten visualizar tejidos blandos
    • Imagen de tres dimensiones en dos
rx y ar introducci n4
Rx y AR. Introducción
  • Manos y pies:
    • Se afectan inicialmente en la AR
    • Su grado de afectación se correlaciona con el de otras articulaciones
    • Nos proporcionan imagen de muchas articulaciones de una sola vez
  • Los métodos de evaluación radiológica nos permiten evaluar y cuantificar de manera estandarizada la progresión del daño radiológico
rx y ar introducci n5

1) Métodos de evaluación radiológica (I. de S/vdH)

2) Ventajas e inconvenientes del método de vdH

3) Metodologías de lectura y presentación de los resultados en los estudios clínicos

4) Estudios clínicos que evalúan la progresión de la enfermedad y la eficacia de los diferentes tratamientos

5) Reparación del daño estructural

6) Entrenamiento en la lectura de radiología simple según el método de Sharp/van der Heijde en H Mar

Rx y AR. Introducción
m todos descritos de evaluaci n radiol gica
Métodos descritos de evaluación radiológica
  • Los métodos de evaluación radiológica se dividen en dos grupos:
    • Globales: valoración conjunta de todas las lesiones.
    • El más usado es la modificación del índice de Larsen por Scott
    • Detallados: valoración independiente de las lesiones
    • El más usado es la modificación del índice de Sharp por van der Heijde
m todos descritos de evaluaci n radiol gica8
Métodos descritos de evaluación radiológica
    • En un reciente estudio se compararon el método de Larsen/Scott y el de Sharp/van der Heijde mostrando que cuando se comparaban pacientes individuales el método de van der Heijde :
      • Tenía mayor precisión
      • Era más sensible al cambio
  • Bruynesteyn K, Van der Heijde D, Boers M et al. Journal of Clinical Epidemiology 2004; 57: 502-12.
m todos descritos de evaluaci n radiol gica9
Métodosdescritos de evaluación radiológica
  • Índice de Sharp/van der Heijde:
    • Índice detallado: el índice total se obtiene de la suma del índice de erosión y del de disminución del espacio articular
    • Se evalúan RX de manos y pies en proyección P-A
ventajas e inconvenientes del m todo de van der heijde
Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde

Ventajas:

  • Si se utilizan lectores entrenados y una metodología estandarizada:
  • Técnica aplicable y reproducible en estudios clínicos
  • Representa una variable objetiva de:
  • - Evolución
  • - Respuesta a un determinado tratamiento
ventajas e inconvenientes del m todo de van der heijde14
Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde

Inconvenientes:

  • No se incluyen todas las alteraciones morfológicas (aumento de partes blandas, osteopenia, quistes subcondrales)
  • No se valora calidad de imagen ni cambios de proyección o posición
  • No se reflejan con exactitud pequeños cambios radiológicos
  • Efecto techo (ceilling effect)
ventajas e inconvenientes del m todo de van der heijde15
Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde

Inconvenientes:

  • Si existe luxación o subluxación que cubre la cortical: no es posible detectar erosiones
  • No está establecida actitud a seguir ante articulaciones operadas
  • No se evalúan los probables fenómenos de reparación
ventajas e inconvenientes del m todo de van der heijde17
Ventajas e inconvenientes del método de van der Heijde

Conclusión:

  • Aunque todos los métodos existentes son perfeccionables, nos permiten evaluar de forma objetiva y reproducible la evolución del daño estructural en la AR
metodolog as de lectura y presentaci n de los resultados
Metodologías de lectura y presentación de los resultados
  • Rx manos y pies: proyección postero-anterior
  • Dos o tres lectores: reduce variabilidad y error de medida
  • Correcto entrenamiento previo a la lectura según un método:
  • Para conseguir una alta fiabilidad inter e intraobservador (CCI > 0.75 en todas las mediciones)
metodolog as de lectura y presentaci n de los resultados20
Metodologías de lectura y presentación de los resultados
  • Método de lectura: a pares, conociendo o sin conocer la secuencia temporal
  • Cuando se conoce la secuencia temporal: menor error de medida pero mayor sesgo del lector
  • Cuando se desconoce: mayor error de medida pero menor sesgo del lector
metodolog as de lectura y presentaci n de los resultados21
Metodologías de lectura y presentación de los resultados
  • Año 2002: van der Heijde estableció una guía preliminar de presentación de los resultados en estudios clínicos, que incluye:
  • - Realización de Rx de manos y pies en proyección P-A
  • - Evaluación de erosiones y disminución del espacio articular
metodolog as de lectura y presentaci n de los resultados22
Metodologías de lectura y presentación de los resultados
  • Guía preliminar de presentación de resultados:
  • Control de calidad:
  • CCI inter e intraobservador
  • Diferencia mínima detectable (DMD)
      • Representa el error de medida radiográfica de la progresión de la enfermedad
      • Determina la diferencia mínima que debe existir entre dos radiografías para considerar que la enfermedad ha progresado
      • Lassere M, Boers M, van der Heijde et al. J Rheumatol 1999; 26: 731-9.
metodolog as de lectura y presentaci n de los resultados23
Metodologías de lectura y presentación de los resultados
  • Guía preliminar de presentación de resultados:
  • Análisis principal:
  • Valoración conjunta del grupo de pacientes: cambio medio en el índice total (media+/- desviación estandar)
  • Análisis secundario:
      • Proporción de pacientes con progresión mayor al error de medida (DMD)
  • Van der Heijde D. Guidelines from a roundtable discussion. Arthritis Rheum 2002. In press.
metodolog as de lectura y presentaci n de los resultados24
Metodologías de lectura y presentación de los resultados
  • Sería interesante centralizar la lectura y análisis de resultados en centros con lectores preparados porque:
    • El entrenamiento es lento
    • La lectura consume tiempo (aprox 30 min 1 Rx de manos y pies)
    • Los resultados son más homogéneos
  • La creciente digitalización de las imágenes puede facilitar estas lecturas centralizadas
slide26
4) Estudios clínicos que evalúan la progresión de la enfermedad y la eficacia de los diferentes tratamientos
estudios que eval an la progresi n de la enfermedad
Estudios que evalúan la progresión de la enfermedad
  • Se han obtenido diferentes resultados:
  • a) I. de progresión mayores durante los años iniciales
  • Van der Heijde D. Arthritis Rheum 1992; 35: 26-34
  • Plant MJ, Jones PW.J Rheumatol 1998; 25: 417-26
  • Lindqvist E, Jonsson K. Ann Rheum Dis 2003; 62:611-16
  • b) Progresión constante y lineal durante todo el curso de la enfermedad
  • Wolfe F, Sharp JT. Arthritis Rheum 1998; 41:1571-82
  • Hulsmans HM, Jacobs JWG. Arthritis Rheum 2000; 43: 1927-40.
  • No se pueden comparar los resultados por:
  • - Diferente diseño de los estudios
  • - Variabilidad de las muestras de pacientes
estudios que eval an la progresi n de la enfermedad28
Estudios que evalúan la progresión de la enfermedad

En conclusión, aunque la progresión radiológica es muy variable se puede considerar que la presencia de erosiones es:

- Un hallazgo precoz en la progresión de la AR - Una importante medida de seguimiento de la eficacia de un tratamiento

estudios que eval an la eficacia de los tratamientos
Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos

Diversos estudios clínicos randomizados, controlados y a doble ciego han evidenciado que algunos tratamientos:

Corticoesteroides

FAMEs

Terapia biológica

Pueden retardar o incluso frenar la progresión radiológica de la AR

estudios que eval an la eficacia de los tratamientos30
Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos
  • En todos estos estudios:
  • Se utilizan métodos estandarizados de evaluación radiológica
  • Se compara un determinado F (en monoterapia o t. combinada) con placebo u otro F
  • Se analiza que grupo presenta una menor progresión radiológica
estudios que eval an la eficacia de los tratamientos31

Pac

Seg.

meses

Duración de

la AR

Tratamientos

comparados

Resultados

Corticoesteroides

Kirman, 1995

Rau, 2000

Van Everdingen, 2002

128

196

81

24

24

24

Menor a 2 años

Menor a 2 años

Menor a 2 años

Prednisolona vs placebo

Prednisolona vs placebo

Prednisona vs placebo

Prednisolona superior a placebo

Prednisolona superior a placebo

Prednisona superior a placebo

Terapia comb.

Boers, 1997

Mottonen, 1999

155

199

18

24

M : 4 meses

Menor a 1 año

SULF, MTX, prednisolona

vs SULF

SULF, MTX, HXCL y prednisolona vs SULF

Terapia combinada superior a monoterapia

Terapia combinada superior a monoterapia

Sulfasalazina

Van der Heijde, 1989

60

11

Menor a 2 años

SULF vs HXCL

SULF superior a HXCL

Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos
estudios que eval an la eficacia de los tratamientos32

Pac

Seg.

meses

Duración de

la AR

Tratamientos

comparados

Resultados

D-penicilamina

Carroll, 1989

54

12

M : 8.7 años

DPEN vs SULF

No diferencias significativas

Ciclosporina A

Forre, 1994

Pasero, 1996

Dorsos, 1998

122

361

103

11

12

24

M : 8.4 años

M : 1.3 años

M : 2.1 años

CA vs placebo

CA vs otros FAMEs

CA vs MTX

CA superior a placebo

CA superior a otros FAMEs

No diferencias significativas

Sales de oro iny.

Sigler, 1974

Van Riel, 1986

Rau, 1990

Rau, 1991

27

40

121

102

28

12

36

12

M : 2.6 años

M : 3.7 años

M : 2 años

M : 1.2 años

Oro i.m. vs placebo

Oro i.m. vs auranofina oral

Oro i.m. vs auranofina oral

Oro i.m. vs MTX

Oro i.m. superior a placebo

Oro i.m. superior a oral

Oro i.m. superior a oral

No diferencias signfic.

Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos
estudios que eval an la eficacia de los tratamientos33

Pac.

Seg.

meses

Duración de

la AR

Tratamientos

comparados

Resultados

Metotrexato

Jeurissen, 1991

Weinblatt, 1993

Drosos, 1997

64

281

60

11

9

60

M : 11.1 años

M : 5.8 años

M : 10.5 años

MTX vs AZA

MTX vs oro oral

MTX vs DPEN

MTX superior a AZA

MTX superior a oro

MTX superior a DPEN

Leflunomida

Strand, 1999

Smolen, 1999

Emery, 2000

482

358

999

12

6

12

M: 6.8 años

M : 6.9 años

M : 3.7 años

LEF vs MTX y vs placebo

LEF vs SULF y vs placebo

LEF vs MTX

LEF y MTX sin diferencias y ambos superiores a placebo

LEF y SULF sin diferencias y ambos superiores a placebo

No diferencias significativas

Anakinra

Bresnihan, 1998

472

6

M: 4 años

ANAK vs placebo

ANAK superior a placebo

Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos
estudios que eval an la eficacia de los tratamientos34

Pac.

Seg.

meses

Duración de

la AR

Tratamientos

comparados

Resultados

Etanercept

Bathon, 2000

Klareskog, 2004

632

686

12

12

M: 1 año

M : 6.6 años

ETAN vs MTX

ETAN y MTX vs monoterapia

ETAN superior a MTX

Terapia combinada superior a monoterapia

Infliximab

Lipsky, 2000

428

12

M: 10.5 años

INFL y MTX vs MTX sólo

INFL y MTX superior a MTX sólo

Adalimumab

Keystone, 2004

619

12

M : 10 años

ADAL y MTX vs MTX sólo

ADAL y MTX superior a MTX sólo

Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos
estudios que eval an la eficacia de los tratamientos35
Estudios que evalúan la eficacia de los tratamientos
  • Los resultados de los estudios clínicos no se pueden comparar directamente por:
  • - Diferencias en métodos de evaluación
  • - Características de los pacientes a estudio (sbt el daño basal y la duración de la enfermedad)
  • Se han hallado índices negativos de progresión en los estudios que evalúan los nuevos ttºs biológicos: podría representar reparación del daño estructural
reparaci n del da o estructural
Reparación del daño estructural
  • Se han hallado índices negativos de progresión en los estudios que evalúan nuevos agentes terapéuticos
  • También se han observado hallazgos morfológicos sugestivos de reparación de erosiones en pacientes individuales. Son:
  • Esclerosis
  • Corticación de la región erosionada
  • Recubrimiento de erosiones “filling-in”
  • Remodelado y reconstrucción de estructura N
reparaci n del da o estructural39
Reparación del daño estructural
  • Por estas razones, en la conferencia de consenso OMERACT (2003) se debatió:
  • Si era posible hablar de reparación del daño estructural en la AR
  • Cómo podía ser evaluada (si existen hallazgos morfológicos distintivos)
  • Sharp JT, Van der Heijde D, Boers M et al. J Rheumatol 2003; 30: 1102-7
  • Van der Heijde D, Sharp JT, Rau R, Strand V. J Rheumatol 2003; 30: 1108-9
reparaci n del da o estructural40
Reparación del daño estructural
  • Resultados:
  • 1. Cierto grado de mejoría reconocido por un panel de expertos: la reparación de daño estructural en la AR puede ocurrir tras un ttº efectivo
  • 2. Poca concordancia en determinar la presencia de hallazgos morfológicos de reparación
reparaci n del da o estructural41
Reparación del daño estructural
  • Conclusión: aunque la reparación del daño estructural puede suceder necesitaríamos :
  • 1. Más estudios
  • 2. Desarrollar un método radiológico que evalúe esta reparación
slide42
6) Entrenamiento en la lectura de radiología simple según el método de Sharp/van der Heijde en Hospital del Mar
entrenamiento en la lectura de radiolog a simple en h mar
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
  • Objetivo:
  • Realizar un correcto entrenamiento en la lectura de Rx simple según el método de van der Heijde para:
  • Obtener una excelente fiabilidad inter e intraobservador entre dos o más lectores (CCI > 0.75 en todas las mediciones)
  • Evaluar de manera estandarizada la progresión radiológica de grupos de pacientes con AR
entrenamiento en la lectura de radiolog a simple en h mar44
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
  • Materiales y métodos:
  • - Inicialmente se escogieron dos lectores experimentados en la lectura de Rx del aparato locomotor:
  • DR, Reumatólogo
  • AS, Radiológo
  • - Ambos fueron entrenados en la lectura del IvdH
entrenamiento en la lectura de radiolog a simple en h mar45
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
  • Materiales y métodos:
  • -El proceso fue largo y dificultoso y comportó:
  • - Numerosas reuniones (2/mes durante 6 meses)
  • - Múltiples lecturas fallidas (individuales y preliminar de 30 pacientes)
  • CCI IT: 0.42, CCIIE: 0.44, CCIIDEA: 0.43
  • - Consensuar normas para casos dudosos (siguiendo las recomendaciones de D. Van der Heijde)
entrenamiento en la lectura de radiolog a simple en h mar46
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
  • Materiales y métodos:
  • - Posteriormente, se añadió un tercer observador (había participado en el entrenamiento): MA, Reumatóloga
  • - Se escogieron al azar Rx de manos y pies de 12 pacientes con AR en ttº biológico
  • - Los tres lectores efectuaron 2 lecturas de las RX (con 2 meses de separación)
entrenamiento en la lectura de radiolog a simple en h mar47
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
  • Materiales y métodos:
  • -Se calcularon los coeficientes de correlación intraclase (CCI) inter e intraobservador de las siguientes mediciones:
  • IT (índice total)
  • IE (índice de erosión)
  • IDEA (índice de disminución del espacio articular)
entrenamiento en la lectura de radiolog a simple en h mar48
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
  • Resultados:
  • Coeficientes de correlación interobservador entre los tres lectores
entrenamiento en la lectura de radiolog a simple en h mar49
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
  • Resultados:
  • Coeficientes de correlación intraobservador de los tres lectores
entrenamiento en la lectura de radiolog a simple en h mar50
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
  • Conclusión:
  • - Es imprescindible un correcto entrenamiento en la lectura de un método para:
  • - Evaluar sistemáticamente la progresión
  • radiológica de los pacientes con AR
  • - Valorar la eficacia de los diferentes tratamientos
entrenamiento en la lectura de radiolog a simple en h mar51
Entrenamiento en la lectura de radiología simple en H Mar
  • Estudio actual :
  • Evaluar la progresión radiológica de todos los pacientes de IMAS con AR en ttº biológico
  • Relacionar la progresión con otras variables clínicas y analíticas
  • En pacientes sin progresión estadísticamente significativa o incluso negativa:
    • Evaluar presencia de cambios sugestivos de reparación