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HEPATITIS C POSTRASPLANTE

SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DEL PACIENTE TRASPLANTADO HEPATICO. GRUPO CANARIO DE ESTUDIO DEL HIGADO. HEPATITIS C POSTRASPLANTE. F. Pérez Hernández. Unidad de Trasplante. H. U. N. S de Candelaria. HEPATITIS C POSTRASPLANTE.

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HEPATITIS C POSTRASPLANTE

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  1. SEGUIMIENTO A LARGO PLAZO DEL PACIENTE TRASPLANTADO HEPATICO. GRUPO CANARIO DE ESTUDIO DEL HIGADO HEPATITIS C POSTRASPLANTE F. Pérez Hernández. Unidad de Trasplante. H. U. N. S de Candelaria

  2. HEPATITIS C POSTRASPLANTE • Las complicaciones de la cirrosis secundaria a infección crónica por HCV son la primera indicación de trasplante hepático. • “La proporción de pacientes remitidos para trasplante por complicaciones derivadas de la cirrosis por virus C seguirá incrementándose en el futuro”. PrietoM, Berenguer M, Rimola A, et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 1998. Gary Davis, Liver Trasplantation 2003

  3. 2-10% Formas colestásicas (+fibrosante) 10% Formas mínimas (GPT normal) 20-30% 50% Progresión a cirrosis en 5 años Formas leves - moderadas HEPATITIS C POSTRASPLANTE: HISTORIA NATURAL La reinfección del injerto es universal y se produce en las primeras horas después de la reperfusión del injerto. La evolución es variable:

  4. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: PROGRESION A CIRROSIS A 5 años: 6 – 44% (Media: 8 – 12 años)

  5. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: PROGRESION A CIRROSIS (II) Comunicación Dr. X. Forns Prieto, Berenger et al. Hepatology 1999.

  6. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: EVOLUCION

  7. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión ¿Genotipo 1b? ¿Carga viral pretrasplante? Menor supervivencia 5 años si alta CV. Charlton et al. Hepatology 1999. Riesgo aumentado de hepatitis, cirrosis y muerte si alta CV. Pelletier et al. Hepatology 2000. ¿Carga viral postrasplante? Hepatitis más grave si CV > 109 Srrekumar et al. Hepatology 2000.

  8. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión ¿Sexo y raza? Pocos datos. ¿HLA? Datos contradictorios. Peor en los HLA DR3 Kimball et al. Trasplanct Proc. 2005

  9. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión EDAD DEL DONANTE Bien establecido que afecta a la gravedad de la hepatitis y la mortalidad, hasta el punto de considerarse factor fundamental y recomendarse no poner órganos de donantes añosos a receptores virus C Berenger et al. Hepatology 2002. Burak et al. Liver Trasplant 2002. Lake et al. Am J. Trasplant 2005 Monumento al Donante. Granada

  10. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión La hepatitis C evoluciona peor en los sujetos inmunodeprimidos. La historia natural de la hepatitis C en trasplantados ha empeorado en los últimos años con la utilización de inmunosupresores más potentes. "Enough is just enough" McCaughan Gane et al. N Eng J Med 1996. Prieto et al. Hepatology 1999. Berenguer et al. Hepatolgy 2002

  11. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión Los bolos de altas dosis de esteroides como tratamiento de rechazo agudo aumentan la gravedad de la hepatitis C postrasplante. Prieto et al. Hepatology 1999. La retirada rapida de los esteroides de la inmunosupresión de mantenimiento empeora la evolución de la hepatis C postrasplante. Brillanti et al. Liver Traspl 2002. No hay estudios bien diseñados para resolver estas dudas.

  12. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión Datos contradictorios /estudios retrospectivos / no diseñados con este fin Berenguer et al. Hepatology 2003. Wiesner et al. Liver Traspl 2005. Hay un buen estudio en curso para intentar resolver esta duda.

  13. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión Los datos actualmente disponibles NO muestran diferencias significativas en la gravedad de la hepatitis C recurrente entre los regímenes inmunosupresoress basados en ciclosporina o en tacrolimus. Tres estudios controlados. Pollard. Liver Int 2004. Martin et al. Liver Traspl 2004 Berenguer et al. Liver Traspl 2006

  14. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión Datos confusos. Dos RCT no han demostrado ningún efecto sobre la supervivencia. Calmus et al. Liver Traspl. 2002. Neuhaus et al. Liver Traspl. 2002.

  15. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: Factores que afectan la progresión • Peor evolución si mayor tiempo de isquemia caliente • ¿Peor evolución si donante vivo? Datos contradictorios • Peor evolución si complicaciones biliares. Baron et al. Liver Traspl. 2000 Shiffman et al. Liver Traspl 2004 G. Retortillo et al. Hepatology 2004. Guo et al. Liver Trasp. 2006. Katz et al. Clin Trasplant 2006.

  16. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: PREVENCION EVOLUCION • Inmunosupresión: “Doble terapia (Calcineurínico-Esteroides) • Reducción lenta de esteroides • Utilizar si es posible donantes jóvenes Recomendaciones M. Berenguer. La Fe

  17. Diagnóstico de la hepatitis C recurrente Son muchos los motivos por los que las transaminasas se elevan tras el trasplante hepático. Los valores de transaminasas no se correlacionan con la gravedad de la recidiva de la hepatitis C. La determinación del RNA viral no ayuda al diagnóstico (su positividad es universal).

  18. Diagnóstico de la hepatitis C recurrente Extremadamente importante: -Describir la historia natural -Establecer la gravedad. -Descartar otras lesiones. -Diagnóstico de cirrosis. -Predecir la evolución posterior

  19. Diagnóstico de la hepatitis C recurrente Pronóstico: -La gravedad de la lesión al 1º año se ha correlacionado con el riesgo de desarrollar cirrosis a los 5 años. -Los hallazgos al 3º año se han utilizado como predictivos de aceleración tardía. -La colestasis, esteatosis y necrosis confluente se han asociado con peor pronóstico.

  20. Diagnóstico de la hepatitis C recurrente: Hepatitis Aguda Hallazgos típicos: Necrosis hepatocitaria, infiltrado mononuclear, balonización perivenular de hepatocitos, esteatosis, agregados linfoides, lesiones ductulares poco intensas

  21. Diagnóstico de la hepatitis C recurrente: Hepatitis Aguda • Hallazgos atípicos: • 1)”Hepatitis isquémica”: extensa balonización con escasa inflamación. • 2)”Rechazo celular”: Lesión ductal intensa, a veces incluso endotelitis. • 3)”Obstrucción biliar”: Proliferación ductular marcada.

  22. Diagnóstico de la hepatitis C recurrente: Colestásica Fibrosante • Debut > 1 mes postrasplante • Bilirrubina > 6 mg/Dl, GGT y fosfatasa alcalina > x5 VMN • Histología: • Fibrosis (periportal) y colestasis • Balonización hepatocitos (perivenular) • Escaso infiltrado inflamatorio (portal y peri) • Prolinferación colangiolar sin ductopenia Conferencia de Consenso de Trasplante Hepatico y Hepatitis C. Liver Transpl 2003

  23. Diagnóstico de la hepatitis C recurrente • La medición de la presión portal (GPVH) 3-12 meses tras el trasplante predice (6 mmHg) de forma muy precisa el riesgo de progresión. Blasco et al. Hepatology 2006.

  24. Diagnóstico de la hepatitis C recurrente • El Fibroscan evalúa de forma precisa la severidad de la recidiva viral C tras el trasplante, haciendo innecesarias las biopsias de seguimiento. Carrion et al. Liver Traspl 2006 Martín et al. AEEH 2007

  25. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO PRETRASPLANTE • Objetivos: • Estabilizar función hepática: No hay datos • Reducir riesgo de recurrencia • Problema: Baja aplicabilidad / Alta tasa de interrupciones • Citopenias • Empleo EPO y factores de crecimiento • Embolización esplénica parcial • Infecciones Barcena et al. AEEH 2007

  26. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO PRETRASPLANTE • Candidatos potenciales: • Child Pugh < B7 o MELD < 15 • Factores favorables: Genotipos 2 y 3 y genotipo 1 con baja carga viral • ¿Donante vivo? = Cirugía programable • Pautas: • “Low accelerating dose regimen” (Everson), • Tratamiento “corto pretrasplante (4m)” (Forns)

  27. Hepatitis C postrasplante: Tratamiento pretrasplante

  28. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO ANTICIPADO • Objetivo: • Prevenir la reinfección (72h) • Prevenir la recidiva histológica (6 semanas) • Baja aplicabilidad: • Mayor riesgo de inducir rechazo • Comorbilidad: citopenias, insuficiencia renal, rechazo, complicaciones biliares, infecciones, situación clínica deficiente • Sólo planteable en ensayos controlados

  29. Tratamiento anticipado

  30. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS • Estudios no controlados • No estudios comparativos IFN vs IFN+RBV • Datos sugieren mejor combinado (5 vs 35%) • No estudios comparativos IFN+RBV vs PEG-IFN+RBV • Datos sugieren mejor pegilado (RVS 31% vs 50%) Terrault y Berenguer. Liver Traspl 2006 Terrault y Berenguer. Liver Traspl 2006 Berenguer et al. Liver Traspl 2006

  31. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS • No definido el momento: ¿6-12m? • En la hepatitis aguda: RVS 35 % sin ninguna suspensión en un estudio. • No definida indicación: • ¿No en lesiones leves? • Si inflamación intensa o fibrosis al menos portal (al año) • Evidencia progresión de fibrosis Castells et al. J Hepatol 2005

  32. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS • No definida duración óptima. • 48 – 52 s • ¿6 m = 12m? • No se ha validado la regla de las 12s. • Factores predictores respuesta • PCR neg a 4s, Regla 12s, Dosis plenas, Tto completo Lavezzo et al. J Hepatol 2002 Berenguer et al. Liver Traspl. 2006

  33. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS • Limitación por tolerabilidad / reducción dosis y retirada frecuente • Bajas dosis ribavirina (200-600mg) (I.Renal) • Uso EPO y FECG: No estudios controlados que demuestren su eficacia. • Rechazo: • En estudios no controlados: Incidencia RA (0-35%) y RC (0-4%). • No diferencias en estudios controlados. • Mayor con PEG-IFN / Menor con Ribavirina Samuel et al. Gastroenterology 2003

  34. TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS: IFN+RBV

  35. Tratamiento de la hepatitis: PegIFN + RBV

  36. HEPATITIS C POSTRASPLANTE: TRATAMIENTO DE LA HEPATITIS • Retrasplante: DEBATE • Planes para un futuro inmediato: • Tratamientos prolongados: ¿mantenimiento? • Uso regular de factores estimulantes • Individualizar inmunosupresión • Investigar efecto antifibrótico de IECA o ARA

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