slide1 n.
Download
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
‘ Adiós Bacteriemias’ PowerPoint Presentation
Download Presentation
‘ Adiós Bacteriemias’

Loading in 2 Seconds...

play fullscreen
1 / 55

‘ Adiós Bacteriemias’ - PowerPoint PPT Presentation


  • 142 Views
  • Uploaded on

‘ Adiós Bacteriemias’ Eliminando las Bacteriemias Asociadas a Catéter Venoso Central en las Unidades de Cuidados Intensivos Latinoamericanas. Sesión de aprendizaje 30 julio 2013. Utilización de Webex. Utilización del chat. Comunicación /escuchar o hablar.

loader
I am the owner, or an agent authorized to act on behalf of the owner, of the copyrighted work described.
capcha
Download Presentation

PowerPoint Slideshow about '‘ Adiós Bacteriemias’' - cole-mclaughlin


An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript
slide1

‘Adiós Bacteriemias’

Eliminando las Bacteriemias Asociadas a Catéter Venoso Central en lasUnidades de Cuidados Intensivos Latinoamericanas

Sesión de aprendizaje

30 julio 2013

utilizaci n de webex
Utilización de Webex

Utilización del chat

Comunicación /escuchar o hablar

slide3

La iniciativa busca reducir un 50% la incidencia de BACVC en las UCIs de Latinoamérica para el 30 de Septiembre del 2013 con respecto a la medida basal local

objetivo de la sesi n
Objetivo de la sesión

Repasar conceptos básicos de seguridad de pacientes

Implementar una programa de mejora de la seguridad dentro de cada unidad participante

Contribuir a la evaluación y mejora de la cultura de la seguridad

slide5
EGE

I. Magnitud e impacto del problema, definiciones…?

slide6

“La medicina solía ser simple inefectiva y relativamente segura, ahora es compleja efectiva y potencialmente peligrosa”

CyrilChantler C. Lancet 1999, 353:1178-81

cambios en la cultura de atenci n
Cambios en la cultura de atención
  • Nuevos metodos diagnósticos y tratamientos: 5% de incidencia de accidentes y reacciones adversas (1955).
  • Enfermedades derivados de atencion médica (1956).
  • 20% de los pacientes tienen eventos adversos. 4,7% fueron importantes (1964).

Barr DP. Hazards of modern diagnosis and therapy - the price we pay. JAMA 1955; 159: 1452.Moser RH. Diseases of medical progress. N Engl J Med 1956; 255: 606.Schimmel EM. The hazards of hospitalization. Annals of Internal Medicine 1964; 60(1): 100-110.

CINVE 2012

cuan peligroso es el cuidad de la salud profesor lucian leape
¿Cuanpeligrosoes el cuidad de la salud?(ProfesorLucian Leape)

44,000 – 98,000

Muertesporaño

CINVE 2012

eventos adversos en el cuidado de la salud
Eventosadversos en el cuidado de la salud
  • (Datos consolidados por WHO Patient Safety)
  • Cerca del 10% de los pacientes hospitalizados sufren adversos adversos.
  • Hasta 100.000 personas podrían haber muerto por año en los Estados Unidos por eventos adversos, siendo un porcentaje (hasta 50%) prevenibles reporte del IOM
  • Las infecciones intrahospitalarias
    • 5-10% de los pacientes hospitalizados adquieren IH y 37% de los que están en terapias intensivas (OMS)
    • 5 millones de IH se estima ocurren en Europa por año (OMS 2009)
    • 1,7 millones de IH en EEUU llevando a 100.000 muertes (2002)
    • El riesgo de sufrir una infección asociada a una herida quirúrgica es mayor en países en desarrollo – del 19 al 40%- según datos de OMS
    • Las IH en neonatos son 3-20 veces mas frecuentes en países en desarrollo (OMS)
    • Impacto económico: 13-24 billones de Euros (Europa) y 6.5 billones de USD en EEUU

CINVE 2012

slide10

Eventosadversos en el cuidado de la salud

  • Errores de Medicación: Principal causa de daño en países desarrollados y en desarrollo.
    • 1.5 Millones reciben daño y miles mueren en Estados Unidos (2006)
    • En algunos países 67% de las indicaciones tienen errores (2005)
  • Cirugía Insegura:
    • Cerca de 7 M de complicaciones que generan daño
    • Se estiman 1 M de muertes a nivel global relacionadas con errores durante el acto quirúrgico.
  • Traspasos (handovers):
    • 15% de errores en residentes que llevan a eventos adversos (USA 2007)
    • Es una de las causas más comunes de juicios de mala praxis
    • 15% de los casos que terminan en eventos adversos (Australia 2007)
  • Seguridad en inyectables
    • 70% de las inyecciones en atención primaria pueden ser innecesarias.
    • 1.5% a 69.4% de las inyecciones son brindadas con jeringas o agujas sin la adecuada esterilización en LMIC
    • Las inyecciónes inseguras están relacionadas con el 33% de nuevos casos de VHB, 2 M de casos de VHC y 2% de nuevos casos de HIV en LMIC
  • Otros desafíos: errores en diagnósticos, prácticas inseguras en transfusiones, identificación incorrecta, conexiones incorrectas de catéteres y tubos, caídas, uso incorrecto de electrolitos concentrados.

(Datos consolidados por WHO Patient Safety)

CINVE 2012

heinreich s ratio
Heinreich’s Ratio

1 Daño mayor

29 dañosmenores

300 Sin daño

Incontablescasifallas.

1

29

300

1. Heinreich HW Industrial Accident Prevention, NY And London 1941

2. An Organization With a Memory, A report of an expert group on learning from adverse events in the NHS chaired by the Chief Medical Officer, The Stationary Office, London 2000

Proporción de eventosreportados y el resto

CINVE 2012

sobre la visi n de la seguridad del paciente y el error en salud
Sobre la visión de la seguridad del paciente y el error en salud
  • Al menos 20 años de investigacion en los servicios de salud han demostrado que en conjunto con los casi 100 años de desarrollo en la industria de producción que los errores ocurren por:

FALLAS DE DISEÑO DE LOS SISTEMAS

“Cada proceso esta perfectamente diseñado para lograr los resultado que produce (Donald Berwick NEJM 1991)”

CINVE 2012

metas del iom para la salud
Metas del IOM para la salud

Segura

Efectiva

Centrada en el paciente

A tiempo

Eficiente

Equitativa

CINVE 2012

qu es la seguridad del paciente
Quées la seguridad del paciente?

La seguridad es una de las dimensiones de la calidad

La calidad de un servicio es el resultado de la relación entre sus cualidades: seguridad, equidad, oportunidad, efectividad, eficiencia.

Un servicio de salud seguro es aquel que se presta sin producir daño.

la seguridad de la medicaci n en lac el estudio ibeas
La seguridad de la medicación en LAC: El estudio IBEAS

Diseño

Estudio observacional analítico de corte transversal. Complementariamente, estudio de seguimiento para estimar la incidencia de EA en una muestra de los sujetos del estudio.

Ámbito de estudio

Hospitales de cinco países de Latinoamérica: México, Perú́, Argentina, Costa Rica y Colombia

Gestion Meds Latinclen XIII

para empezar
Para empezar…

“Los hospitales son lugarespeligrosos”

    • Elizabeth Moss. Chair, Harvard Advanced Leadership Initiative.

www.safetyleaders.org

  • ¿Porqué? (entre otras)
    • Elevadastasas de infeccionesintrahospitalarias
    • Riesgos de errores de diagnóstico y tratamiento
    • Errores en transición de cuidadosdentro y fuera del Htal.

CINVE 2012

riesgo en los hospitales
Riesgo en los hospitales
  • Al menos 20 años de evidencia demuestran los riesgos que padecen los pacientes en instituciones de internación que en diversa medida (50%) puede ser prevenidos.
  • % global de eventos adversos en Hosp de USA: 4-8%
  • IBEAS para la región LAC: 11,85.% (pooled)
  • Los problemas más frecuentes. IHH,úlceras x decubito y errores de medicación sumados a errores de procedimiento clínico (IBEAS).
  • Escasos modelos locales de gestión integral por procesos.

Solución: Gestión del Riesgo Hospitalario

CINVE 2012

algunas definiciones
Algunasdefiniciones
  • Un error es el hecho de no llevar a cabo una acción prevista según se pretendía o de aplicar un plan incorrecto(error de comisión u omisión)
  • Un incidente puede ser, un cuasi-incidente (near miss), un incidente sin daños o un incidente con daños (evento adverso)
algunas definiciones cont
Algunasdefiniciones (cont)

Los eventos adversos son los daños, o lesiones que ocurren durante la atención de los pacientes y que no están producidos por la enfermedad que motivó el accionar del sistema de salud.

Los eventos adversos graves se consideran eventos centinelas ya que muestran debilidades de los sistemas que requieren análisis inmediato y reparación.

slide20
co

II. Estrategias de mejora de la seguridad

slide21

Errores activos: actos inseguros cometidos por personas en contacto directo con el paciente o con el sistema (lapsos, equivocaciones, deslices, incumplimiento de procedimientos)

  • Condiciones latentes:Factores que aumentan la probabilidad de que un error se produzca (presión de tiempo, personal insuficiente, equipo inadecuado, fatiga, inexperiencia, etc.).
slide22

Errores activos

“Las acciones

inseguras son

como los mosquitos.

Podemos intentar

matarlos uno por

uno, pero siempre

habrá otros que los

sustituyan. El único

remedio es drenar

los pantanos en los que se crían”

Condiciones latentes

1.3. Definiciones básicas y taxonomía

mejorar la seguridad de pacientes
MEJORAR LA SEGURIDAD DE PACIENTES

IDENTIFICAR LOS ASPECTOS RELEVANTES DE CADA

ORGANIZACIÓN QUE FACILITEN EL CONTROL DE LAS CONDICIONES LATENTES

slide24

PROBLEMAS DE SEGURIDAD: MODELOS

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

modelo centrado en la persona
Se basa en aspectos como:

escasa atención

falta de motivación

olvidos y descuidos

falta de cuidado

negligencia

imprudencia

Tiene como respuesta :

miedo

medidas disciplinarias

amenaza de denuncia

culpabilización

Avergonzar

MODELO CENTRADO EN LA PERSONA

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

modelo centrado en el sistema
Premisa básica: los humanos son falibles y los errores son esperables, incluso en las mejores organizaciones

Los errores se ven como consecuencias y no como causas, teniendo sus orígenes en factores sistémicos

Como respuesta: no se trata de cambiar la condición humana sino de cambiar las condiciones en las que trabajan las personas

Una idea central es la de las defensas(escudos) del sistema

Cuando ocurre un evento adverso lo importante no es quién se equivocó, sino cómo y por qué las defensas fallaron

MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

slide27

Modelo sistémico

  • “La idea de que los errores sanitarios son causados por sistemas inadecuados es un concepto transformador”
  • Lucian L. Leape

1.4. El factor humano y la seguridad de los pacientes

por qu
¿Por qué?

“Nuestros sistemas son demasiado complejos para esperar que gente extraordinaria realice su trabajo perfectamente el 100 por cien de las ocasiones.”

“Nosotros los líderes de las organizaciones tenemos la responsabilidad de poner en marcha sistemas que apoyen la práctica sanitaria segura.”

James Conway

Executive President

and Chief Operating Officer,

Dana-Farber Cancer Institute

formaci n
Formación

Los profesionales de la unidad deben tener una formación básica en seguridad del paciente.

Deben comprender el enfoque sistémico de la seguridad y la importancia del control de las condiciones latentes

cultura de la seguridad
CULTURA DE LA SEGURIDAD
  • Patrón integrado de conductas individuales y organizacionales basados en creencias y valores
cultura de la seguridad1
CULTURA DE LA SEGURIDAD
  • Las organizaciones con una cultura positiva de seguridad positiva se caracterizan por:

Comunicar y compartir percepciones sobre la importancia de la seguridad

evaluaci n de la cultura de la seguridad
Evaluación de la cultura de la seguridad
  • Detectar y abordar debilidades y fortalezas organizativas, que puedan favorecer o limitar la puesta en marcha de estrategias de mejora.
  • Benchmarking interno y externo
  • Variables como: reporte de incidentes, liderazgo, trabajo en equipo, enfoque punitivo, etc.
cambio cultural
Cambio cultural

Pronovost

Gawande

"No utilizamos listas de verificación en el entorno sanitario, porque todavía tenemos el mito de la perfección” (Pronovost en una conferencia en EEUU)

"Esto fue revolucionario“ ( AtulGawande)

implicaci n de los l deres en la seguridad del centro
Implicación de los líderes en la seguridad del centro
  • “Seguimiento” “adopción” de la unidad por parte de un líder de la organización
  • Donde los profesionales puedan comentar de manera no punitiva los problemas de seguridad más relevantes de la unidad
  • Reuniones con jefes de servicio y supervisores de unidad

‘Adiós Bacteriemias’

Lanzamiento

slide39
‘Adiós Bacteriemias’

Lanzamiento

2. Evalúe la cultura de seguridad de la unidad

3. Organice reuniones para valorar qué opinan los profesionales sobre la seguridad en la unidad

4. Identifique áreas de mejora

aprender de los errores
Aprender de los errores

Analizar casos de bacteriemias

Observación

Identificar qué ha fallado

Identificar las condiciones latentes de la unidad: ¿Porqué?

Identifique las causas raíz de los eventos adversos (bacteriemias) de la unidad

‘Adiós Bacteriemias’

Lanzamiento

slide41
‘Adiós Bacteriemias’

Lanzamiento

5. Seleccione una bacteriemia que se haya producido en el último mes (u otra caso de evento adverso o incidente)

6. Identifique condiciones latentes de la unidad/profesionales

slide42

¿Recuerda algún caso de evento adverso/incidente y alguna de las condiciones latentes presentes?

‘Adiós Bacteriemias’

Lanzamiento

utilizaci n de herramientas y estrategias de comunicaci n
Utilización de herramientas y estrategias de comunicación

Checklist

Estandarización

Uso de objetivos diarios

Estrategias de mejora de la comunicación

‘Adiós Bacteriemias’

Lanzamiento

sobre el uso de listados de verificaci n
Sobre el uso de listados de verificación
  • Peter Pronovost:

"Las listas de verificación (chequeo) pueden ser una muy buena manera de hacer la salud más segura. No hay duda sobre eso. Son un instrumento para mejorar la memoria, que lleva a los profesionales a llevar a cabo todos los pasos necesarios y dejando claro las expectativas mínimas”

“ Tienen que ser utilizados con prudencia”

verificar la realidad para los listados de verificaci n
“Verificar la realidad para los listados de verificación”
  • Se logra una atención más segura cuando los tres, no sólo uno de los siguientes se realizan:
    • Resumir y simplificar lo que debe hacer
    • Medir y proporcionar información sobre los resultados
    • Mejorar la cultura mediante la creación de expectativas de los estándares de desempeño en los procesos de trabajo.
communication breakdowns cause infection associated events 3
Communication Breakdowns Cause Infection-Associated Events3

FUENTE:

CUSP

http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/cusptoolkit/

Root causes of infection-associated events (2005)

beneficios de la mejora de la comunicaci n
Beneficios de la mejora de la comunicación
  • Se ha podido recoger de múltiples estudios, que una comunicación efectiva ha demostrado mejoras en los resultados:
    • mejoras en los flujos de información
    • mejora la seguridad de la atención
    • realza la moral de los profesionales
    • aumenta la satisfacción del paciente y la familia y disminuye la estancia hospitalaria.
slide50
‘Adiós Bacteriemias’

Lanzamiento

7. Ponga en marcha acciones de mejora de la comunicación: objetivos diarios con participación multidisciplinaria

8. Estandarice los procesos relacionados con la prevención de la bacteriemia asociada a catéter central (inserción y mantenimiento)—> carros estandarizados, paquetes CVC, listados de verificación mantenimiento, etc.

9. Verifique la correcta de la utilización de el/los listado/s de verificación

conclusiones
Conclusiones

La seguridades un dominio de la calidadquedebeserpriorizado en los servicios de salud al igualque lo ha hechootrasindustrias o servicios de alto riesgo

Las institucionesnecesitanenfocar el cambio cultural hacia un nuevoparadigma de proceso

Estamos en unaetapa de la historia en la que la evidenciapara la implementaciónseñalaaquellasprácticaspreventivasquedeberían ser parte de los procesos de atención.

conclusiones1
Conclusiones

Las infecciones son eventos adversos prevenibles

Su aparición está asociada a errores de omisión y comisión

Trabajar la seguridad del paciente en una UCI también incluye trabajar la cultura de la unidad, la reducción de las jerarquías y la comprensión de un nuevo modelo centrado en el paciente.

La estandarización y la utilización de listados de verificación requieren una cultura de la seguridad en el equipo para ser efectivas.

ponga en marcha un programa de mejora de la seguridad en su unidad
Ponga en marcha un programa de mejora de la seguridad en su unidad

Realice formación en seguridad del paciente en su unidad

Evalúe la cultura de seguridad de la unidad

Organice reuniones para valorar qué opinan los profesionales sobre la seguridad en la unidad

Identifique áreas de mejora

3. Seleccione una bacteriemia que se haya producido en el último mes (u otra caso de evento adverso o incidente)

Identifique condiciones latentes de la unidad/profesionales

4. Ponga en marcha acciones de mejora de la comunicación: objetivos diarios con participación multidisciplinaria

Estandarice los procesos relacionados con la prevención de la bacteriemia asociada a catéter central (inserción y mantenimiento)—> carros estandarizados, paquetes CVC, listados de verificación mantenimiento, etc.

Verifique la correcta de la utilización de el/los listado/s de verificación en su unidad

‘Adiós Bacteriemias’

Lanzamiento

recursos que pueden facilitar la implementaci n del programa
Recursos que pueden facilitar la implementación del programa

http://www.ahrq.gov/professionals/education/curriculum-tools/clabsitools/index.html

http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/cusp/index.html

http://www.safetyleaders.org/Safe_Practice_Articles_NQF2006/Implementing_%26_validating_a_comprehensive_unit-based_safety_program_1b_Pronovost_JPS_03-05.pdf

‘Adiós Bacteriemias’

Lanzamiento

slide55

¿Preguntas?

¿Comentarios?