Ocena ryzyka wystąpienia powikłań oddechowych w anestezji pediatrycznej

1. Ocena ryzyka wystąpienia powikłań oddechowych w anestezji pediatrycznej Lancet 2010.

2. Okołooperacyjne powikłania oddechowe są jedną z głównych przyczyn chorobowości i śmiertelności związanej z anestezją pediatryczną. • Celem badania była ocena związku pomiędzy rodzinnym wywiadem chorobowym oraz postępowaniem anestezjologicznym a ryzykiem wystąpienia powikłań oddechowych u dzieci.

3. Zakwalifikowano wszystkie dzieci które poddane były znieczuleniu ogólnemu do zabiegów chirurgicznych w trybie planowym lub pilnym ( Princess Margaret Hospital for Children, Australia od 01.02.2007r. do 31.01.2008r.) • Użyto zmodyfikowanego kwestionariusza ISAAC (International Study Group for Asthma and Allergies in Childhood questionnaire).

4. W dniu zabiegu anestezjolog odpowiedzialny za pacjenta wypełniał, w porozumieniu z rodzicami i pacjentem dane w kwestionariuszu: 1. infekcja dróg oddechowych (obecna < 2 tyg. lub 2-4 tyg. wcześniej), 2. obecność objawów tj. wodnista lub gęsta wydzielina z nosa, 3. temperatura ciała > 38ºC, suchy lub wilgotny kaszel, 4. napad astmy lub świszczący oddech w trakcie ostatnich 12 miesięcy (ilość ataków), 5. świszczący oddech pojawiający się w trakcie wysiłku fizycznego, 6. nocny, suchy kaszel utrzymujący się przez ponad 2 tyg. w ciągu ostatnich 12 miesięcy, 7. katar sienny ( obecnie lub w przeszłości), egzema, alergia, ekspozycja na dym tytoniowy, 8. astma, katar sienny, egzema u krewnych pierwszego stopnia.

5. W trakcie wypełniania kwestionariusza anestezjolog nie miał na twarzy maski i nie znał celu badania dopóki wszystkie dane nie zostały odnotowane. • Wybór rodzaju znieczulenia pozostawiono anestezjologowi. Po uzyskaniu zgody Komisji Bioetycznej zgoda rodziców nie była wymagana (badanie nie wiązało się ze zmianą sposobu postępowania anestezjologicznego). • Poza kwestionariuszem ISAAC oceniano w badaniu: rodzaj zabiegu operacyjnego, doświadczenie anestezjologa (posiadanie specjalizacji), sposób indukcji i podtrzymywania anestezji, sposób zabezpieczenie dróg oddechowych, opiekę pooperacyjną.

6. Dokumentowano wszystkie okołooperacyjne powikłania oddechowe oraz czas ich wystąpienia: 1. laryngospazm rozumiany jako całkowite zamknięcie światła dróg oddechowych połączone ze sztywnością mięsni brzucha i klatki piersiowej, 2. bronchospazm rozumiany jako zwiększony wysiłek oddechowy + zmiany osłuchowe – świsty, 3. obturacja dróg oddechowych rozumiana jako częściowa obturacja dróg oddechowych + chrapliwy oddech + wysiłek oddechowy, 4. desaturacja ( < 95 %), • Dzieci oceniano również na sali pooperacyjnej pod kątem wystąpienia stridoru.

7. Wyniki : • Po 12 miesiącach badań dostępnych do analizy było 9297 kwestionariuszy. • Średni wiek badanych wynosił 6,21 lat. • U 15 % (1392 z 9297) badanych wystąpiły powikłania oddechowe: -desaturacja - 10 % -kaszel - 7 % -laryngospazm - 4 % -obturacja dróg oddechowych - 4 % -bronchospazm - 2 % -stridor -1 %

8. Skala ASA a wyniki • Użyta u 9284 dzieci. • ASA I: wystąpienie powikłań oddechowych u 27 % dzieci z infekcją dróg oddechowych vs 8 % u dzieci bez infekcji dróg oddechowych wc. ostatnich 4 tyg. • ASA II: 33 % vs 12.5 % • ASA III: 33.2 % vs 11 % • Asa IV: 5 spośród 25 dzieci z pozytywnym wywiadem chorobowym miało powikłania oddechowe i aż 27 z 98 dzieci bez wywiadu chorobowego.

9. Postępowanie anestezjologiczne a ryzyko powikłań oddechowych: • Większe ryzyko okołooperacyjnych powikłań oddechowych stwierdzono, gdy : • zastosowano midazolam w premedykacji (13 % vs 24 %) • Zastosowano do znieczulenia powierzchniowego strun głosowych lignokainę w sprayu. Chociaż inne badania dowodzą, że może ona hamować mediatory odpowiedzialne za skurcz oskrzeli. • Sewofluran rzadziej niż desfluran wywoływał powikłania oddechowe typu: bronchospazm 2 % vs 12 %, laryngospazm 4 % vs 9 %

10. Sewofluran w porównaniu z propofolem nie zwiększał ryzyka wystąpienia bronchospazmu ale zwiększał ryzyko laryngospazmu (niezależnie od wieku). • Dożylna indukcja propofolem znacząco zmniejszała ryzyko powikłań w porównaniu z indukcją wziewną - (bezpieczeństwo: isofluran > sewofluran > desfluran). • Ryzyko laryngospazmu było większe jeśli wykonano > 3 prób przyrządowego udrożnienia dróg oddechowych ale liczba podejmowanych prób nie wpływała na ryzyko stridoru. • Większe ryzyko powikłań oddechowych było stwierdzone jeśli rurka intubacyjna usuwana była u śpiącego pacjenta w porównaniu z wybudzonym - (odwrotna zależność przy zastosowaniu maski krtaniowej).

11. Większe ryzyko powikłań oddechowych stwierdzono: 1. jeśli dziecko było biernym palaczem (jeśli paliła tylko matka lub oboje rodzice ryzyko > niż jeśli palił tylko ojciec) 2. jeśli istniała w trakcie znieczulenia lub wystąpiła w ciągu ostatnich 2 tyg. infekcja górnych dróg oddechowych - chociaż brak jasnych wytycznych to zaleca się odczekać minimalny okres czasu przed planowymi zabiegami. • Gorączka w trakcie znieczulenia –większe ryzyko bronchospazmu ; jej obecność wc ostatnich 2 tyg. –większe ryzyko laryngospazmu • Świszczący oddech lub więcej niż 3 jego epizody wc ostatnich 12 mies. częściej były przyczyną bronchospazmu niż istniejąca lub ostatnio przebyta infekcja górnych dróg oddechowych • Istniejąca astma lub jej obecność u więcej niż 2 członków rodziny, egzema, nocny suchy kaszel-większe ryzyko bronchospazmu • Im starsze dziecko tym rzadsze są powikłania oddechowe

12. Egzema , zapalenie błony śluzowej nosa, astma u przynajmniej 2 członków rodziny zwiększa blisko 3-krotnie ryzyko wystąpienia zagrażających życiu powikłań oddechowych • Alergia i astma występujące w rodzinie są niezależnymi czynnikami wystąpienia okołooperacyjnych powikłań oddechowych • Pozytywny wywiad w kierunku wcześniejszych zaburzeń z zakresu układu oddechowego jest lepszym predyktorem okołooperacyjnych zaburzeń oddechowych niż ocena w skali ASA (szczególnie jeśli chodzi o bronchospazm i laryngospazm)

13. Większe ryzyko powikłań podczas zabiegów otolaryngologicznych oraz podczas znieczuleń w trybie nagłym. • Bezpośrednia stymulacja górnych dróg oddechowych – rodzaj użytego sprzętu –kolejny niezależny czynnik ryzyka powikłań. • Brak znaczących różnic pomiędzy maską krtaniową a maską twarzową w odniesieniu do ryzyka skurczu oskrzeli natomiast po użyciu LMA zaobserwowano częściej laryngospazm. Po zastosowaniu rurki intubacyjnej ryzyko laryngospazmu było największe.

14. Za pomocą prostego kwestionariusza i dokładnego wywiadu rodzinnego można zidentyfikować czynniki mające istotny wpływ na ryzyko wystąpienia okołooperacyjnych powikłań oddechowych u dzieci, co pozwala na dobór najkorzystniejszego postępowania anestezjologicznego u pacjentów szczególnie zagrożonych (specjalista anestezjolog, indukcja dożylna z użyciem propofolu, unikanie intubacji jeśli to możliwe)