Доц. Д-р Пламен Божинов д.м.

1. Индивидуализиране на диагнозата и терапията при пациенти с епилепсия – практически курс по епилептология, основан на електроклинични корелации Доц. Д-р Пламен Божинов д.м.

2. Какво представлява епилепсията? • Епилептичните припадъци често се диагностицират лесно. • Деференциалната диагноза е много широка. • 20-30% от пациентите нямат епилепсия. • Пароксизмални състояния, които често могат да наподобяват епилепсия: • Чести: неконвулсивни пристъпи, конвулсивни синкопи • Рядко: т. нар. sleep and paroxysmal movement disorders

3. Епилепсия – диференциална диагноза • Пароксизмални състояния, които рядко могат да наподобяват епилепсия: • Чести: мигрена, транзиторни исхемични атаки • Рядко: т. нар. метаболитни заболявания

4. Класификация на видовете епилептични пристъпи и семиология • Класификацията на ILAE (класическата от 1981 и 1989) и по-новата, но все още неприета официално семиологична класификация на епилептичните пристъпи. • Диагностичните затруднения могат да се дължат на: • Неадекватна анамнеза • Прости парциални пристъпи – описание • Комплексни парциални пристъпи с фронтална генеза • Класифициране на т.нар. атипични абсанси

5. Епилепсия – диференциална диагноза Синкоп • В едно голямо проучване за 2 годишен пероид поради синкоп вследствие на кардиологични причини се отчита смъртност 27% при възрастни, 8% при дeца • 26% от пациентите с епилепсия имат синкопи • При 8,3% от пациентите, оплакващи се от синкопи се диагностицира епилепсия

6. Епилепсия – диференциална диагноза Синкоп - причини • Kapoor 1990, Eagle 1985, Day 1982 - метаанализ • 807 пациенти, изследвани за синкоп • Vasovagal 18,3% • Други кардиоваскуларни причини (обем/тон) – 14.1% • Кардиачни – 17,6% • Припадъци – 8,3% • Други неврологични причини – 2% • Метаболитни – 4,8% • Неясни (неизяснени) причини – 33,8%

7. Епилепсия – диференциална диагноза Конвулсивен синкоп • Често се диагностицира като епилепсия поради следните причини (според метаанализ на трите големи проучвания на Aminoff - 1988, Grubb – 1993 и Lempert - 1994: • При 45 – 90% се регистрират конвулсивни движения • При 80% от случаите се описват автоматизми

8. Епилепсия – диференциална диагноза Неепилептични пристъпи (неепилептични атаки). • Според голямо проучване на Meierkord 1991 • От 110 пациенти диагностицирани като NEA чрез видео-ЕЕГ • 78% са жени при - средна възраст на начало на NEA - 25 год. и - средна продължителност на заболяването – 3 год. • Две категории – колапс (около 30%) и предимно моторни белези (70%) • 47% имат придружаващи психиатрични симптоми • При 40% оплакванията отзвучават спонтанно средно за около 5 години

9. Епилепсия – диференциална диагноза Неепилептични пристъпи (неепилептични атаки). • Могат да бъдат диагностицирани като: • Конверсионни заболявания • Дисоциативни заболявания • Соматоформени заболявания • Паник – атаки • Епизодична липса на контрол • Пациентите трябва да се проследяват от психиатър със съответни специфични умения и способности да лекува гранични пациенти съвместно с епилептолог

10. ДД: Мигрена – епилепсияЗрителна аура – окципитални пристъпи • Минути • Сцинтилиращ скотом • “начупени линии” • Черно-бели или монохромни • Центрофугални геометрични патерни • Петна или кръгове, обикновено зависими от болката • Секунди • Прости зрителни халюцинации – окръглени, резки • Многоцветни • Обхващащи едното зрително поле • Могат еволюират до КЗХ. • Може да има отклонение на главата или очите

11. ДД: Заболявания на съня - епилепсия • Ексцесивна дневна сънливост • Нарколепсия • Обструктивна сънна апнея - може да съществува заедно с епилепсия - епилепсията може да се повлияе от лечението на OSA • Епилептични пристъпи, демонстриращи се с чести т.нар. “придремвания” • Парасомнии

12. ДД: Заболявания на съня - епилепсия Заболявания на будността (disorders of arousal) • Континуум – от ходене по време на сън до тремор по време на сън • Явяват се през първата трета от сънния цикъл • По-често при деца • Може да съществуват съвместно с епилепсия и др. Заболявания на REM – съня • При по-възрастни мъже • Липсва атонията по време на REM сън • Много сложни сънища

13. ДД: Заболявания на съня - епилепсия Enuresis • Може да се прояви в NREM или REM • Може да има прояви на нощни пристъпи Ритмични движения по време на сън • Обичайно при деца, има фамилност • Осцилации на главата или крайниците, извъртане на тялото

14. ДД: Заболявания на съня - епилепсия Периодични движения на крайниците по време на сън • На всеки 20-30 сек. • Дорзофлексия на пръстите на стъпалата или флексия на целия крайник • Може да се проявява и при дрямка през деня • Трябва да се търси увреда на бъбрека

15. ДД: Заболявания на съня - епилепсия Нощна пароксизмална дистония • Проучванията обикновено показват белези на пристъпи от фронталния дял “Необичайни” епилептични пристъпи по време на сън • Неокортикални / пристъпи от фронталния дял могат да се явяват предимно нощем • Могат да се придружават от странни, необичайни усещания при частично състояние на будност

16. ДД: Епизодични пароксизмални движения - епилепсия Тикове Епизодична атаксия • ЕА тип 1: начало с ексцесивно кратки атаки, между атаките се наблюдават миокимии или парциални моторни пристъпи • ЕА тип 2: емоционален или физически стрес може да удължава атаките, между атаките се наблюдава нистагъм или прогресираща атаксия

17. ДД: Епизодични пароксизмални движения - епилепсия Пароксизмални дискинезии • Пароксизмална кинезигенична дискинезия - от сек. до 5 мин., неочаквани движения, започващи с хипервентилация, уни-или билатерални1 добро повлияване от АЕМ • Пароксизмална некинезигенична дискинезия - от 2 мин. до 4 часа, без провокация, но се усилва от алкохол, кофеин, напрежение, не отговаря на АЕМ • Пароксизмална дискинезия, индущирана от изпъване на крайника - 5 до 30 мин. продължително изпъване • Пароксизмална хипногенична дискинезия • Бенигнена пароктсизмална дистония/тортиколис на ранното детство

18. ДД: Епилепсия – “стереотипии” при когнитивни нарушения • Ритмични поклащания на главата, разчесвания на кожата, самонаранявания, трихотиломания и др. • Всички движения са пароксизмални и стереотипни • Могат да се явяват във връзка с епилепсията • Често се бъркат с епилептични припадъци от грижещия се за болния (и лекаря) • Няма ефект от лечението с АЕМ, често обаче се прилагат “ексцесивни дози” АЕМ, честа смяна на АЕМ

19. Роля на ЕЕГ за диагнозата и терапията на епилерпсията • Първите записи на потенциали от човешки мозък са направени от немският психиатър Hans Berger 1924. • Електроенцефалографията представлява преобразувана и траскраниално проведена част от общата електропродукция на мозъка в обхват 0,5 до 30 Hz. Тя е един от най-използваните атравматични методи за оценка на функционалната активност на главния мозък. • Делта- под 3,5 Hz • Тета- от 4 до 7,5 Hz • Алфа- от 8 до 13 Hz • Бета- от 13 до 30 Hz

21. ЕЕГ монтажи • Референтен /монополярен монтаж/ - регистрация при които се приема че единият електрод е неактивен /пасивен/ • Усреднен референтен монтаж или общ усреднен референтен електрод - регистрация на един активен електрод спрямо усреднен електрод от всички или повечето от използваните електроди. • Биполярен монтаж - регистрация от двойка активни електроди, при които се измерва потенциалната разлика между тях.

22. Оценка на ЕЕГ • Неспецифични промени - забавяне на ОА и регистрация на тета и делта вълни с различна амплитуда и продължителност и дистрибуция. • Те трябва да бъдат оценени съобразно възрастта, пола, както и в контекста на приеманите лекарствени средства, във връзка с влиянието на АЕМ върху ЕЕГ. • Дифузни, хемисфериални, регионални и фокални

23. Абнормни бавновълнови промени • IRDA /Интермитентна ритмична делта активност; дистантен ритъм; проектиран ритъм/- интермитентни бавни вълни мономорфни, обикновено в делта спектър-2-3 Hz. Те са обикновено билатерални и симетрични, обикновено с фронтална /FIRDA/ или с окципитална изява /OIRDA/. Те са обикновено с продължителност 1-3 секунди и се появават на няколко секунди. Наблюдава се реактивност спрямо стимули, като изчезват по време на дълбоките фази на съня. • LISA /Латерализирани интермитенна бавновълнова активност/- ограничение на бавновълновите прояви до една област на мозъка. Обикновено се наблюдава и подлежаща причина- травма, тумор и т.н. • PSA/Персистираща бавновълнова активност/- бавновълнова активност в делта спектър. Може да е генерализирана, латерализирана или фокална. Наблюдават се промени на честотата и амплитудата и формата на бавните вълни. Не се наблюдава реактивност спрямо външни стимули и сън.

24. Критерии за оценка на интерикталните епилептиформени разряди (ИЕР). 1.Трябва да бъдат пароксизмални т.е. те трябва да са ясно отграничими от основната активност 2.Трябва да е налице рязка промяна в поляритета, развиваща се за няколко милисекунди. Това дава на ИЕР техният остър контур и се означава с “sharpness” на ИЕР. 3. Продължителността прябва да бъде по-малко от 200 мсек. Разграничаване между спайкове с продължителност 20-70 мсек и остри вълни с продължителност от 70 до 200 мсек. Не е ясна клиничната значимост на това разграничаване. 4. ИЕР трябва да имат физиологично поле. Taddeus Walczak, Prasana Jayakar. 1997

25. Пароксизмални прояви в ЕЕГ 1.Фокални епилептиформни прояви- фокални спайкове, остри вълни, комплекси спайк/вълна и остра/бавна вълна 2. Генерализирани епилептиформни прояви • генерализирна полиспайкова активност / ритмични спайкове, генерализирана пароксизмална бързовълнова активност/- 2-10 Hz • 3 Hzспайк/вълна комплекси. • 3-5 Hz спайк и полиспайк/вълна комплекси • под 2,5 Hz спайк/вълна комплекси. • хипсаритмия - 1-3 Hz бавни вълни с висока амплитуда, примесени с мултифокални спайкове- синдром на WEST

26. Пароксизми на ЕЕГ с по-особено значение Три пароксизмални патерна се срещат по-рядко при болни с епилепсия, отколкото описаните ИЕР. • PLED /Периодични латерализирани епилептиформни разряди/- остри вълни, които са латерализирани в едната хемисфера и се наблюдават на всяка 1-2 секунди. • Срещат се при поява на внезапно развили се структурни промени. • Изчезват след възстановяването от острото състояние. • Пристъпи има 70 % от болните в острия период. • При 20 % се наблюдава предходни данни за епилепсия. • 23-66 % от болните развиват по-късно епилепсия.

27. Пароксизми на ЕЕГ с по-особено значение 2.BIPLED/Билатерални независими периодични латерализирани епилептиформни разряди / • Периодични латерализирани остри вълни появяващи се независимо и с различна честота в двете хемисфери. • При 55 % се наблюдават пристъпи. • При 23 % - данни за предходна епилепсия. • Висока смъртност, липсват данни за % на поява на епилепсия след тяхната регистрация. 3. GPSW/Генерализирани периодични остри вълни/ - периодични остри вълни, които се появяват синхронно върху двете хемисфери. • Срещат се при остро настъпили билатерални мозъчни увреди.

28. Сензитивност на ЕЕГ- честота на интерикталните епилептиформни разряди при болни с епилепсия – проблеми • Точна преценка е трудно да бъде извършена впредвид факта, че повечето изследвания са ретроспективни и диагнозата епилепсия не е винаги потвърдена. • Повечето от изследванията се правят в големи центрове за диагноза и лечение на епилепсия, където се наблюдават предимно резистентни случаи. • Изследванията, свързани с инициране или спиране на АЕМ дават информация при болни с не толкова тежки форми на епилепсия, при които те са по-точни и стандартизирани.

29. Сензитивност на ЕЕГ- честота на ИЕР при болни с епилепсия • При анализ на три големи проучвания се установява че честотата на регистрация на ИЕР е между 29-55 % от болните. /Ajmone- Marsan C, Zivin LS.1970;Goodin DS, Aminoff MJ, 1984 Salinsky M. Kanter R.1987/. • При две от проучванията се посочва, че при провеждане на няколко изследвания през вариращ период от време се наблюдава до 80-90%. • 90 % честота на регистрация на ИЕР се установяват на четвъртото проведено ЕЕГ при повечето изследвания /Ajmone-Marsan C, Zivin LS.1970; Salinsky M. Kanter R.1987/.

30. Сензитивност на ЕЕГ- честота на ИЕР при болни с епилепсия • При провеждане на ЕЕГ при болни с един пристъп са намерени при 12% от болните са намерени ИЕР. • При повторно изследване са установени още около 14% т.е. 26 % са с установени ИЕР /Van Donselaar et al 1992/. • Нормално ЕЕГ е установено при 50 % от болните. • При 34% са регистрирани дифузни неспецифични промени.

31. Фактори, свързани с регистрация на ИЕР 1. По честа регистрация при деца 2. Епилепсия, дебютирала в ранното детство. 3. Приема на медикаменти

32. ИЕР при индивиди без установена диагноза епилепсия • Наблюдавани са центротемпорални, генерализирани и фотопароксизмални прояви. • По-често при деца • При близки родственици на болни с идиопатични епилепсии • 40 % от центротемпоралните ИЕР и 50% от окципиталните ИЕР са асоциирани с епилепсия /Kellaway P. 2011/

33. Прогнотично значение на ЕЕГ след първи непровокиран пристъп. • ЕЕГ абнормностите имат значимо влияние на независим фактор при идиопатичните епилепсии. Особено голямо значение имат генерализирани ИЕР в ЕЕГ. (Hauser WA et al. 1990; Shinnar S. et al. 1990). • Метаанализ на три големи проучвания потвръждава, че при • симптоматичните 1,4 пъти се повишава риска от втори непровокиран пристъп. • идиопатичните форми, той е повишен 1,9 пъти, • Наличието на ИЕР е с по-голяма вероятност за втори пристъп от наличието на неспецифични абнормности в ЕЕГ(Berg AT, Shinnar S. 1991).

34. Прогнотично значение на ЕЕГ след първи непровокиран пристъп. • Проучванията показват, че ако приемем изследването на деца без ЕЕГ абнормности за референтно, то • при наличие на ИЕР в ЕЕГ риска е 2пъти по-висок, • при регистрация на неепилептиформни промени, той е 1,3 пъти по-висок /Berg AT, Shinnar S. 1991/. • От друга страна наличието на парциани пристъпи е свързано с по-висока вероятност за поява на пристъпите независимо от наличието или не на епилептиформни абнормности.

35. Прогностична роля на ЕЕГ след спиране на АЕМ • Естествено е да се очаква, че регистрацията на ЕЕГ абнормности е свързано с увеличен риск за развитие на релапс след спиране на терапията. • Не е ясно коя от следните характеристики на ЕЕГ е от най-същестено значение: • ЕЕГ при появата на първия пристъп • ЕЕГ картина при спиране на лечението • Динамиката между изходните характеристики и последвалите ги изследвания. • Наличието на ИЕР- най-високо прогностично значение при оценката на ЕЕГ • Дали ЕЕГ дава друга допълнителна информация, извън диагнозата на епилептичния синдром.

36. Прогностична роля на ЕЕГ след спиране на АЕМ • Medical Research Counsil AED Withdrawal Study Group 1991 • При болни с ГТКП се наблюдава най-значим риск от поява на пристъпите при наличие на генерализирани ИЕР. • Фокалните или дифузните епилептформни прояви са свързани с по-нисък риск от генерализираните ИЕР.

37. Прогностична роля на ЕЕГ след спиране на АЕМ • При провеждане на анализи за връзка на отделните фактори с вероятността за поява на пристъпи след спиране на терапията се установяват следни 4 най-важни фактора, свързани с находката при провеждане на ЕЕГ. 1. Връзката между възрастта на първия пристъп и наличието на забавяне на основната активност 2. Наличие на ИЕР 3. Наличие на забавяне в ЕЕГ 4. Подобрението в ЕЕГ картина при спиране на лечението в сравнение с ЕЕГ картината при поставяне на диагнозата.

38. ЕЕГ и внимание • Повишаването на вниманието води до съществена и лесно измерима промяна на ЕЕГ. • Вниманието модулира всички когнитивни системи и взаимодейства с работната памет и екзекутивните функции. • В литературата съществува значимо припокриване между внимание и когнитивни функции, на тези понятия трябва да бъдат разграничавани.

39. ЕЕГ и внимание • Приема се, че вниманието се състои от три компонента, обслужвани от различни неврални мрежи: • Бодрост (постигане и поддържане на състояние на висока чувствителност към стимули за определен период от време) • Ориентиране(отклоняване, изместване и ново ангажиране на вниманието) • Екзекутивно внимание(контрол върху изпълнението на задачите)

40. Внимание – психофизиология • Бодрост – поддържа се от стволовата възбудна система с участието на десния церебрален кортекс • Ориентиране – задача на някои челните области, например челното очно поле • Екзекутивно внимание – наскоро бе доказано, че екзекутивното внимание се обслужва от две различни мрежи на контрол отгоре-надолу: • медиофронталния и предния цингуларен кортекс • фронто-париеталната мрежа

41. ЕЕГ и внимание • Една теория обяснява импулсивността с възможността за нарушение на вниманието. • За един медикамент е доказано, че повишава вниманието и подобрява екзекутивните функции, към което изследователите са се начочили след наличие на ЕЕГ корелация. • Най-новите поведенчески теории • Импулсивност – креативност • Квантитативна ЕЕГ

42. ИЗВОДИ • Много състояния могат да имитират епилепсия • Детайлната анамнеза от очевидец може да не бъде достатъчна за поставяне на клиничната диагноза • Фамилност и клинични белези на подобни на припадъци пароксизми са в основата на избягване на грешна диагноза • ЕЕГ е важен и неотменим метод при диагностичната оценка и проследяване на болни с епилепсия • Провеждането на редовни ЕЕГ изследвания дава възможност за точна оценка на състоянието и изграждане на терапевтичен и прогностичен план • ЕЕГ изследването е със значима прогностична стойност при вземане на решение за започване, определяне на вида или спиране на антиепилептичната терапия.

43. RETIGABINE (TROBALT) при пациенти с епилепсия – електроклинични корелации Дизайн на клиничното наблюдение • Преди включването на Retigabine • 6 месеца след добавяне на Retigabine • Основната терапия не е била непроменена за периода на наблюдението • Контингент – 57 пациенти с фармакорезистентна епилепсия • Оценка на следните фактори: • Основна активност на ЕЕГ • Огнищни промени на ЕЕГ • Генерализирани промени на ЕЕГ • Честота на парциалните припадъци • Честота на генерализираните припадъци

44. RETIGABINE при пациенти с епилепсия – електроклинични корелации 6 месеца след добавянето на Retigabine - 34 болни – с промяна на основната активност - 23 болни – без промяна на основната активност - от 46 болни с наличие на огнищни промени - 11 болни – ограничаване на огнищните промени - 13 болни – липса на огнищни промени - 10 болни – без промяна - 12 болни – увеличаване на огнищните промени - от 32 болни с наличие на генерализирани промени - 15 болни – липса на генерализирани промени - 9 болни – ограничаване на генерализираните промени - 8 болни – без промяна

45. RETIGABINE при пациенти с епилепсия – електроклинични корелации 6 месеца след добавянето на RetigabineОбобщение на резултатите • 9 болни - с повече от 25% намаляване на парциалните пристъпи • 26 болни – - с повече от 50% намаляване на парциалните пристъпи • 12 болни – с пълна ремисия на всички видове пристъпи • 10 болни – без значим ефект върху припадъците • Общо при 47 болни има значим ефект върху припадъците • Общо при 24 болни – ефект върху огнищните промени на ЕЕГ • Общо при 22 болни – ефект върху генерализираните промени • 21 болни не се намира промяна на епилептичните потенциали – (огнищните + генерализираните) • Общо при 46 болни има значим ефект върху ЕЕГ