1 / 40

Ağır astım atağı * pratik yönü ile tedavi*

Ağır astım atağı * pratik yönü ile tedavi*. Prof. Dr. Sevim Bavbek Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hst. ABD, Allerjik Hastalıklar BD. Plan. Atak tanımı Atak sınıflaması Ağır atak tedavisi. Sorunlar. Atak terminoloji: 15 farklı terminoloji Atak tanımında sorun

clark-wall
Download Presentation

Ağır astım atağı * pratik yönü ile tedavi*

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Ağır astım atağı *pratik yönü ile tedavi* Prof. Dr. Sevim Bavbek Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hst. ABD,Allerjik Hastalıklar BD

  2. Plan • Atak tanımı • Atak sınıflaması • Ağır atak tedavisi

  3. Sorunlar • Atak terminoloji: 15 farklı terminoloji • Atak tanımında sorun • NIH/uzman görüşü: Sistemik steroid kullanımı / ya da steroid alıyorsa dozun artırılmasını gerektiren astım kötüleşmesi • Atak ciddiyeti sınıflamasında sorun var Fuhlbirgge A et al. JACI 2012; 129: S34-48

  4. Atak sınıflaması: ATS/ERS • Ağır atak: en az biri olmalı • 1-Sistemik steroid kullanımı / ya da alıyorsa steroid dozunu artırılması, (en az 3 gün) • 2-Acil servis başvurusu ve /veya hastaneye yatış • Orta atak • Semptomlarda artış, SFT bozulması, SABA kullanımında artış (en az 2 gün) • Sistemik steroid, Acil servis ve /veya hastaneye başvurusu gerekmiyor Reddel HK et al. AmJ Respir CritCareMed2009; 180(1)59-99

  5. Astım atağının ağırlığı Ağır DinlenmedeÖne eğilmiş Kelimeler Çoğunlukla huzursuz Çok artmış (>30/dk) Katılır Belirgin >120 >25 mmHg <100 L/dk<%60 <60 mmHg, muhtemelen siyanoz>45 mmHg <%90 Orta Konuşmada Oturmayı tercih eder Kısa cümleler Çoğunlukla huzursuzArtmış Katılır Belirgin 100-120 10-25 mmHg %60-80>60 mmHg<45 mmHg %91-%95 Sol. arresti tehlikesi Çok huzursuz veya konjüzyon Torako-abdominal paradoks hareket Sessiz akciğer Bradikardi Solunum kaslarının yorgunluğuna bağlı olarak bulunmaz Hafif Eforla Yatabilir Cümleler Huzursuz olabilir Artmış Genelde yok Genelde ekspirasyon sonunda <100 Yok <10 mmHg >80% Normal<45 mmHg >%95 Bulgu/Semptom Nefes Darlığı Konuşma Bilinç Solunum hızı Yardımcı solunum kaslarının katılımı Wheezing Nabız/dk Pulsusparadoksus PEF (bronkodilatörsonrası ,beklenen veya kendi en iyi değerinin) PaO2 (oda havası) ve/veya PCO2 SaO2 % (oda havası) GINA 2012/Ulusal astım rehberi

  6. Astım atağının ağırlığı Camargo CA et al. JACI 2009; 124: S5-158

  7. Atakta albuterole kümülatif doz ve yanıt ilişkisi PEFR (% Pred.) PEFR (% Pred.) 80 70 60 50 40 30 20 80 70 60 50 40 30 20 n = 180 Taburcu n = 98 Hastaneye yatış n = 62 HD SD HD SD 0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 0.0 2.5 5.0 7.5 10.0 Albuterol (mg) Albuterol (mg) McFadden ER. Am J Respir CritCareMed 2003; 168:740-59

  8. %2.7 ölüm-tüm hastane yatış % 8.1 ölüm-Yoğun bakım %2 yoğun bakım-%3-70entübasyon veventilasyon %10-25 hastane yatırılır %60 -90 düzelme (1-2 saatte), %3-7 nüks Atak Astım atağının doğal seyri McFadden ER. Am J Respir CritCareMed 2003; 168:740-59

  9. Astım atağından ölümler McFadden ER. Am J Respir CritCareMed 2003; 168:740-59

  10. Astım atağının temel prensipleri * En önemlisi erken tedavi • Kötüleşme bulgularının erken tanınması • Uygun yoğunlukta tedavi • Yakın takip • Gerekirse yoğun bakım tedavisi

  11. Atak tedavisinde amaçlar • Hava yolu açıklığını sağlamak: *bronkospazm: SABA, antikolinerjik, magnezyum sülfat, teofilin? *Inflamasyonunu azaltmak/nüksleri önlemek:Steroid • Oksijen gereksinimini karşılamak: O2 desteği, 1-3L/dk, %100 O2, nazal kanül, maske, SaO2>%90

  12. Hastanedeastım atağıtedavisi İlk Değerlendirme: Öykü, fizik muayene, (oskültasyon, yardımcı solunum kasları, nabız, solunum sayısı), FEV1, PEF, SaO2, kan gazı ve diğer tetkikler İlk Tedavi: ·SABA (MDI-spacer-nebulizatörle, 20 dk. Ara, 3 doz/1 saat) · O2 (SaO2)> %90 (Çocuk>%95) ·Sistemik steroid (oral, IV) Tekrar değerlendirme (1 saat sonra) FM, PEF, SaO2 ve diğer • Orta atak • ·PEF: %60-80 • ·FM: Orta düzeyde, yardımcı sol. kasları • · Oksijen • ·İnhale b2 agonist +antikolinerjik - 1 saat ara ile - • ·Sistemik steroid • ·Yanıt varsa tedaviye 1-3 saat devam et Ciddi atak ·Öykü: Yüksek riskli hasta ·PEF: <%60 · FM: İstirahatte ağır semptomlar, göğüs retraksiyonları ·İlk tedaviden sonra düzelme yok · İnhale b2agonist+antikolinerjik · O2· Sistemik steroid · IV magnezyum

  13. İyi Yanıt • Son tedaviden sonra iyilik 1 saat sürüyor • FM: N • PEF>%70 • SaO2>%90 (Çocuk <%95) • Zayıf Yanıt • Öykü: Yüksek riskli hasta • FM: Orta-hafif semptom • PEF<%70 • SaO2düzelme yok • Yetersiz Yanıt • Öykü: Yüksek riskli hasta • FM: Ciddi semptomlar, uykuya meyil, konfüzyon • PEF<%30 • PCO2>45 mmHg • PO2 < 60 mmHg Entübasyon ve Yardımcı Solunum Cihazlarına Gereksinim Endikasyonları • Kalp solunum durması • Bilinç kaybı, syanoz, sessiz akciğer • Konuşamama, ileri derecede bitkinlik • Hiperkapni, asidoz • Eve Gönder • İnhale b2agonist devam • Oral steroid • Hasta eğitimi(ilaç kullanımı, tedavi planı ve takip) • Hastaneye yatış (servis) • İnhale b2agonist+antikolinerjik • Sistemik steroid • O2 • IV magnezyum • PEF, SaO2, nabıztakibi • Yoğun bakıma yatış • O2 • İnhale b2agonist + antikolinerjik • IV steroid • IV b2agonist • IV metilksantin • Entübasyon-mekanikventilasyongerekebilir Düzelme Düzelme yok (6-12 saat) Eve Gönder PEF>%60 • İyi Yanıt • Son tedaviden sonra iyilik 1 saat sürüyor • FM: N • PEF>%70 • SaO2%90 (Çocuk <%95) • Yetersiz Yanıt • Öykü: Yüksek riskli hasta • FM: Ciddi semptomlar, uykuya meyil, konfüzyon • PEF<%30 • PCO2>45 mmHg • PO2 < 60 mmHg • Zayıf Yanıt • Öykü: Yüksek riskli hasta • FM: Orta-hafif semptom • PEF<%70 • SaO2düzelme yok • Hastaneye yatış (servis) • İnhale b2 agonist + antikolinerjik • Sistemik steroid • O2 • IV metilksantin • PEF, SaO2, nabız takibi • Yoğun bakıma yatış • İnhale b2 agonist + antikolinerjik • IV steroid • IM, IV, SC b2 agonist • O2 • IV metilksantin • Entübasyon-mekanik ventilasyon gerekebilir • Eve Gönder • İnhale b2 agonist devam • Oral steroid • Hasta eğitimi(ilaç kullanımı, tedavi planı ve takip) GINA 2012, Ulusal astım rehberi

  14. Kısa bir öykü (ted. başladıktan sonra) Atağın başlama zamanı Muhtemel atak nedeni Önceki atakların özelliği (son 1 yıl) Aldığı tüm ilaçlar, son dozları Ek hastalıklar Camargo CA et al. JACI 2019; 124: s4-14.

  15. Astım atağından ölümlerde risk faktörleri-1 • Astım öyküsü • Geçmiş ataklarında entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı • Son 1 yılda astım nedenli 2 veya daha fazla hastaneye yatış • Son 1 yılda astım nedenli acil servise başvuru • Son 1 ayda acil servis/hastaneye yatış • >2/ay, SABA kullanımı Camargo CA et al. JACI 2019; 124: s4-14.

  16. Astım atağından ölümlerde risk faktörleri-2 • Sosyal öykü • Düşük sosyoekonomik durum • İlaç bağımlılığı • Majorpsikososyal problemi olan hastalar • Eşlik eden hastalıklar • Kardiovasküler hastalıklar • Diğer kronik akc. hst. • Kronik psikiyatrik sorunlar Camargo CA et al. JACI 2019; 124: s4-14.

  17. Kısa bir fizik muayene (ted. başladıktan sonra) Atak ciddiyetini değerlendir: Bilinç, yardımcı sol. kasları, takipne, taşikardi, pulsusparadoksus, siyanoz * Komplikasyonlar(e.g., pnömoni, pnömotoraks, pnömomediastinum) * Üst hava yolu obstrüksiyonu değerlendir Camargo CA et al. JACI 2019; 124: s4-14.

  18. Acil fonksiyonel değerlendirim 1. FEV1 veya PEF ölçümü: • İlk muayenede • İlk SABAdozu • Üçüncü SABA dozu • Tedaviyi cevaba göre tekrarlama • Taburculuk öncesi 2-SaO2(FEV1veyaPEF <40% beklenen) Camargo CA et al. JACI 2019; 124: s4-14.

  19. Laboratuvar değerlendirimi Pek çok hastada test gerekmez Kan gazları: FEV1veya PEF <30% beklenen Tam kan: ateş ve pürülan balgam Serum teofilindüzeyi Elektrolitler, PA Akc., EKG Camargo CA et al. JACI 2019; 124: s4-14.

  20. Astım atağında SABA kullanımı • SABA (salbutamol, bitolterol, levalbuterol, pirbuterol) • MDI –Spacer vs. nebülizatör *MDI-spacer ile daha hızlı (1 dk vs. 15-20 dk), daha az yan etki, ucuz • Devamlı-aralıklı *Meta analiz: fark gösterememiş *Çok ağır atakta: önce sürekli sonra intermittant olabilir GINA 2012, Ulusal astım rehberi

  21. Ağır atak: β2-agonist kullanımı • IV vs. inhale tedavi Inhale tedavi : hızlı etkili , yan etkisi az IV kullanımı destekleyecek veri yok • Dozlar:yüksek ve tekrarlayan pMDI: İlk 1 saat: 4-8 puf/20 dk. ara sonra 1-4 saat arayla veya/ Nebülizatör: İlk 1 saat: 2.5-5.0mg/20 dk, • :sonra 10–15 mg/h, sürekli veya /1-4 saat GINA 2012, Ulusal astım rehberi

  22. Ağır atak: antikolinerjikler • İpratropiumbromide: IB (pMDI ve nebül) • SABA’ ya eklenmesi ek bronkodilatasyon yapar • SABA+IB kombine nebüller: (2.5mg salb.- 0.5 mg IB /3 mL), 20 dk ara ile 3 doz) • SABA+IB kombine MDI:(100ug salbutamol- 20ug IB), 20 dk ara ile 4-8 puf) • *SFT değerlerini artırır (%21-%48) *acilde kalış süresini kısaltır, *hastaneye yatışı azaltır (%27-%49) GINA 2012, Ulusal astım rehberi

  23. Ağır atak: sistemik steroidler • Oral kullanım, IV kullanım kadar etkili • IV: Genel durumu bozuk, kusma, ciddi GIS sorunu olan hastalar • 40-80 mg/gün/: (1x1/veya 2x1) • prednizon, • metilprednizolon, • prednizolon • <7 gün kullanım: azaltmaya gerek olmadan • >10 gün ve zaten KS kullanan: azaltılarak kesilir GINA 2012, Ulusal astım rehberi

  24. Astım atağında MgSO4 • Rutin kullanılmaz • FEV1-PEF<%: 25-30 • 2 gr, 50 mL SF/20 dkinfüzyon/SABA ile nebülizasyon • Bronş düz kasına Ca++ girişini engeller • Anti-inflamatuvar rolü? • Yan etkisi çok az, kullanımı kolay, ucuz • SFT: , hastaneye yatışı: Rowe BH et al. CurrOpinPulmMed 2008;14:70-6

  25. Ağır atak: IV MgSO4: hastaneye yatışlar Rowe BH, Cochrane data 2000, 2012 ve CurrOpinPulmMed 2008: 14:70-6

  26. Ağır atak: IV MgSO4: SFT Rowe BH, Cochrane data 2000, 2012

  27. Inhale MgSO4:astım atağında FEV1/hastaneye yatış Powell C et al. Cochrane data 2012

  28. JungSong W. AsiaPac Allergy 2012; 2: 76-85-

  29. JungSong W. AsiaPac Allergy 2012; 2: 76-85-

  30. Heliox: non-intubated akut astımlı hastalarda • 10 RKÇ (544 hasta, heliox vs. plasebo), standart tedaviye eklendiğinde • Heterojen gruplar • Ağır obstruksiyonda: SFT düzeltebilir • Dikkatle yorumlanmalı

  31. Yoğun bakım tedavisi ve Ventilatör Desteği • Acil servisteki tedaviye yanıtsız/gittikçe bozulan ağır astım atakları, • Kalp veya solunum durması, • Bilinç bozukluğu, siyanoz ve sessiz akciğer, çok bitkin düşmüş hasta, • Solunum durmasına gidiş: • düzelmeyen hipoksemi (PaO2 < 60 mmHg) ve/veya hiperkapni (PaCO2 > 45 mmHg).

  32. Astım atağında SABA+IV Teofilin vs. SABA N air P, et al. Cochrane data , 2012

  33. Acil servis ve hastanede tedavi GENELDE ÖNERİLMEZ • Metilksantinler • Antibiyotik (pnömoni, bakteriyel sinüzit) • “Agresif” hidrasyon • Solunum rehabilitasyon HİÇ ÖNERİLMEZ • Mukolitikler • Sedasyon

  34. Sonuç: Ağır astım atağı • Yüksek morbidite ve mortalite riski • Yüksek maliyet • SABA+Antikolinerjik, Sistemik KS, IV-nebülize MgSO4, Heliox, Yoğun bakım

More Related