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  1. LINHA DE CUIDADO Gisele Guimarães Maciel Marília de Oliveira Rossetti Natália Diniz Micheloni Natalia Grandi Lagazzi

  2. Identificação Completa • Maria da Conceição Rodrigues • 72 anos • branca • divorciada • ex diarista da CPFL • natural de Casa Branca • residente em Campinas há 70 anos • 1ª torcedora da Ponte Preta

  3. M. Conceição, 72 Carlos,46 Sandra Paulo Beth, 42 Eliete, 41 Camila, 25 Paulo Cristiano Ju, 19 Jessica Legenda: Natimorto Relação próxima Relaç. conflituosa Divórcio

  4. Antecedentes Pessoais • Tabagista há 56 anos (1/2 maço/dia) • DPOC ? • Hipertensão Arterial Sistêmica de longa data • Cardio ? • Retino ? • Nefro ? • Hipercolesterolemia

  5. Busca ativa CS Integração Visita domiciliar SAMU Encaminhada ao CS referência PSA - HMCP Acompanhamento SAD Deficit motor Confusão Glasgow 15 TC crânio Alta hospitalar HD: AVCH Internação UTI Enfermaria

  6. Linha do Tempo PSA 23/03/08 QD: “Diminuição da força há 2 horas” HPMA: Paciente hipertensa em tratamento irregular e tabagista foi admitida no PS do HMCP com quadro súbito de diminuição da força muscular a D e confusão mental há 2 horas. Exame Físico: Paciente responsiva a estímulo verbal, pupilas isocóricas fotorreagentes, com hemiplegia D completa proporcionada, Babinski a D, desvio de rima a E, Glasgow 15. PA: 220x140 HD: AVCh CD: Solicitado TC Suporte clínico Iniciado Nipride

  7. Linha do Tempo Internação: UTI 24/03/08 TC: Hematomas em região límbica (base E ) de aproximadamente 8ml, sem desvio de linha média, sem sinais de hidrocefalia aguda, sistema ventricular preservado Evolui com Glasgow decrescente (13 -> 12 -> 10) e PA: 150x90 CD: Intervenção cirúrgica não necessária Solicitada nova TC Prescrito: Nipride (8ml/h) Midazolam Fentanil Fenitoína (2 ml – 8/8h) Atorvastativa (20 mg)

  8. Linha do Tempo UTI TC: sem alterações 05 picos febris HD: AVCh Emergência Hipertensiva HAS  Cardio + Tabagismo DPOC ? Broncopneumonia  Broncoaspiração ? CD: Solicitado Radiografia de Tórax Colhido Hemocultura Colhido Secreção Traqueal para cultura Prescrito Piperaciclina +Tazobactam

  9. Linha do Tempo UTI Radiografia de Tórax: sem evidência de pneumonia Hemocultura: Negativa Cultura de secreção traqueal: S. aureus HD: Mantida CD: Mantida antibioticoterapia por 10 dias Retirada sedação Alta UTI no dia 09/04/08

  10. Linha do Tempo Enfermaria Neuro 09/04/08 Paciente clinicamente estável HD: AVCh HAS Tabagismo DPOC  Hiperresponsividade brônquica Broncoaspiração  PNM tratada Dermatite Ocre CD: Suporte clínico geral

  11. Linha do Tempo Alta Hospitalar 18/04/08 Orientações: Solicitado acompanhamento com SAD Prescrito Bupropiona 150mg/cedo Captropril 50mg 8/8h Anlodipina 05mg 12/12h Metildopa 250mg 12/12h Sinvastatina 20mg/dia Retorno no ambulatório de Neurologia

  12. Linha do Tempo Visitas SAD 29/04/08 – 20/10/08 Realizadas visitas frequentes do SAD, com acompanhamento da fonoaudióloga e fisioterapeuta, visando acompanhamento do quadro e reabilitação da paciente.

  13. Linha do Tempo Visita Serviço Social 07/11/08 Feito contato com a filha e cuidadora Beth, que foi avisada sobre a alta do SAD e orientada a procurar CS de referência – Florence. Como paciente quis mudar-se da casa da filha, não realizou acompanhamento no CS Florence e por meio de solicitação dos vizinhos, começou a receber visitas domiciliares do CS Integração.

  14. Linha do Tempo Visita Domiciliar

  15. Visita Domiciliar • Paciente em recuperação de AVC • Sequela motora a D • Restrita ao leito • Tabagismo • Dependente de cuidadora formal • Fisioterapia semanal • Dependência econômica • Labilidade emocional • Conflito familiar

  16. Visita Domiciliar • Em uso irregular: • Captopril 25 mg (2 - 2 -2) • Metildopa 500 mg (1 - 0 – 1) • Sene (1 – 0 – 0) • Amitriptilina (0 – 0 – 1) • Anlodipina • AAS

  17. Visita Domiciliar • Exame Físico: • BEG, corada, hidratada, aaa PA: 130x80 mmHg • Tórax: 2BRNF, sem SA MV diminuído ++ globalmente, sem RA • MMSS: Direito: força distal grau IV e força proximal grau III Esquerdo: força grau V • MMII: pulsos +, finos. Edema ++ a D e + a E, frio, indolor, depressível. Direito: força grau IV Esquerdo: força grau V • Minimental: Total 16 pontos (Comprometimento cognitivo moderado )

  18. Visita Domiciliar • HD HAS Tabagismo Dislipidemia Sequela motora de AVC • CD Prevenção 1ª/2ª/3ª Encaminhamento ao CRI Visita domiciliar programática Projeto Terapêutico Singular (em andamento)

  19. Impressões • Paciente em relação ao HMCP: • Satisfeita com atendimento • Boa relação médico/paciente • Paciente em relação ao CS/Visitas Domiciliares: • Diz gostar de receber as visitas • Sente-se acolhida • Compreende importância das visitas

  20. Impressões • CS em relação à paciente: • Receptiva • Colaborativa nas visitas • Não colaborativa com o tratamento • Labilidade emocional • Médico cuidador HMCP em relação à paciente:

  21. Conclusões • Seguimento parcial do princípio da integralidade • Comprometimento da hierarquização • Fragmentação da linha de cuidado • Satisfação da paciente perante os vários níveis de atenção • Importância da integralidade: • qualidade do atendimento • prevenção de agravos • diminuição do número de internações • redução dos gastos em saúde • resolubilidade em cada nível