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UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA

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  1. UNIVERSIDAD DE BUENOS AIRES FACULTAD DE MEDICINA DEPARTAMENTO SALUD PÚBLICA SALUD PÚBLICA II UNIDAD 9: EVALUACIÓN - AUDITORÍA Prof. Adj. Dr. Carlos Hugo Escudero

  2. OBJETIVOS DE LA MATERIA Luego de haber cursado la asignatura el estudiante de Medicina deberá estar en condiciones de: 1. Conocer las características del sistema sanitario en que desarrollará su actividad. Para ello deberá ser capaz de: a. Reconocer su papel como médico dentro de una organización y un sistema de salud, con las fortalezas que brinda la pertenencia institucional y sistémica, y los deberes y responsabilidades que demanda. b. Conocer las responsabilidades que le competen para el adecuado cuidado de la salud de su paciente y de la sociedad. c. Identificar las estrategias e instituciones sanitarias a las podrá recurrir para el adecuado cumplimiento de este objetivo. 2. Organizar actividades sanitarias relacionadas con su profesión. Para ello deberá poder aplicar conocimientos básicos de planificación, programación, organización, administración y evaluación.

  3. UNIDAD 9: EVALUACIÓN – AUDITORÍA Auditoría Médica. Antecedentes, propósitos y métodos. Papel y condiciones del auditor. La función de las normas. Evaluación de la calidad de los servicios médicos. Aplicación de la epidemiología en la evaluación de los servicios de salud. Acreditación y categorización. Evaluación de tecnologías, alimentos y medicamentos: certificación de calidad. Contralor Profesional: Certificación y Recertificación. Garantía de calidad. Evaluación. Auditoría. Evaluación de tecnologías. Certificación.

  4. INTRODUCCIÓN

  5. ETAPAS DE LA VIDA CICLOS DE VIDA Entorno Comu Comu - - Niñez Niñ @ Persona Persona Familia Familia Ambiente Adolescente Adolescencia nidad nidad Adult@ Adultez Adult@ Mayor Senectud SALUD PÚBLICA Aborda las diferentes necesidades de salud de la persona, familia y comunidad, así como los determinantes de la salud, de una manera integral e integrada. NECESIDADES - RECURSOS - SERVICIOS

  6. SALUD PÚBLICA Es una disciplina y práctica social que se dedica al estudio de las necesidades de salud de las comunidades y personas y de sus factores determinantes. Le cabe la responsabilidad de, basada en este conocimiento, definir e implementar políticas, métodos y técnicas de intervención, así como supervisar y controlar su desarrollo, equidad y calidad *OPS/OMS. II Conferencia panamericana de educación en salud pública, México, nov. 1998

  7. OBJETIVOS DE LA SALUD PÚBLICA • Desarrollo de mejores condiciones de vida y ambientes saludables • Desarrollo de una cultura de la vida y la salud • Generación de información en el campo de la salud • Evaluación de las necesidades y demandas en salud • Garantía de la calidad y seguridad de bienes y servicios relacionados con la salud • Intervenciones dirigidas a reducir riesgos y amenazas para la salud pública Todo esto para contribuir al objetivo final: “MEJORAR LA SALUD DE LA POBLACIÓN”

  8. FUNCIONES ESENCIALES – FESP- 1. Monitoreo y análisis de la situación de salud 2. Vigilancia en Salud Pública, investigación y control de riesgos y daños 3. Promoción de la salud 4. Participación de la comunidad y refuerzo de participación de los ciudadanos en salud 5. Desarrollo de políticas y capacidad institucional para planificación y gestión 6. Fortalecimiento capacidad de Regulación 7. Promoción y evaluación del acceso equitativo de la población a los servicios de salud 8. Desarrollo y capacitación de Recursos Humanos 9. Garantía y mejoramiento calidad de Servicios 10. Investigación desarrollo e implementación de soluciones innovadoras en salud pública 11. Reducción del impacto de emergencias y desastres (OPS. 126.a Sesión del Comité Ejecutivo, junio 2000, pp. 11-17)

  9. EQUIDAD EN SALUD La minimización de las desigualdades del estado de salud de la población, y en sus determinantes, entre grupos de personas que viven bajo diferentes condiciones, comprendiendo como tales aquellas que residen en diferentes territorios de un país. EQUIDAD == IGUALDAD

  10. EQUIDAD EN SALUD • Se refiere al derecho a la salud en donde la justicia es el principio ético y a una distribución entre los grupos de población de forma tal que se minimicen las diferencias en los estados de salud. • DIMENSIÓN ECONÓMICA HORIZONTAL • Igual gasto para igual necesidad • Igual utilización para igual necesidad • Igual acceso para igual necesidad • Igual salud/Disminución de inequidades • DIMENSIÓN ECONÓMICA VERTICAL • Diferentes tratamientos para diferentes necesidades • Financiamiento progresivo basado en disponibilidad

  11. EQUIDAD EN SALUD • Implica: • en condiciones de salud, disminuir las diferencias evitables e injustas al mínimo posible; • en servicios de salud, recibir atención en función de la necesidad (equidad de acceso y uso) y contribuir en función de la capacidad de pago (equidad financiera). • (OPS, 1997) 

  12. CONCEPTO - DEFINICIÓN

  13. AUDITORÍA MÉDICA Especialidad médica dedicada a la evaluación de la atención médica, analizando su programa, contenidos, procesos y resultados, siempre orientada a mejorar la calidad y el rendimiento de la actuación de los médicos, estimulando la educación y capacitación continua.

  14. AUDITORÍA MÉDICA Es la revisión crítica, periódica, del trabajo médico, realizado con el propósito de mejorar la calidad y el rendimiento

  15. AUDITAR CRITERIOCONDICIÓN COMPARACIÓN CAUSAOBSERVACIÓN EFECTOS RECOMENDACIÓN “Cumplimiento Normativo”

  16. AUDITORÍA: Procedimiento de actuación Actividad Médica Auditoría No Desviaciones de calidad Si Acciones Preventivas Acciones Correctoras

  17. MONITOREO DEL PROCESO DE ATENCIÓN DE LA SALUD INPUTS PROCESO OUTPUTS PREVEER AJUSTAR VERIFICAR PROBLEMAS ACTIVIDADES – METAS CAPAC. DE ATENDER NECESID. Y DEMANDAS APRENDER APRENDER APRENDER NUEVAS DEMANDAS ESTRATEGIAS ADECUADAS SOBRE ERRORES Y Y TECNOLOGÍAS A LA ORGANIZACIÓN CONDIC. DE TRABAJO V E R I F I C A R C A L I D A D

  18. AUDITORÍA MEDICA PLANIFICAR EJECUCIÓN MEDICIÓN MEJORAR AUDITORÍA ES UNA FUNCIÓN GERENCIAL AUDITORES CALIFICADOS NORMAS BIEN DEFINIDAS CONCLUSIONES BASADAS EN HECHOS NO EN SUPOSICIONES INFORMES ORIENTADOS A LA CALIDAD

  19. MISIÓN - OBJETIVOS

  20. AUDITORÍA MÉDICA RESPUESTA SOCIAL NECESIDADES DEMANDAS EXPECTATIVAS “EN SALUD” DIAGNÓSTICO DE SALUD SERVICIOS DE ATENCIÓN DE LA SALUD • MODELO EPIDEMIOLÓGICO • MODELO CIENTÍFICO • DETERMINANTES DE SALUD • FACTORES CULTURALES, SOCIALES, DEMOGRÁFICOS • POLÍTICAS SOCIALES • POLÍTICAS DE SALUD • ECONOMÍA DE LA SALUD • ORGANIZACIÓN SECTOR CALIDAD = EVALUACIÓN = AUDITORÍA M A R C O B I O É T I C O

  21. MISIÓN PROPENDER A QUE LOS PACIENTES RECIBAN SERVICIOS ASISTENCIALES DE LA MEJOR CALIDAD POSIBLE EN LAS CIRCUNSTANCIAS DADAS ASESORAR Y PROPONER SOLUCIONES Y MEJORAS EN LA CALIDAD ASISTENCIAL

  22. OBJETIVOS • MEJORAR LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN MÉDICA • ACRECENTAR LOS RENDIMIENTOS ASISTENCIALES • CONTROL DE COSTOS – EFICIENCIA • EVALUAR ESTRUCTURA-PROCESOS-RESULTADOS (E–P–R) • CONTRIBUIR AL USO RACIONAL DE LOS RECURSOS • VERIFICAR FACTURAS POR PRESTAC. ASISTENCIALES • ELABORAR ESTÁNDARES DE ATENCION

  23. ANTECEDENTES

  24. ABRAHAM FLEXNER (1866 – 1959) “Informe de educación en Inglaterra y Alemania” ABRAHAM FLEXNER 1905 H. S. Pritchett – CARNEGIE FOUNDATION “Educación médica en USA y Canadá ABRAHAM FLEXNER 1910 “Cirugías, Verdaderas Trampas Mortales” ABRAHAM FLEXNER 1910

  25. 1855: Crimea, Hospital Scutari – Mort Hosp 42/2% Florencia Nightingale (1820 - 1910) 1910: Informe Flexner - Abraham Flexner 1912: ACS – “Se deben crear estándares mínimos” 1914: “Minimun Standars for Hospitals” E. A. Godman 1917: ACS “Programa de estándares hospitalarios” 1919: ACS De 692 sólo 89 cumplen estándares

  26. 1927: George Ward. “ Seguimiento – Indicadores” 1928: Tomas Ponton “Contabilidad médica” 1950: R.S. Myers (ACS) V.N. Slee (PAS): “MAP” Primer informe en 1955 1952: CHILE – Hosp. Gral de Buin – A. Patullo 1972: USA por ley el PSRO “Professional Standard Review Organization” Medicare - Medicaid

  27. 1942: Inglaterra – PLAN BEVERIDGE 1950:ACS - 5 estándares (minimun standar) revisión trienal- Hospitales 50% aprobados 1951: Joint Commision of Acreditation of Health Organization (JCAHO). INICIO: 1953 Auditoría Médica (1966), The Acreditation Manual for Hospitals (1970) de JCAHO, Programa de Segunda Opinión Quirúrgica (1974), etc.. "Agenda for Change" de la JCAHO

  28. 1960: Seguro Social Mexicano. “PROGRAMA DE EVALUACION DE CALIDAD EN SALUD” 1965: España “ACREDITACION DE HOSPITALES” 1983: Canadá. El gobierno exige; “PROGRAMAS DE GARANTIA DE CALIDAD” 1985: SOCIEDAD INTERNACIONAL DE GARANTIA DE CALIDAD DE LA ATENCION MEDICA – ISQUA

  29. ARGENTINA 1970: Ley de Obras Sociales 18.610 1970: 1º Jornadas de Auditoría Médica Compartida 1970: Se crea la 1º Auditoría Multidisciplinaria 1973: Fundación de SADAM AC 1975: 1º Congreso Argentino de Auditoría Médica LEYES: 18045/69 (art. 6 inc. F) – 18483/69 (NN) – 18610/70 (INOS) – 18912/70 (art. 6 inc d) – 19710/72 (art12 inc 5º) -23.660/23.661

  30. ADMINISTRACIÓNRECONOCIMIENTO AL DR. ANTONIO GÓNZALEZ“NO HABRÁ SALUD PARA TODOS EN EL AÑO 2000”

  31. A 6 E S P A C I O 2. RECURSOS 1.POBLACION E D B F 4. RIESGO 3. SERVICIOS C 5. T I E M P O FACTORES ANTROPOLÓGICOS – SOCIALES – POLÍTICOS – ECONÓMICOS - EPIDEMIOLÓGICOS A: PROGRAMAS –PRESUPUESTOS B: EFICIENCIA C: EFICACIA D: EFECTIVIDAD E: CONSISTENCIA F: COHERENCIA

  32. 1/2: AUDITORÍA CONTABLE. Indicadores Economía y Finanzas 2/3: AUDITORÍA INSTRUMENTAL. Normatización estructural (inmuebles, instalaciones, equipos) 2/4: AUDITORÍA OPERATIVA: Destino del gasto Prioridad riesgos más vulnerables 3/1: AUDITORÍA DIRECTIVA. Cobertura y concentración 3/4: AUDITORÍA LOGÍSTICA. Prestaciones S.C.O. 4/1: EPIDEMIOLOGÍA. Impacto/costo en tasas de riesgo

  33. “LA DIAPOSITIVA”

  34. SABIENDO LA DIAPOSITIVA QUE VIENE …..YA SABEN AUDITORÍA MÉDICA!!!!!! D U K E

  35. AUDITORÍA MÉDICA INDICADORES INDICES TECN. ADMINISTRAT. PROFESIONAL HOSPITALARIA ESTÁNDARES EDUCACIÓN - DOCENCIA ACERVO IDONEIDAD CONOCIMIENTO MÉDICO MODALIDAD A M IMPLEMENTACIÓN PRÁCTICA PROFESIONAL ARTE Y TÉCNICA INSTRUMENTOS MECAN. PRIMARIOS VÍAS DE ABORDAJE CUERPO NORMATIVO PROPIAS - ATENCIÓN MEDICA TRABAJO - ADMINISTRATIVAS

  36. EL MÉDICO AUDITOR

  37. EL PROFESIONAL AUDITOR “PERFIL DEL AUDITOR” • Capacidad y experiencia • Sentido ético • Mentalidad analítica • Independencia de criterio • Capacidad de síntesis • Aptitud para comunicarse • Honestidad incontrovertible

  38. EL PROFESIONAL AUDITOR Cualidades profesionales del auditor • Experiencia en Auditoría. Formación técnica • Criterio y juicio profesional • Mística y lealtad - Rectitud y honradez • Liderazgo – Constructivo • Formación humana, madurez, equilibrio y buenas • relaciones interpersonales .

  39. EL AUDITOR DEBE SER • RESPETUOSO • OBJETIVO • INQUISITIVO • POCO HABLADOR • SABER ESCUCHAR • ANALÍTICO • HONESTO • DARSE CUENTA DE QUE NO SE SABE TODO • SABER APRENDER • ABIERTO DE MENTE • CAPACIDAD DE INFERIR A PARTIR DE HECHOS • SER PACIENTE • CUIDADOSO EN LAS ANOTACIONES • DISCUTIR CUALQUIER PROBLEMA EN • EL MOMENTO • COMUNICAR SUS OBSERVACIONES EN • EL MOMENTO • PROMOVER UNA ACTITUD POSITIVA • CONSIDERAR FORMACIÓN DEL • AUDITADO • MOSTRAR INTERES • ACTITUD de “MUESTREME”

  40. EL AUDITOR NO DEBE SER • INFLEXIBLE • EXPRESAR SUS OPINIONES • ESTAR DISTRAIDO • AUDITAR SIN ACOMPAÑANTE • CRITICAR - AMENAZAR • APARENTAR SER EXPERTO • HACER APARECER AL AUDITADO COMO UN SUBORDINADO • ROMPER LAS REGLAS DE LA PLANTA VISITADA • PERDER PERSPECTIVA EN LAS OBSERVACIONES • DISCUTIR • FALTA DE ENTUSIASMO • SALTAR RAPIDAMENTE A LAS CONCLUSIONES • CONTESTAR POR EL AUDITADO • PERDER CREDIBILIDAD • EXPRESAR SENTIMIENTOS RESPECTO A LAS RESPUESTAS • DEL AUDITADO

  41. PRINCIPIOS ÉTICOS • Independencia, integridad y objetividad • Competencia y normas técnicas • Responsabilidad hacia sus colegas • Confidencialidad • Cumplimiento de funciones • Realzar el prestigio del auditado

  42. EL PROFESIONAL AUDITOR Evitar los 7 pecados capitales • Robotismo• Falta de compromiso• Negligencia• Deshumanización• Reglas inflexibles• Desplantes• Censura

  43. NORMAS

  44. NORMA “MODELO O REGLA A QUE SE AJUSTAN LAS ACCIONES” PROBLEMA O SITUACION DE INCERTIDUMBRE TOMA DE DECISIONES DECISIONES NO PROGRAMADAS DECISIONES PROGRAMADAS

  45. NORMAS NORMA: NORMALIZAR: Regla a la que se deben ajustar las acciones PROPÓSITO: Formular reglas para establecer un orden en una actividad especifica Pautar Técnicas o Procedimientos. Establecer parámetros, para la toma de decisión

  46. N O R M A S • SIMPLES • COMPLETAS • CONSENSO • OPORTUNIDAD • ADAPTACIÓN • FACTIBILIDAD • DINÁMICAS • OBJETIVIDAD • FLEXIBILIDAD • ACTUALIZACIÓN • EVALUACIÓN DE RESULTADOS • ESCRITAS • DISPONIBLES • REPRODUCIDAS • DISTRIBUIDAS • EXPLICADA • NOTIFICADAS • ACCESIBLES

  47. NORMAS EN AUDITORÍA MÉDICA • PROPIAS • ATENCIÓN MÉDICA • TRABAJO • ADMINISTRATIVAS • JURÍDICAS

  48. AUDITORÍA Y NORMAS JURÍDICAS • UN CONOCIMIENTO MINIMO, ASIMILADO COMO PRÁCTICA Y NO COMO NORMA JURÍDICA • QUIEN CUMPLE UNA FUNCIÓN DEBE CONOCER LAS NORMAS JURÍDICAS QUE SE LE APLICAN • SE DEBE CONOCER LAS NORMAS SOBRE PUNTOS QUE PUEDAN IMPLICAR RIESGOS • SE DEBE CONOCER EN TÉRMINOS GENERALES LA NORMATIVA QUE SE APLICA = MARCO JURÍDICO

  49. SECRETOS…NO TAN SECRETOS

  50. DIABETES La cobertura de la insulina corresponde al 100% Los antidiabéticos orales al 70% La entrega de 400 tirillas por año En caso de pacientes lábiles corresponden 800 tirillas reactivas al año